ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS DI RUANGAN BAJI NYAWA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
Di Susun Untuk Memenuhi Tugas
Keperawatan Dasar Profesi

Di Susun Oleh:

NAMA : INDRI FEBRIANTI

NIM : 23.04.022

CL LAHAN CI INSTITUSI

(...........................) (...........................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ D ” DENGAN
DIAGNOSA FEBRIS DI RUANGAN BAJI NYAWA

HARI/TANGGAL : Senin 30 Oktober 2023

JAM : 12:10
PENGKAJI : WInda Puspitasari
RUANGAN : Baji nyawa
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn.D
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 20 Tahun
d. Agama : Kristen
e. Status Perkawinan : Belum Menikah
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Asrama Mattoangin
i. No. CM : 319004
j. Diagnostik Medis : Febris

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Rudi
b. Umur : 34 Tahun
c. Pekerjaan : S1
k. Alamat : Asrama Mattoangin

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : demam menggigil,Nyeri kepala, mual
muntah
2) Kronologi penyakit saat ini : demam di alami sejak 4 hari yang
lalu
3) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan : pasien
berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar bisa cepat
sembuh dan kembali beraktivitas.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga? : keluarga.

Suami dan anak2nya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? :
Tidak ada
 3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun? : tidak ada

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) P : Ada nyeri yang dirasakan
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri dirasakan pada kepala
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
2) Nyeri tidak sampai mengganggu aktivitas pasien
3) Jika nyeri muncul anjurkan pasien melakukan latihan nafas dalam.
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Anjurkan minum air hangat
5) Apakah ada Riwayat pembedahan? : Tidak ada

d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

AKTIFITAS
1) Pasien mengatakan jarang berolahraga
2) Pasien tidak menggunakan alat bantu dan beraktivitas
3) Gangguan aktifitas : Tidak ada
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam 07:00 – 13.00
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus? Tidak ada
6) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Pasien istirahat
selama 2 jam
e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? klien istirahat pada
siang hari selama 2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? Duduk dan berbaring
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat? Iya, pada
siang dan malam hari
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Tidak ada

f. TIDUR
1) Pola tidur klien? Pasien tidur selama 4-5 jam
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien? Tidak
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Tidak
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Nonton tv dan
cerita- cerita
5) Bagaimana kebiasaan tidur? Klien selalu terbangun tengah malam
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur? Iya sering
 7) Pernakah mengalamai gangguan tidur? Tidak ada gangguan tidur
8) Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Tidak ada

g. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Kurang lebih 2 liter
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? Minuman bersoda
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol? Tidak
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari? kurang
6) Ada program pembatasan cairan? Tidak ada

h. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Ikan, sayur, nasi merah
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari? 3
kali
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Tidak
ada
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? Tidak ada
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah? Tidak ada
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? Tidak ada
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi? Baik, klien tidak menggunakan gigi palsu
9) adakah Riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan system pencernaan? Tidak ada

i. ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karateristik
feses? Normal dan berwarna kuning
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? Tidak
3) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? Istirahat dan
berdoa
4) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? Tidak

Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur? Teratur
2) bagaimana perubahan pola miksi klien? tidak ada perubahan
3) apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi? Tidak ada
j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Ada Bunyi nafas? Wheezing
2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? Tidak ada
3) Posisi yang nyaman bagi klien? semifowler
4) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan
pernafasan? Tidak ada
5) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll? Tidak
6) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? Tidak
7) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, berapa lama
pemberiannya? Kapan? Tidak pernah

k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah ? iya
2) Apakah Nyeri dada yang menyebar?Pusing? Rasa berat didada?
Pasien mengatakan ada nyeri dikepala
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung? Tidak
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? Tidak

l. PERSONAL HYGIENE
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll? Mandi 2 kali/hari gosok gigipun demikian
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? 1 minggu 3 kali keramas
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? Tidak

m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual? Tidak
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi
seksual? Tidak
3) Jumlah anak? 5

n. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

 Psikologi
Status emosi baik, suasana hati dan perasaan pasien baik, jika
pasien ada masalah pasien memendam masalahnya sendiri, jika
suasana hati sedih atau marah pasien memilih untuk diam. Resiko
mencederai diri sendiri tidak ada, pasien mengatakan bahwa ia
sakit karena sudah takdirnya.
  Hubungan Sosial :
Pasien tidak memiliki teman dekat, yang dipercaya olah pasien
adalah suami, pasien sering bergotong royong, pekerjaan pasien
saat ini kerja di warkop

 Spiritual :
Pasien menganut agama Islam, selama sakit pasien tidak pernah
beribadah

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
2) Tanda – tanda vital : TD : 116/70 mmhg, N : 89x/menit,
P: 22x/menit, S: 37,40C Spo2: 94
3) Pertumbuhan fisik: TB: 150 BB : 62 kg postur tubuh : normal
4) Keadaan kulit:warna tekstur, kelainan kulit : Bagus, warna sawo
matang, kelainan kulit tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut : pucat
2) Mata,: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera,
konjungtiva : normal
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga? :
normal
4) Hidung: fungsi, polip, secret, nyeri ? Normal
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas,
suara parau, dahak) : Normal
b. Leher
simetris kiri
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan? normal
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal
yang ditemuai? Normal
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Normal
d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy: normal
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic : normal
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor? : normal
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien? : normal
 e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal,
simpisis? Normal tidak terpasang alat bantu
2) Palpasi: teraba penumpukan urine? Tidak
f. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak,
ada yang mengganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot,
gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari : normal
2) Bawah: kelengkaan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varices, gerakan otot, gerakan panggul, lutut,pergelangan kaki
dan jari – jari : normal
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboraterium : GDS, swab
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
1) Anjurkan minum air hangat
2) Anjurkan batuk efektif
3) Kolaborasi pemberian terapi
4) Infus RL 20TPM
5) Obat injeksi (OMZ, Ondansetron)
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF :

- Klien mengatakan batuk

- Klien mengatakan demam menggigil
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengeluh lemah

B. DATA OBJEKTIF :

- Klien tampak gelisah

- Bunyi napas menurun
- Frekuensi napas berubah
- Suara napas wheezing
- Berkeringat
- TTV : TD : 135/77 mmhg
N : 55 x/menit
S : 37,4 derajat
P : 27x/menit

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Definisi nutrisi b.d Suhu lingkungan
- Klien mengatakan faktor psikologis 
mual muntah (mis. Keengganan Adanya infeksi,
- Klien mengatakan untuk makan) d.d 
berat badan menurun, pheunomia
sakit kepala
nafsu makan 
- Klien mengatakan menurun.
Malaria
demam
DO :
- Klien tampak Ototis media

lemah
imunisasi
- Klien tampak pucat
- Klien tampak
meringis

2. DS : Resiko ketidak
- Klien mengatakan Faktor resiko
seimbangan elektrolit
 demam sejak 4 hari b.d mual muntah 
yang lali Reabsorbis air
- Klien mengatakan 
lemah Produksi urin

DO : poliuria
- Klien tampak
lemah
- Suhu badan 37,9 intake cairan

- Klien tampak
Dehidrasi
berkeringat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

1. Definisi nutrisi b.d faktor psikologis (mis. Keengganan untuk makan) d.d berat badan
menurun, nafsu makan menurun.
2. Resiko ketidak seimbangan elektrolit b.d mual muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
1. Definisi nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
faktor psikologis Tindakan keperawatan Observasi :
(mis. Keengganan 2x24jam diharapkan - Identifikasi status
untuk makan) d.d status nutrisi membaik nutrisi
berat badan dengan kriteria hasil : - Identifikasi alergi dan
menurun, nafsu - Perasaan cepat intoleransi makanan
makan menurun. kenyang - Identifikasi makanan
menurun yang disukai
- Berat badan - Monitor asupan
membaik makanan
- Nafsu makan - Monitor berat badan
membaik
 Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
2. Resiko ketidak Setelah dilakukan Pemantuan Elektrolit
seimbangan elektrolit Tindakan keperawatan Observasi :
b.d mual muntah 2x24jam diharapkan - Identifikasi
keseimbangan kemungkinan
elektrolit meningkat ketidakseimbangan
dengan kriteria hasil : elektrolit
- Serum kalium - Monitor mual muntah
membaik dan diare
- Serum klorida
- Monitor kehilangan
membaik
cairan, jika perlu
Terapeutik :
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN

HASIL
Senin 30-Oktober- Definisi nutrisi b.d faktor 1. Mengidentifikasi alergi dan
2023 psikologis (mis. intoleransi makanan
Keengganan untuk Hasil : Klien tidak ada alergi
makan) d.d berat badan makanan
menurun, nafsu makan 2. Mengidentifikasi makanan
menurun. yang disukai
Hasil : Sayur-sayuran
3. Menganjurkan posisi duduk
4. Hasil : Klien mampu
melakukan posisi duduk
5. 4. Monitor berat badan
Hasil : Berat badan klien
menurun

Senin 30-Oktober- Resiko ketidak 1. Mengidentifikasi

2023 seimbangan elektrolit b.d kemungkinan
mual muntah ketidakseimbangan elektrolit
Hasil : klien merasa pusing
kepala
2. Monitor mual muntah dan
diare
Hasil : klien sering muntah
sebanyak 4x dalam sehari
3. Monitor kehilangan cairan,
jika perlu
Hasil : klien banyak
mengeluarkan cairan lewat
muntah
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : klien mengerti
5. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Hasil : klien mengetahui
 EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Definisi nutrisi Senin 30 Oktober S: klien mengeluh nyeri
b.d faktor 2023
kepala
psikologis (mis.
Keengganan O: K.U sedang
untuk makan)
A: Defisit nutrisi
d.d berat badan
menurun, nafsu P: Lanjutkan intervensi
makan 1. Identifikasi status
menurun. nutrisi
2. Monitor asupan
makanan
3. Berikan suplemen
makanan, jika perlu

Selasa 31 Oktober S : Klien masih mengeluh

2023 nyeri kepala
O : K.U sedang
A : Defisit nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan
makanan
2. Berikan suplemen
makanan

Rabu 01 S : Nyeri kepala berkurang

November 2023 O : K.U Sedang
A : Nyeri
P : intervensi dipertahankan

2. Resiko ketidak Senin 30 Oktober S: Pasien mengatakan mual

seimbangan 2023 muntah
elektrolit b.d O: K.U lemah
mual muntah A: ketidakseimbangan
elektrolit
P: Lanjutkan intervensi
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasikan
 hasil pemantauan

Selasa 31 Oktober S : Pasien mengatakan

2023 masih mual dan pusing
berputar
O : K.U sedang
A : ketidakseimbangan
elektrolit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1
dan 2

Rabu 01 S : Nyeri kepala berkurang

November 2023 O : K.U sedang
A : Nyeri
P : Intervensi dipertahankan