ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN NYAMAN (NYERI AKUT)

HARI/TANGGAL : Senin / 09 Januari 2023

JAM : 10:30
PENGKAJI : Ainun hijriana
RUANGAN : AR-RAODAH 1
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. F
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 23 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : ART (Asisten Rumah Tangga)
g. Pendidikan Terakhir : D3
h. Alamat : Jl. Banta-bantaeng 29
i. No. CM : 091897
j. Diagnostik Medis : Febris

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Kasriadin
b. Umur : 43 Tahun
c. Pekerjaan : Buruh
d. Alamat : Jl. Banta-bantaeng II Timur No 13

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : demam dan batuk .
2) Kronologi penyakit saat ini : demam di alami sejak 3 hari yang lalu, kadang
ada sesak saat batuk,nyeri kepala,nyeri menelan
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : susah tidur karna batuk
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan : harapan pasien
penyakitnya bisa cepat disembuhkan agar bisa melakukan vaksin
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga? : Suami, berdua
dengan suaminya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? : Tidak ada
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun? :
tidak ada

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit) RASA AMAN

DAN NYAMAN

1) Apakah ada rasa nyeri? : ada dibagian kepala, tenggerokan

P : Nyeri memberat ketika batuk
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tidak
S : Skala nyeri 4 (sedang )
T : 4-5 menit hilang timbul
2) apakah ada mengganggu aktifitas? : sedikit menggangu karena pasien cepat
merasa kelelahan
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri? Anjurkan
pasien melakukan Latihan nafas dalam.
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? kompres air
hangat dibagian yang nyeri
5) Apakah ada Riwayat pembedahan? : Tidak ada

d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? : Jarang
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas? Tidak
3) Apakah ada gangguan aktifitas? Jika terlalu banyak aktifitas pasien merasa
sangat kecapean dan sesak nafas
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja? Jam 06:00
sampai siang
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus? Tidak ada
6) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Kurang istirahat
e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Malam hari, kurang dari 7 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? Mengurus anak
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat? Hanya pada malam
hari
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Tidak ada

f. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? pola tidur klien kurang teratur klien selalu tidur di
atas jam I malam, tidurnya kurang dari 7 jam dan kurang nyenyak
 2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien? Mengganggu sedikit aktifitas klien
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur? Tidak
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Nonton tv
5) Bagaimana kebiasaan tidur? Klien selalu terbangun tengah malam
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur? Iya sering
7) Pernakah mengalamai gangguan tidur? Jenis nya? Pernah Insomnia
8) Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Aktifitas terganggu

g. CAIRAN
1) Berapabanyak klien minum perhari? Gelas? Kurang lebih 2 liter
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien? Kopi
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? Kopi, dipantang tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol? Tidak pernah
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari? Baik
6) Ada program pembatasan cairan? Tidak ada

h. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Ikan sayur nasi
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari? 3 kali
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Tidak ada,
kesukaan sayur daun ubi
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? Alergi ikan kering
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah? Menelan agak sulit, mengunyah
tidak
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? Tidak ada
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Bail, klien tidak menggunakan gigi palsu
9) adakah Riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan system
pencernaan? Tidak ada

i. ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karateristik feses?
Baik
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? Tidak
3) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? Istirahat dan berdoa
4) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? Tidak

Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur? Teratur
2) bagaimana perubahan pola miksi klien? tidak ada perubahan
3) apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi? Tidak ada

j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA

 PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Ada Bunyi nafas? Dypsnue? Tidak ada
2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
3) Posisi yang nyaman bagi klien? semivauler
4) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan pernafasan?
Tidak ada
5) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll? Tidak
6) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? Tidak
7) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, berapa lama pemberiannya? Kapan? Tidak
pernah

k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah ? iya cepat Lelah
2) Apakah klien kluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?Pusing?
Rasa berat didada?
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung? Tidak
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler? Tidak

l. PERSONAL HYGIENE
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Mandi 2kali/hari gosok gigipun demikian
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? 1 minggu 3 kali keramas
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal hygiene? Tidak

m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual? Tidak
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi seksual? Tidak
3) Jumlah anak? 2

n. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

 Psikologi
1) Status Emosi
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? Iya
3) Bagaimana suasana hati klien? baik
4) Bagaimana perasaan klien saat ini? Baik
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih,marah,gembira? jika sedih
dan marah kien langsung ingat tuhannya
6) Konsep diri? Baik
7) Bagaimana klien memandang dirinya? Baik
8) Hal – hal apa yang disukai klien? beraktifitas dengan baik tanpa
halangan
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri? Baik
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya? Mampu
 11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Beraktifitas layaknya
ART

 Hubungan Sosial :
1) Apakah klien mempunyai teman dekat? Punya
2) Siapa yang dipercayai klien? saudara
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Iya
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Asisten Rumah Tangga, Apakah
sesuai kemampuan? Sesuai
 Spiritual :
a. Apakah klien menganut satu agama? Iya
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak
c. Bagaimana hubugan antara manusia dan tuhan dalam agama klien?
baik
d.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
2) Tanda – tanda vital : TD : 120/70 mmhg, N : 88x/menit, P: 24x/menit, S:
380C
3) Pertumbuhan fisik: TB: 159 BB : 58 kg postur tubuh : normal
4) Keadaan kulit:warna tekstur, kelainan kulit : Bagus, warna sawo matang,
kelainan kulit tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut : pucat
2) Mata,: kebersihan, penglihatan, pupil, rflek, sklera, konjungtiva : normal
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga? : normal
4) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri? Normal
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,
gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak) :
nyeri menelan
b. Leher
simetris kiri
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan? normal
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang
ditemuai? Normal
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Normal
d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy: normal
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic : normal
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor? : normal
 4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien? :
normal
e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal, simpisis? Normal
tidak terpasang alat bantu
2) Palpasi: teraba penumpukan urine? Tidak
f. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
mengganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari : normal
2) Bawah: kelengkaan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, lutut,pergelangan kaki dan jari – jari :
normal
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Radiologi : tidak ada
2) Laboraterium
3) EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan : tidak ada
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya : tidak ada
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
Tidak ada
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF :
I.
- Klien mengatan batuk
- Klien mengatakan demam naik turun sejak 3 hari yang lalu
- Klien mengatakan sesak saat batuk
- Klien mengatakan susah tidur dimalam hari
B. DATA OBJEKTIF :

II.
- Klien tampak lemah
- Klien tampak batuk,
- TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37
P : 24x/menit

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Hipertermia berhubungan Invasi kuman

dengan proses infeksi
- Klien mengatakan 
demam naik turun 3
Peningkatanya
hari yang lalu dan flu
monosit/magrofag
- Klien mengatakan
sesak saat batuk 

DO : Mempengaruhi hipotalamus
anterior
- Klien tampak lemas
- Bibir tanpak kering 
TD : 100/80 mmHg
Demam
N : 82x/menit
S : 37,9 
P : 20x/menit
Hipetermi
DS : Bersihan jalan napas tidak Infeksi bakteri
efektif berhubungan dengan
- Klien mengatan batuk 
pengeluaran produksi sputum
kering
Peradangan pada laring
- Klien mengatakan
demam naik tu run 
- Klien mengatakan
Udema laring
sesak saat batuk

Adanya sumbatan pada laring

Dipsneu

Pola nafas tidak efektif

Infeksi bakteri
DS :
Nyeri akut 
- P: Klien mengatakan
Peradangan pada laring
nyeri kepala dan nyeri
saat menelan 
- Q : nyeri seperti
Udema
ditusuk-tusuk
- R :nyeri di bagian 
tenggorokan saat
Merangsang mediator kimia
menelan
mengeluarkan postat glandin
- S : skala nyeri :4
- T : waktu nyeri hilang 
timbul
inpuls
DO :
- Klien tampak
menangis
- Skala nyeri 4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengeluaran produksi sputum
Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
1. Hipertermia Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan Tindakan keperawatan
- Identifikasi penyebab
proses infeksi 1x24jam diharapkan
hipertermia
tingkat nyeri menurun
- Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil :
- Anjurkan tidak baring
1. Panas menurun
Terapeutik :
2. Meringis dsedang
menjadi menurun - Lakukan pendinginan
3. Kesulitan tidur eksternal dengna kompres
dari meningkat dingin pada dada
menjadi menurun
4. Gelisah dari Edukasi :
sedang menjadi - Kolaborasi pemberian terapi
menurun

Setelah dilakukan Observasi :

 Bersihan jalan napas Tindakan keperawatan - Identifikasi kemampuan
tidak efektif 1x24jam diharapkan batuk
berhubungan dengan tingkat nyeri menurun - Monitor adanya retersi
pergerakan produk dengan kriteria hasil : sputum
sputum - Atur posisi semi fawler
Terapeutik :
- Edukasi prosedur batuk
efektif
Edukasi :
- Kolaborasi pemberian terapi

Management nyeri :
Setelah dilakukan
Observasi :
Nyeri berhubungan Tindakan keperawatan
dengan 1x24jam diharapkan - Pemeriksaan TTV
tingkat nyeri menurun - Kaji lokasi nyeri
dengan kriteria hasil :
Terapeutik :
- Berikan terapi non
farmakologi
- Anjurkan untuk makan
sedikit tapi sering
Edukasi :
- Kolaborasi pemberian terapi

IMPLEMENTASI
HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL

Selasa 26 oktober 2021 Hipertermia berhubungan 1. Observasi TTV

dengan proses infeksi 2. Berikan kompres bila demam
3. Anjurkan memakai pakaian
tipis yang dapat menyerap
 4. Anjurkan untuk banyak minum
5. Kolaborasi pemberian terapi

Hasil :

1. TTV: TD :100/80 mmHg N:

82x/menit P: 20x/menit S: 36
2. Pasien menyatakan sudah tidak
demam
3. Bibir terlihat lembab

Bersihan jalan napas tidak 1. Identifikasi kemampuan batuk

efektif berhubungan dengan
2. Melihat adanya retersi sputum
peningkatan produk sputum
3. Atur posisi semi fawler
4. Edukasi prosedur batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian terapi

Hasil :

1. Batuk berkurang
2. Produksi sputum tidak ada
 1. Observasi TTV
Nyeri akut 2. Kaji lokasi nyeri
3. Berikan tehnik non
farmakologi
4. Anjurkan untuk makan sedikit
tapi sering
5. Kolaborasi pemberian terapi

Hasil :

1. TTV: TD :100/80 mmHg N:

82x/menit P: 20x/menit S:
37,9
2. Klien mengatakan nyeri
menelan dan nyeri kepala
3. Ekspresi wajah cena
4. Skala nyeri 0

Hasil :

P : Nyeri memberat Ketika batuk

dan menelan
Q : Tertusuk-tusuk
 R : kepala dan tenggorokan
S : Skala nyeri 4 (sedang )
T : 4-5 menit hilang timbul
6. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
Hasil:
Pasien nampak lemas, bibir
nampak kering,demam dengan
s: 37,9 n:82x/menit p:
20x/menit

7. Mengidentifikasi factor yang

memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri
bertambah berat saat
melakukan aktifitas . Dan
ringan saat mengatur nafas

EVALUASI
DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Hipertermia 18:00 S: pasien mengatakan
berhubungan sudah tidak demam
dengan proses
infeksi O: Hipertermi menurun
dengan kriteria bibir
lembab
 A: masalah teratasi

P: Pertahannkan intervensi
2. Bersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan S: pasien mengatakan
dengan adanya sudah tidak batuk
sputum
O: Produksi sputum tidak
ada dan pola napas teratur

A: masalah teratasi

P: Pertahannkan intervensi
3. Nyeri akut

S: klien menyatakan sudah

tidak nyeri
O: skala nyeri 0, ekspresi
wajah cena
A: masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi