ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn.

“N” DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN

Hari/Tanggal : Selasa, 26 November 2019

Jam : 16:30

Pengkaji : Najemia

Ruang : Mamminasa Baji

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. “N”
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 66 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Pensiunan
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Jalan macan
i. No. CM : 37 87 48
j. Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. “N”

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 54 tahun
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Alamat : Jl. Macan
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat penyakit sekarang
 1) Keluhan utama : Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
kepala dan lengan kiri terasa sakit dan susah tidur di malam hari
2) Kronologi penyakit saat ini :
Klien masuk di RS Labuang Baji pada tanggal 19 November 2019 dengan keluhan
nyeri pada kepala dan lengan kiri, karena terjatuh dari motor.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Selama di rawat di Rumah Sakit pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala dan
lengan kiri tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, tidak dapat tidur pada
malam hari dikarenakan adanya rasa nyeri kepala dan lengan kiri
4) Yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat sembuh
dari kondisinya saat ini.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

GI

GII

GIII
? ? ?
? ? ?

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal
 : Garis keturunan

: Pasien

Generasi I : kakek dan Nenek dari ayah klien sudah meninggal, kakek dan nenek dari
ibu klien sudah meninggal dan tidak menderita penyakit yang sama dengan
klien.

Generasi II : Ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak menderita penyakit yang
sama dengan klien.

Generasi III : Pasien saat ini berumur 66 tahun dan di rawat di ruang mamminasa baji
RSUD Labuang Baji dengan Cedera Kepala Ringan (CKR+ ICH) . Pasien
merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara, saudara pertama, ke-2, ke-3, ke-
4 dan ke-7 sudah meninggal dan saudara ke- 6 masih hidup. Saat ini pasien
tinggal dirumah anaknya untuk sementara waktu

3. Pengkajian Biologis (dikaji sebelum dan selama sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri ? di bagian mana? Jelaskan secara rinci?
Nyeri pada kepala
P : Nyeri pada kepala
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri kepala bagian kanan
S : Nyeri akut skala 6
T : Hilang timbul
1) Apakah mengganggu aktifitas ?:
Ya, pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
2) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri? :
Melakukan teknik relaksasi napas dalam
3) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif ? :
Untuk mengurangi nyeri klien biasanya beristirahat
4) Apakah ada riwayat pembedahan ? :
 Tidak ada
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah pasien selalu berolah raga ? jenis olahraga ? :
Tidak pernah
2) Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ? :
Tidak, klien tidak menggunakan alat bantu
3) Apakah ada gangguan aktifitas ? :
Ya, Klien merasa terganggu dalam berakaktivitas karena kondisinya saat ini
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai kerja ? :
Sebelum sakit klien melakukan kegiatan di rumah dan saat sakit klien hanya berbaring
atau duduk ditempat tidur.
5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ? :
Tidak ada
6) Bagaimana aktifitas pasien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ? :
Ya, pasien dibantu oleh keluarga.
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama pasien beristirahat ? :
Kurang lebih 1 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? :
bercakap-cakap dengan keluarga
3) Apakah pasien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ? :
Tidak, karena waktu istrahat pasien tidak menentu.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? :
Tidak ada
5) Bagaimana istrahat pasien saat sakit sekarang ini ? :
Baik, klien dapat beristirahat dengan baik
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
Selama sakit klien sulit tertidur pada malam hari, biasanya klien hanya bisa tidur 1-2
jam.
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
 Sangat mengganggu, karena klien sulit beristirahat tidur dan melakukan aktivitas akibat
nyeri yang dirasakan
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
Klien tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur ?
Klien hanya bercerita dengan keluarga saat menjelang tidur, namun selama sakit
keluarga klien mengatakan klien sulit tertidur pada malam hari
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
Klien mengatakan sulit tertidur pada malam hari
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
Selama sakit klien sering terjaga pada malam hari
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
Klien selalu terbangun pada saat tidur akibat nyeri yang dirasakan
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
Klien merasa pusing pada pagi hari karena sulit tertidur pada malam hari
CAIRAN
1) Berapa banyak pasien minum perhari ? :
Kurang lebih 2-3 gelas per hari
2) Minuman apa yang disukai pasien dan yang biasa diminum pasien? :
Air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ? :
Tidak ada
4) Apakah pasien terbiasa minum alkohol ? :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ? :
Pemenuhan cairan perhari yaitu dengan minum air mineral dan pemasangan infus
6) Ada program pembatasan cairan ? :
Tidak ada
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan pasien setiap hari ?
Sebelum sakit Saat sakit
Nasi dan lauk pauk ( ikan, sayur, dll) Bubur, ikan dan sayur

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi pasien ? berapa kali perhari ?

Sebelum sakit Saat sakit
Pola makan pasien 3x sehari Pola makan pasien sedikit tapi
sering dalam sehari

3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ? :

Tidak ada
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ? :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?:
Tidak ada
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ? :
Ya, terpasang infus
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ? :
Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi pasien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan gigi ? : Pasien tidak
menggunakan gigi palsu
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan
?:
Tidak ada riwayat pembedahan pada sistem pencernaan pasien.
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola pasien dalam defekasi ? kapan,pola dan karakteristik feses ?
Sebelum Sakit Saat sakit
 Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : selama di rs pasien baru
BAB 2 kali
Waktu : pagi dan malam Waktu : tidak menentu
Konsistensi : Padat Konsistensi : Lembek

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ? :

Pasien tidak menggunkan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan ? :
Tidak ada kesulitan defekasi pada pasien
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :-
5) Apakah pasien menggunakan alat bantu untuk defekasi ? :
Tidak, pasien tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi

ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK pasien teratur ?
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi : 3-4 x sehari 1-2x sehari
Volume : tidak terhitung
Warna : kuning
Bau : Amoniak

2) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu dalam miksi? :

Tidak ada riwayat pembedahan, tidak terpasang kateter
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBON DIOKSIDA PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? :
Tidak, Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas.
2) Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ? :
Pasien tidak mengalami masalah dalam pernafasan
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? :
Tidak, pasien tidak mneggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi pasien ? :
Posisi supinasi
5) Apakah pasien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan pernafasan? :
Tidak, Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi obat-obatan untuk melancarkan
pernapasan
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ? :
Pasien tidak alergi terhadap debu, obat-obatan, dll
7) Apakah pasien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ? :
Tidak, Pasien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan
8) Apakah pasien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan
?:
Tidak, Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.
KARDIO VASKULAR
1) Apakah pasien cepat lelah ? :
Tidak
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar ? pusing ? rasa
berat didada ? :
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung ? :
Tidak, Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung.
4) Apakah pasien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? :
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain – lain ? :
Keluarga membantu melakukan personal hygiene dengan membantu mewaslap pasien
2) Berapa hari pasien terbiasa cuci rambut ? :
Selama dirawat di RS, Pasien tidak pernah cuci rambut
3) Apakah pasien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? : Ya, karena
pasien masih merasa lemas dan dibantu keluarga saat bergerak dan beraktivitas
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : -
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? : -
3) Jumlah anak ? : pasien memiliki 4 anak
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : Baik, Klien dapat mengontrol emosinya
2) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya ? :
Ya, klien dapat mengekspresikan perasaannya
3) Bagaimana suasana hati klien ? :
Baik, klien selalu berusaha sabar dan menerima penyakitnya
4) Bagaimana perasaan pasien saat ini ?
Klien merasa baik
5) Apa yang diakukan bila suasana hati pasien sedih,marah,gembira ? :
Klien hanya berdzikir dan berdoa
6) Konsep diri ?-
7) Bagaimana pasien memandang dirinya ? -
8) Hal – hal apa yang disukai pasien ? -
9) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya ? -
10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini ?-
b. Hubungan sosial
1) Apakah pasien mempunyai teman dekat ? :
Ya, pasien sering dijenguk oleh keluarga.
2) Siapa yang dipercaya pasien ?
: anak pasien
3) Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
: Tidak
4) Apakah pekerjaan pasien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? :
Pasien adalah seorang pensiunan
c. Spiritual
1) Apakah pasien menganut satu ajaran tertentu ? :
Pasien beragama islam
2) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ?
:Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena keadaannya.
 3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama pasien? : Baik, pasien
adalah orang yang taat beribadah.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

d. Psikologi
11) Status emosi : Baik, Klien dapat mengontrol emosinya
12) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya ? :
Ya, klien dapat mengekspresikan perasaannya
13) Bagaimana suasana hati klien ? :
Baik, klien selalu berusaha sabar dan menerima penyakitnya
14) Bagaimana perasaan pasien saat ini ?
Klien merasa baik
15) Apa yang diakukan bila suasana hati pasien sedih,marah,gembira ? :
Klien hanya berdzikir dan berdoa
16) Konsep diri ?-
17) Bagaimana pasien memandang dirinya ? -
18) Hal – hal apa yang disukai pasien ? -
19) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya ? -
20) Hal – hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini ?-
e. Hubungan sosial
5) Apakah pasien mempunyai teman dekat ? :
Ya, pasien sering dijenguk oleh keluarga.
6) Siapa yang dipercaya pasien ?
: Keponakan pasien
7) Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
: Tidak
8) Apakah pekerjaan pasien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? :
Pasien adalah seorang pensiunan
f. Spiritual
4) Apakah pasien menganut satu ajaran tertentu ? :
 Pasien beragama islam
5) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ?
:Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena keadaannya.
6) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama pasien? : Baik, pasien
adalah orang yang taat beribadah.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kondisi pasien secara umum ?
:Pasien tampak lemah, pasien mengalami nyeri kepala dan lengan kiri.
2) Tanda – tanda vital :
TD :120/80 mmHg
N : 88x/i
P : 24x/i
S :360C
3) Pertumbuhan fisik :
TB : 160 cm
BB : 45 Kg
4) Keadaan kulit : Baik
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1) Kepala
a) Inspeksi
Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ?
Bentuk kepala nampak bulat dan pertumbuhan rambut merata
Palpasi:
Nyeri tekan pada kepala
b) Mata :
(1) Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak ada pembengkakan /edema pada palpebral
- Konjungtiva : kongjungtiva nampak anemis
- Sklera : Ikterus
- Ukuran pupil : kedua pupil isokor
 (2) Palpasi :
- Tekanan intrakranial : tidak ada peningkatan ingrakranial okuler
- Massa atau tumor : tidak ditemukan adanya massa /tumor
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
(3) Lain-lain
- Fungsi penglihatan : normal
c) Telinga : bentuk, kebersihan, sekret, funsi dan nyeri telinga ?
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran
normal.
d) Hidung : funsi, polip, sekret, nyeri ?
(1) Inspeksi : Hidung simetris dan tidak ada polip.
(2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : Kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warnah lida, gigi (
letak, kondisi gigi ), oroparing ( bau nafas, suara parau, dahak )
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara.
- Bibir : mukosa bibir nampak kering
- Lidah : lidah nampak kotor
- Gigi : terpasang gigi palsu
- Oroparing : tidak ada dahak
2) Leher
(1) Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : bentuk leher tampak simetris
- Leher dapat digerakkan kesamping kanan dan kiri, keatas dan kebawah.
(2) Palpasi :
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis
3) Dada
a) Inspeksi :
 - Bentuk dada : nampak simestrik kiri dan kanan
- Ekspansi dada : sama saat inspirasi dan ekspirasi.
- Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada.
b) Auskultasi : suara pernafasan,
- Suara napas tambahan : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase
diastole.
c) Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
d) Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
- Massa/tumor : tidak ada
- Taktil premikus : geterannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apexs : teraba denyutan di daerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavikula kiri , dengan heart rate ( 80)
4) Abdomen
a) Insfeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- Pembengkakan/edema : tidak ada pembengkakan / edema pada perut
- Laserasi/peredangan : tidak terdapat peradangan pada hati
- Warna sekitar abdomen : tidak ada kemerahan

b) Auskultasi :
- Peristaltik usus : 7x menit.
c) Perkusi :
- Tidak terdapat pembesaran hati
 d) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada perut.
5) Genitalia,anus dan rektum
a) Inspeksi :?
- Perdarahan : tidak ada perdarahan
- Penggunaan kateter : pasien tidak terpasang kateter
b) Palspasi : teraba penumpukan urine ?
: Tidak dikaji
6) Ekstremitas
- Kedua tangan dan kaki susah digerakkan.
- Atropi : tidak ada
- ROM : aktif
- Edema : tidak terdapat edema
- Cyanosis : tidak ada cynosis
- Akral : hangat
- kekuatan otot :
5 5

4 4
- Nadi perifer : Capillary refilling : < 2 detik nyeri : - Palpasi : (-) Perubahan
warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing : (-) Baal : (-)
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak, klien hanya bergerak
jika ingin sholat dan makan dibantu oleh keluarga.

3 Status Neurologis
- GCS : 15 E:4 M:6 V:5
- Reflex patologis : kernig sign (-),laseq sign (-), Brunsinzky sign (-), Babinsky
sign (-), Chaddock sign (-)
- Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), patella (+).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

No. Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan
1 WBC 11.3 4 x103-12 x103 µL
2 RBC 3.54 LK4.5-5.5 µL
3 HGB 10.9 Pr 4.0-5.0 g/dL
4 HCT 30.3 Lk 14-18 %
5 MCV 85.6 Pr 12-16 fL
6 MCH 30.8 Lk 40-50 Pg
7 MCHC 36.0 Pr 37-45 g/dL
8 PLT 136 x 10³ 150-400 x 10³ µL
5. LYM% 6.4 %
6. MXD% 7.6 %
7. NEUT% 86.0 %
8 LYM# 0.7 µL
9 MXD# 0.9 µL
10 NEUT# 9.7 µL
11 RDW-SD 39.7 fL
12 RDW-CV 13.0 %
13 PDW 9.3 fL
14 MPV 8.1 fL
15 P-LCR 11.7 %
16 PCT 0.16 %
2. Terapi yang diberikan
a. Infus : RL 20 tpm
b. Injeksi : Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Dextrofen 1 amp/8 jam/IV
Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
Lanzoprazole 1 vial/8 jam/IV
 Takelin 1 amp/12jam/IV
Neuro Acid 3x2
CPZ 2x100 mg

c. Klasfikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. klien mengatakan klien nyeri kepala 1. Pemeriksaan TTV
bagian kanan TD : 120/80 mmHg
P : Nyeri kepala N : 80 x/mnt
Q : Ditusuk-tusuk P : 20 x/mnt
R : kepala dan lengan atas kiri S : 360C
S : 6 (sedang) 2. Klien nampak meringis pada saat
T : Setiap mengubah posisi. bergerak
2. Keluarga klien mengatakan klien 3. Klien nampak kesulitan
selama di rumah sakit tidak pernah menggerakkan anggota tubuh
mandi 4. Klien nampak lemah
3. Klien mengatakan tidak bisa 5. Aktivitas klien tampak di bantu
menggerakan anggota tubuhnya oleh keluarga
4. Keluarga klien mengatakan aktivitas 6. Klien nampak kusam dan kuku
keluarga di bantu oleh keluarga terlihat panjang dan kotor
5. 7. Wajah klien nampak berminyak,
kotor dan kusam
6. Klien Nampak di bantu saat
berjalan ke wc
d. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
Data Subjektif: Cedera kepala
1. klien mengatakan klien
nyeri kepala bagian kanan Akselerasi, deselarsi,
2. P : Nyeri kepala tajam, tumpul
Q : Ditusuk-tusuk
R : kepala dan lengan Tertutup
atas kiri
S : 6 (sedang) Hematoma
T : Setiap mengubah
posisi. Nyeri akut b/d cedera TIK meningkat
kepala
Data Objektif:
1. Klien nampak meringis Nyeri kepala
pada saat bergerak.
2. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 360C

Data subjektif : Pola makan

Gangguan kekuatan
1. Klien mengatakan tidak
fisik berhubungan
bisa menggerakan MSU(Kristal
dengan kelemahan
anggota tubuhnya monosodium) dalam
serum meningkat
2. Keluarga klien
mengatakan aktivitas Mengendap pada jaringan
keluarga di bantu oleh sendi
keluarga.
Data objektif : Terjadi pembentukan
3. Klien nampak kesulitan topus pada persendian
menggerakkan anggota
tubuh. Kesulitan dalam
4. Klien nampak lemah menggerakkan sendi
5. Aktivitas klien tampak di
bantu oleh keluarga. Hambatan mobilitas fisik
6. Klien mengatakan susah
menggerakkan
ekstremitas atas
3. Klien Nampak di bantu
saat berjalan ke wc
data subjektif : Status keshatan menurun
1. Keluarga klien
mengatakan klien selama Menghambat kemampuan
di rumah sakit tidak individu dalam merawat
pernah mandi diri
Data objektif: Defisit perawatan diri:
1. Klien nampak kusam dan mandi b/d kelemahan Ketidakmampuan untuk
kuku terlihat panjang dan melakukan aktivitas
kotor
2. Wajah klien nampak Deficit perawatan mandi
berminyak, kotor dan
kusam
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Nyeri akut b/d cedera NOC Manajemen nyeri
kepala ringan Setelah dilakukan tindakan Tindakan
Data Subjektif: keperwatan selama 6 x 24 jam Observasi
2. klien mengatakan didapatkan tingkat nyeri hilang dengan  Identifikasi lokasi,
klien nyeri kepala k riteria hasil : karakteristik, durasi,
bagian kanan  Nyeri yang dilaporkan berkurang frekuensi, kualitas,
3. P : Nyeri kepala  Ekpresi nyeri wajah berkurang intensitas nyeri
Q : Ditusuk-tusuk  Menyatakan rasa nyaman setelah  Identifikasi skala nyeri
R : kepala dan nyeri berkurang  Identifikasi repon nyeri
lengan atas kiri non verbal
S : 6 (sedang) Terapeutik
T : Setiap  Berikan teknik
mengubah posisi. nonfarmakologi untuk
Data Objektif: mengurangi rasa nyeri
1. Klien nampak Edukasi
meringis pada  Jelaskan strategi
saat bergerak. meredakan nyeri
2. Pemeriksaan TTV Kolaborasi
TD : 120/80 mmHg  Kolaborasi pemberian
N : 80 x/mnt analgetik
P : 20 x/mnt
S : 360C

2 Gangguan kekuatan NOC Dukungan ambulasi dan

fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan mobilisasi
dengan kelemahan keperawatan selama 6 x 24 jam di Tindakan
Data subjektif : harapkan hambatan mobilitas fisik Observasi
klien efektif dengan kriteria hasil :
 1. Klien  Mendapat mempertahankan  Identifikasi toleransi fisik
mengatakan mobilitas fungsional yang optimal melakukan ambulasi dan
tidak bisa  Melakukan aktivitas sehari-hari pergerakan
menggerakan secara mandiri  Monitor kondisi umum
anggota  Menyangga berat badan selama melakukan
tubuhnya  Berjalan dengan menggunakan ambulasi dan mobilisasi
2. Keluarga klien langkah-langkah yang benar Terapeutik
mengatakan  Menggunakan alat bantu secara  Fasilitasi melakukan
aktivitas keluarga benar dengan pengawasan ambulasi dan pergerakan
di bantu oleh fisik
keluarga.  Libatkan keluarga untuk
Data objektif : membantu pasien dalam
1. Klien nampak meningkatkan ambulasi
kesulitan dan pergerakan
menggerakkan Edukasi
anggota tubuh.  Anjurkan untuk
2. Klien nampak mobilisasi dan pergerakan
lemah dini
3. Aktivitas klien  Bantu pasien dengan
tampak di bantu penggunaan pergerakan
oleh keluarga. rom aktif atau pasif untuk
4. Klien mengatakan memperbaiki fleksibilitas
susah sendi
menggerakkan
ekstremitas atas
5. Klien Nampak di
bantu saat berjalan
ke wc
3 Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan Observasi
mandi b/d kelemahan keperawatan selama 6 x 24 jam di 1. Monitor kebersihan
DS : harapkan pasien mampu melakukan tubuh
 Keluarga klien kebersihan diri secara mandiri dengan Terapeutik
mengatakan klien kriteria hasil : 2. Pertahankan kebiasaan
tidak pernah  Kemampuan mandi meningkat kebersihan diri
mandi selama Mampu mempertahankan kebersihan Edukasi
dirawat di RS driri 3. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
DO : terhadap kesehatan
 Wajah klien
tampak
berminyak, kulit
kering dan kusam