BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI BULI –BULI

1. Anatomi
Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli
dan uretra. Yang termasuk saluran kemih dimulai dari permukaan kalik minor
ginjal sampai muara terakhir dari uretra (orifisium uretrae eksternum).
Saluran kemih berdinding tiga lapis, yaitu lapisan paling luar berupa
jaringan ikat, lapisan tengah jaringan otot, dan lapisan paling dalam mukosa.
Secara anatomis saluran kemih dipisahkan menjadi tiga bagian: saluran kemih
bagian atas, saluran kemih bagian tengah, dan saluran kemih bagian bawah.
Saluran kemih bagian atas berawal dari kalik minor ginjal dan berakhir sampai
muara ureter pada kandung kemih, saluran kemih bagian tengah terdiri dari
kandung kemih, dan saluran kemih bagian bawah mulai dari orifisium uretra
internum sampai urifisum uretra eksternum.

a. Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian bawah, antara vertebra thorakal dua belas atau
lumbal satu dan empat. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi tergantung
pada jenis kelamin dan umur. Ukuran ginjal orang dewasa rata – rata
panjang 11,5 cm, lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. Beratnya antara 120 – 170
gram atau kurang lebih 0,4% dari berat badan. Secara anatomis posisi
ginjal kanan lebih rendah dibanding ginjal kiri, juga bentuk glandula
suprarenalis kanan dan kiri tidak sama. Letak anatomis dan bentuk kedua
ginjal yang tidak sama akibat dari posisi dan bentuk hati. Karena posisi
aorta abdominalis dan vena kava inferior membujur ke kanan dan kiri
diantara kedua ginjal menyebabkan panjang pendeknya arteri dan vena
renalis kanan berbeda dengan arteri dan vena renalis kiri.
Tiap ginjal menerima suplai darah kurang lebih 25% dari isi
sekuncup jantung. Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang
merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, Sedangkan darah vena
dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior.
Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak
mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga
jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat
timbulnya iskemi atau nekrosis pada daerah yang dilayaninya.
Selain mempunyai fungsi membuang sisa- sisa metabolisme tubuh
melalui urin, ginjal juga berfungsi dalam mengontrol sekresi hormon-
hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur
jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin
D,dan menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoitin yang
berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam
mengatur tekanan darah, serta hormon prostalglandin.
Urin terbentuk melalui tiga tahap yaitu proses filtrasi, reabsorbsi dan
sekresi. Urin terbentuk dari hasil filtrasi darah dalam unit fungsional ginjal
yang disebut nephron. Nephron terdiri atas glomerulus dan tubulus
proksimal, ansa henle dan tubulus distal.
Tubulus distal bersatu untuk membentuk distal pengumpul, yang
kemudian duktus ini berjalan lewat korteks dan medulla renal untuk
mengosongkan isinya kedalam pelvis ginjal. Kemudian pelvis ginjal akan
membentuk ureter.
b. Ureter
Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi
mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih. Pada orang
dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm pada laki-laki dan kira-kira 1 cm
lebih pendek pada wanita. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi
oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang
dapat melakukan gerakan peristaltik guna mengeluarkan urin ke kandung
kemih.
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju kandung kemih,
secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya
sempit. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah pada perbatasan
antara pelvis renalis dan ureter, tempat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis, dan pada saat ureter masuk ke kandung kemih.
Ureter masuk ke dalam kandung kemih dalam posisi miring dan
berada di dalam otot kandung kemih (intramural), keadaan ini dapat
mencegah terjadinya aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter pada
saat kandung kemih berkontraksi
c. Buli-buli
Buli merupakan suatu organ berongga yang terletak dibelakang
tulang simfisis pubis dan menempati sebagian besar rongga pelvic. Dalam
keadaan buli penuh, letaknya lebih tinggi dari tulang simpisis pubis
sehingga dapat diraba atau diperkusi dari luar. Bila isi buli melebihi
kapasitas buli over distensi, baik akut maupun kronis, maka usus akan
terdorong ke atas dan benjolan dapat terlihat dari luar. Berdasarkan
topografinya pada laki-laki di bagian posterior buli terdapat vesika
seminalis, vasdeferen, ureter dan rectum. Daerah fundus dan posterior
dilapisi oleh peritoneum. Secara garis besar dibagi atas dua komponen
yaitu : korpus yang terletak diatas orifisium ureter, dan dasar buli yang
terdiri dari trigonum posterior deep destrusor dan dinding anterior buli.
Secara histologis otot longitudinal dari dasar buli meluas kearah distal
 kedalam uretra membentuk lapisan longitudinal yang melingkari leher
buli. (Harrison Simon CW, 1994 & Tanagho E.A ,1992.
Dinding buli terdiri dari 3 lapisan otot detrusor yang arah seratnya
saling menyilang sedemikian rupa sehingga kontraksi otot-otot tersebut
menyebabkan buli mengkerut, dengan demikian terjadi pengosongan isi
rongga. Ureter bermuara pada trigonum buli dengan menembus otot
detrusor secara oblig. Perjalanan ureter yang seperti ini dapat memberikan
suatu mekanisme katup untuk mencegah kembalinya urin dari buli ke
ginjal.( Steer W.D.,1998)
Ada tiga fungsi utama buli yaitu : sebagai reservoir urin, fungsi
ekpulsi urin, dan anti refluk. Sebagai reservoir buli-buli berkapasitas 200-
400 cc. Fase pengisian buli ditandai dengan penyesuaian volume buli-buli
terhadap peningkatan jumlah urin pada suatu tekanan yang rendah, kurang
20 cm H2O. Dengan penuhnya volume buli-buli akan menyebabkan
peregangan dinding yang dapat merangsang reseptor sehingga otot buli
berkontraksi, tekanan dalam buli meningkat dan uretra posterior
membuka. Keadaan ini dirasakan sebagai perasaan ingin kemih, namun
masih dapat diatur secara volunter oleh spingter eksterna.
Pada waktu ekpulsi tekanan buli meningkat 70-100 cmH2O.
Kegagalan pada mekanisme penyimpanan ini dapat menyebabkan
kerusakan ginjal atau inkontinensia (Tanagho E.A. ,J.W. McAninch,1992)
d. Uretra
Uretra berawal dari leher kandung kemih (orifisium uretrae
internum ) sampai muara terakhir (orifisium uretrae eksternum). Panjang
uretra pada pria dewasa kurang lebih 23 – 25 cm dan berfungsi sebagai
kanal komunis untuk sistem reproduksi dan sistem perkemihan. Uretra
posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra
yang dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membranae.
Uretra anterior terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa
navikularis, dan meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior
terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi,
 yaitu kelenjar Cowperi yang bermuara di pars bulbosa dan kelenjar Littre
yang bermuara di uretra pars pendularis.
Pada wanita uretra hanya berfungsi untuk sistem perkemihan
dengan panjangnya kurang lebih 3-5 cm dan berada di bawah simfisis
pubis yang bermuara disebelah anterior vagina.
Dalam uretra wanita bermuara kelenjar Skene. Kurang lebih
sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas
otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot Levator ani
berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada dalam kandung kemih
pada saat perasaan ingin berkemih.

2. Fisiologi
Urin hasil filtrasi mengalir dari duktus kolengitas masuk kaliks
renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas
pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik satu
sampai lima kali per menit yang menyebar ke pelvis renalis lalu turun
sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis
menuju kandung kemih. Ketika terisi urin secara perlahan-lahan, otot
polos kandung kemih mengalami peregangan, kontraksi berkemih secara
spontan, berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrussor berkontraksi,
dan tekanan urin kembali ke garis basal.
Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih bertambah
sering dan menyebabkan otot detrussor berkontraksi lebih kuat. Sensasi
pertama yang timbul dari pengisan kandung kemih umumnya terjadi
ketika sekitar 100 – 150 ml urin berada dalam kandung kemih.
Keinginan buang air kecil sebagian besar muncul ketika kandung
kemih terisi 200 – 300 ml urin. Pada jumlah urin 400 ml rasa penuh yang
mencolok biasanya akan ditemukan.
Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung
kemih terisi. Proses ini terjadi dari dua langkah, yaitu:
a. Kandung kemih secara progresif terisi sampai dengan di dindingnya
meningkat di atas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah
ke dua, terjadinya distensi atau peningkatan tegangan pada kandung
kemih mencetuskan reflek I yang menghasilkan kontraksi kandung
kremih dan reflek V yang menyebabkan relaksasi dari uretra.
b. Timbulnya reflek syaraf yang disebut reflek miksi yang berusaha
mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidaknya
menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Ketika
proximal uretra mengalirkan urin maka akan mengaktifkan reflek II
yang akan menghasilkan kontraksi kandung kemih, dan IV sehingga
sfingter eksternal dan uretra akan berelaksasi, sehingga urin dapat
keluar. Sisa urin dalam ureter akan terdorong keluar karena pengaruh
gaya gravitasi pada wanita dan laki-laki karena kontraksi otot
volunter. Jika terjadi distensi pada uretra yang bisa disebabkan karena
sumbatan, atau kelemahan sfingter uretra maka akan mengaktifkan
reflek III, sehingga kontraksi kandung kemih melemah.
c. Meskipun reflek miksi adalah reflek autonomik medulla spinalis,
reflek ini juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri
atau batang otak. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih,
bahkan ketika refleks berkemih muncul, yaitu dengan membuat
kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternuskandung kemih
sampai mendapat waktu yang baik untuk berkemih. Jika tiba saat
berkemih, pusat kortical dapat merangsang pusat berkemih sakral
untuk membantu mencetuskan reflek berkemih dan dalam waktu
bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga
peristiwa berkemih terjadi
B. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Kanker buli-buli adalah papiloma yang tumbuh didalam lumen
kandung kemih, meskipun pada pertumbuhannya mungkin menginfiltrasi
sampai dinding kandung kemih (Luckman and Sorensen. 1993).
Karsinoma buli-buli adalah suatu carsinoma yang terdapat pada
vesika urinaria yang ditandai dengan adanya total hematuria tanpa disertai
rasa nyeri dan bersifat intermitten
2. Etiologi
a. Pekerjaan, pekerja di pabrik kimia, laboratorium (senyawa amin
aromatik
b. Perokok, rokok mengandung amin aromatik dan nitromasin
c. Infeksi saluran kemih, escherichia coli, dan proteus yang
menghasilkan karsinogen
d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka
panjang dapat meningkatkan resiko kassinoma buli-buli
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya karsioma buli-buli
diantaranya :
1) Umur
Karsinoma buli-buli meningkat pada dekade 60an
2) Zat karsinogen, baik yang berasal dari eksogen dari rokok maupun
bahan kimia maupun endogen dari hasil metabolisme
3) Penyebab lain diduga akibat pemakaian analgetik, sitostatik dan iritasi
kronik oleh batu, sistoiasis atau radiasi.
3. Klasifikasi
Klasifikasi menurut system TMN :
Tis : Karsinoma insitu
Ta : Karsinoma papiler terbatas pada epitel
T1 : Masuk ke jaringan supepitel
T2 : Masuk permukaan otot
 T3 a : Masuk otot lebih ½
T3 b : Masuk jaringan lunak sekitar vesika
T4 : Masuk ke organ sekitarnya
N1 Kelenjer tunggal < 2 cm
N 2 Kelenjer tunggal 2-5 cm, multiple <5 cm
N 3 Kelenjer > 5cm
M1 Metastase jauh
4. Patofisiologi
Sel tumor transisional invasi ke dinding kandung kemih. Invasi ke
lamina propia dan merusak otot sebelum masuk ke lemak perivesikal dan
organ lain lainnya. Penyebaran secara hematogen atau limfatogenous
menunjukkan metastasis tumor pada kelenjar limfe regional, paru, tulang
dan hati. Stadium (staging) tumor kandung kemih penting untuk
menentukan program pengobatan. Klasifikasiny adalah sebagai berikut :
Ta : tumor terbatas pada epithelium.
Tis : karsinoma in situ
T1 : tumor sampai dengan lapisan subepitelium.
T2 : tumor sampai dengan lapisan otot superficial.
T3a : tumor sampai dengan otot dalam
T3b : tumor sampai dengan lemak perivesika.
T4 : tumor sampai dengan jaringan di luar kandung kemih : prostate,
uterus, vagina, dinding pelvis dan dinding abdomen.
5. Manifestasi Klinik
a. Kencing campur darah yang intermitten (hematuria)
b. Merasa panas waktu kencing
c. Merasa ingin kencing
d. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar
kencing
e. Nyeri suprapubik yang konstan
f. Panas badan dan merasa lemah
g. Nyeri pinggang karena tekanan saraf
 h. Nyeri pda satu sisi karena hydronephrosis
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan bimanual sangat berguna untuk menentukan
infiltrasi. Pada sistografi dan pielografi intravena nampak lesi defek isian
dalam kandung kemih. Endoskopy dilakukan untuk melihat bentuk dan
besar tumor. Perubahan dalam kandung kemih,dan melakukan biopsy.
Pemeriksaan sitologi membantu diagnosis.
Karsinoma kandung kemih perlu dibedakan dari tumor ureter yang
menonjol dalam kandung kemih,karsinoma prostat,dan hipertrofi prostat
lobus median prostat. Untuk membedakan kelainan ini dibutuhkan
Endoscopy dan Biopsy,urografi atau IVP,Ct Scen,USG dan sitoscopy.
Tingkat keganasan dibedakan menjadi tiga golongan yaitu :
Deferensiasi baik (G I),sedang (G II),dan kurang berdiferensiasi (G III)
Karsinoma sel transisional dan karsinoma in-situ akan melepaskan
sel-sel kanker yang dapat dikenali,pemeriksaan sitologi urine yang baru
dan larutan salin yang digunakan sebagai pembilas kandung kemih akan
memberikan informasi tentang prognosis pasien,khususnya pasien yang
beresiko tinggi untuk terjadinya tumor primer kandung kemih.
7. Penatalaksanaan
a. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
- Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia,
gros atau micros hematuria
- Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan
bakteri dalam urine
- RFT normal
- Lymphopenia (N = 1490-2930)
2) Radiology
- Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat
menunjukkan tumornya.
- Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
 - Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding
buli-buli
3) Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh
lymphe
4) Cystocopy dan biopsy
- Cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
- Biopasi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
5) Cystologi
- Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat
transionil cel dari pada tumor
b. Terapi
1) Operasi
a) Reseksi tranurethral untuk single/multiple papiloma
b) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
c) Total cystotomy dengan pegangkatan kel. Prostate dan
urinary diversion untuk :
- Transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih
- Aquamosa cal Ca pada stage B-C
2) Radioterapy
- Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti
undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C.
- Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis
3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu
dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian
6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi
radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
3) Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
 Citral, 5 fluoro urasil
 Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy
merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin
 (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai.
Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai
pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8
sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat
diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.
8. Komplikasi
a. Infeksi sekunder bila tumor mengalami ulserasi
b. Retensi urine bila tumor mengadakan invasi ke bladder neck
c. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi

C. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien.
b. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama : Pasien nyeri saat BAK dan agak mengedan, ada
benjolan pada abdomen sebelah bawah, sulit BAB, dan nyeri
diseluruh tubuh terutama dipinggang.
2) Riwayat Penyakit Sekarang(riwayat penyakit yang diderita pasien
saat masuk rumah sakit). Darah keluar sedikit-sedikit saat BAK
dan terasa nyeri sera sulit BAB.
3) Riwayat Penyakit Dahulu (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga, penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga yang menjadi faktor resiko.
5) Riwayat psikososial dan spiritual.
6) Kondisi lingkungan rumah.
7) Kebiasaan sehari-hari (pola eliminasi BAK, pola aktivitas latihan,
pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (rokok,
ketergantungan obat, minuman keras).
c. Pemeriksaan Fisik
a) Aktivitas dan istirahat
 Gejala :
 Kelemahan dan / atau keletihan
 Perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam
hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya
nyeri, ansietas, berkeringat malam
 Pola tidur (mis; tidur tengkurap)
 Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen
lingkungan, tingkat stress yang tinggiu
b) Sirkulasi
Gejala :

 Kongesti unilateral pada lengan yang terkena (system limfe)

 Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan : Perubahan pada tanda vital

c) Integritas Ego
Gejala :

 Stressor konstan dalam pekerjaan/ pola dirumah

 Stress/takut tentang diagnosa, prognosis dan harapan yang
akan datang
 Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya
alopesia, lesi cacat dan pembedahan
 Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan control,
depresi
Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah

d) Eliminasi
Gejala :

 Perubahan pola defekasi misalnya darah pada feses, nyeri saat

defekasi
  Perubahan pola eliminasi urinarius misalnya nyeri atau rasa
terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen

e) Makanan/cairan
Gejala :

 Kebiasaan diet buruk (mis; rendah serat, tinggi lemak, aditif,

bahan pengawet)
 Anoreksia, mual/muntah
 Intoleransi makanan
 Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat,
kaheksia, berkurangnya massa otot.
Tanda : Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema

f) Neurosensori

Gejala : Pusing; sinkope.

g) Nyeri/keamanan

Gejala :

 Nyeri bervariasi mis; ketidaknyamanan ringan sampai nyeri

berat (dihubungkan dengan proses penyakit)
 Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi dan biasanya
mengindikasikan penyakit fibrotic
h) Pernapasan

Gejala :

 Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang

merokok)
 Pemajanan asbes
i) Keamanan

Gejala :

 Massa nodul aksilla

 Edema, eritema kulit sekitar
 Pemajanan pada kimia, toksik dan karsinogen
 Pemajanan matahari lama/ berlebihan
Tanda :

 Demam
 Ruam kulit, ulserasi
j) Seksualitas

Gejala :

 Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan, perubahan

pada tingkat kepuasan
 Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun
 Multigravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini.
Herpes genital
k) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :

 Riwayat kanker pada keluarga mis; ibu, bibi, saudara wanita

atau nenek yang kanker payudara
 Sisi primer, penyakit primer, tanggal ditemukan diagnosa
 Penyakit metatastasis; sisi tambahan yang terlibat.
 Riwayat pengobatan; riwayat sebelumnya untuk tempat kanker
dan pengobatan yang diberikan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi system suplai syaraf, obtruksi jalur syaraf,
inflamasi).
b. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi / iritasi
kandung kemih.
c. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit, prognosis dan pengobatan.
 Daftar Referensi

Anonim.2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tumor Vesika

Urianaria. Diakses Pada 14 Februari 2013. www.ilmubedah.com.
Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 2. Jakarta : EGC
Bulechet, Gloria et. Al. 2004. Nursing Interventions Clasification (NIC)
Fouth Edition. Mosby, Inc
Johnseon, Marion et al. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) second
edition. Mosby, Inc
Kowalak, J., et al. 2011. Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI
Nanda. 2005. Nursing Diagnosis : Definition dan Classification. Alih Bahasa
Ani Haryani. Bandung: Akper Aisyiah.
Rizki. 2003. Mengenal Penyakit Tumor Buli – Buli. Diakses Pada 14 Februari
2013. http://www.nursingbegin.com
Yuda. 2010. Penyakit Tumor Kandung Kemih . Diakses Pada 14 Februari
2013. http://dokterdabedah.com.