BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. Anatomi fisiologi system respirasi

1. Anatomi pernafasan
Berikut anatomi system pernafasan sebagai berikut :
a) Rongga Hidung

Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang

langsung berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi sebagai
jalan masuk dan keluarnya udara melalui proses pernapasan. Selain
itu hidung juga berfungsi untuk mempertahankan dan
menghangatkan udara yang masuk, sebagai filter dalam
membersihkan benda asing yang masuk dan berperan untuk
resonansi suara, sebagai tempat reseptor alfaktorius (Syaifuddin,
2011).
b) Faring

faring merupakan tempat persimpangan antara jalan

pernapasan dan jalan makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di
belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher
(Syaifuddin, 2011).
c) Laring
Laring merupakan saluran pernapasan yang terletak antara
orofaring dan trakea , fungsi dari laring adalah sebagai jalan
masuknya udara, membersihkan jalan masuknya makanan ke
esofagus dan sebagai produksi suara (Syaifuddin, 2011).
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas
(Syaifuddin, 2011) :
- Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah
laring selama menelan
- Glotis : ostium antara pita suara dalam laring
d) trakea

Trakea merupakan organ tabung antara laring sampai dengan

puncak paru, panjangnya sekitar 10-12 cm, setinggi servikal 6-
torakal 5 Disebut juga batang tenggorokan Ujung trakea bercabang
menjadi dua bronkus yang disebut karina (Syaifuddin, 2011).
e) bronkus
Bronkus merupakan cabang dari trakea yang bercabang dua
keparu-paru kanan dan paru-paru kiri.Bronkus kanan lebih pendek
dan lebih besar diameternya.Bronkus kiri lebih horizontal, lebih
panjang dan lebih sempit (Syaifuddin, 2011).
f) Bronkus
- Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri Disebut bronkus lobaris
kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus)
- Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental
dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental
- Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi
subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki :
arteri, limfatik dan saraf
g) Bronkiolus
- Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus
 - Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi
yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian
dalam jalan napas
h) Bronkiolus Terminalis : Bronkiolus membentuk percabangan
menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar
lendir dan silia)
i) Bronkiolus respiratori : Bronkiolus terminalis kemudian menjadi
bronkiolus respiratori
j) Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara
jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas (Syaifuddin,
2011).
1) Paru-paru

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian

besar berada pada rongga dada bagian atas, di bagian samping di
batasi oleh otot dan rusuk dan di bagianb bawah di batasi oleh
diafragma yang berotot kuat (Syaifuddin, 2011).
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
Terletak dalam rongga dada atau toraks Kedua paru dipisahkan
oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa
pembuluh darah besar Setiap paru mempunyai apeks dan basis
 Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura
interlobaris Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen
sesuai dengan segmen bronkusnya (Syaifuddin, 2011).
2) alveolus

Merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus dan

bertanggung jawab akan struktur paru-paru yang menyerupai
kantong kecil terbuka pada salah satu sisinya dan tempat
pertukaran O2 dan CO2 Terdapat sekitar 300 juta yang jika
bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2 (Syaifuddin,
2011).
2. fisiologi pernafasan
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon
dioksida.Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna,
oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas;
oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat
berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Hanya satu
lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan
oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh
hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa
di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru
 pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini hemoglobinnya
95 persen jenuh oksigen (Syaifuddin, 2011).
Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan
metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke
alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar
melalui hidung dan mulut (Syaifuddin, 2011).
Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang
meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada
waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru-paru membawa
terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak
dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah.
Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak unutk memperbesar
kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini
mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2 (Syaifuddin, 2011).
Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah
menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin)
megintari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler, di mana darah
bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari
hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah
menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida (Syaifuddin, 2011).
B. Definisi efusi pleura
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda,
2015)
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga
pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya
(Muralitharan, 2015).
C. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu (Morton, 2012):
1. Efusi pleura transudate Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan
bahwa membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan
oleh faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
2. Efusi pleura eksudat Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati
pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat.
D. Etiologi
Efusi pleura disebabkan oleh (Morton, 2012) :
1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
2. Peningakatan permeabilitas kapiler
3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
4. Peningkatan tekanan negative intrapleura
5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura

Ada juga yang disebabkan oleh Infeksi (eksudat)

1. Tubercolosis
2. Pneumonitis
3. Emboli paru
4. Kanker
5. Infeksi virus,jamur,dan parasit.

Non infeksi (transudat)

1. jantung kongesif (90% kasus)
2. Sindroma nefrotik
3. Gagal hati
4. Gagal ginjal
5. Emboli paru
E. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis
dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1-20 cc
yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang
sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut
mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura
parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan
hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura
viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian
kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.
Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2O dan tekanan osmotic
koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa
hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru (Peate, M. N. 2015).
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer.
Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening
hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan
mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat
yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus
subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari
robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga
atau columna vetebralis (Peate, M. N. 2015).
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan
eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena
kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-kadang
bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit
antara 500-2000. Mula-mula yang dominan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi
kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman
tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis,
tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan
fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan meningkat,
pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah,
perkusi redup. Selain hal-hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh
efusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu,
batuk dan berat badan menurun (Peate, M. N. (2015).
 PATHWAY

Infeksi paru
TB,pneumonitis, abses paru Non Infeksi mis. Ca paru, Ca pleura (primer dan
sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium,
bendungan jantung (gagal jantung), perikarditis
konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal.
Reaksi Ag-Ab
Penumpukan sel-sel tumor Massa tumor
Merangsang mediator inflamasi

Tersumbatnya pembuluh darah vena

Bradikinin, prostaglandin, histamine, serotonin dan getah bening

Vasoaktif Rongga pleura gagal

memindahkan cairan
Gangguan keseimbangan
Akumulasi cairan di rongga pleura
tekanan Hidrostatik dan Onkotik

Meningkatkan permeabilitas membran

Inefektif bersihan jalan napas

Perpindahan cairan Efusi Pleura

Peningkatan Menekan pleura Atelektasis

cairan pleura

Ekspansi paru Indikasi tindakan

Rangsangan serabut inadekuat
saraf sensoris parietalis Nafas pendek
Pemasangan
dengan usaha kuat
Torakosintesis WSD
Sesak napas
Nyeri
Kelelahan Terputusnya
nafsu makan menurun
kontinuitas jaringan
Pola nafas Kesulitan tidur
Perubahan nutrisi
tidak efektif kurang dari kebutuhan Perlukaan
Gangguan pola
tidur kurang dari Port de entry
Intoleransi aktivitas
kebutuhan
Resiko tinggi

Nyeri terhadap infeksi

F. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala sebagai berikut (Alfarisi. 2010) :
1. Batuk
2. Dispnea bervariasi
3. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
4. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.
6. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
7. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
8. Fremitus fokal dan raba berkurang.
G. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostic sebagai berikut : (Somantri, 2012).
1. Rontgen dada : Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang
dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan
adanya cairan.
2. CT-Scan dada : CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan
dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
3. USG dada : USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan
cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui
dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh
melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang
dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh
pembiusan lokal).
5. Biopsi : Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya,
maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil
untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat
ditentukan.
 6. Bronkoskopi : Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan
sumber cairan yang terkumpul.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan sebagai berikut : (Somantri, 2012).
1. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
2. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
3. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala
subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1-1,2 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat
dilakukan 1 jam kemudian.
4. Antibiotika jika terdapat empiema
5. Operatif
 BAB III
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
2. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien
dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada
dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada,
berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
4. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca
paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
B. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
2. Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa
menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
3. Pola nutrisi dan metabolism : Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan
makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura
akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
4. Pola eliminasi : Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien
yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
5. Pola aktivitas dan latihan : Karena adanya sesak napas pasien akan cepat
mengalami kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi
aktivitasnya karena merasa nyeri di dada.
6. Pola tidur dan istirahat : Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan
nyeri. Hospitalisasi juga dapat membuat pasien merasa tidak tenang karena
suasananya yang berbeda dengan lingkungan di rumah.
7. Pola hubungan dan peran : Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan
peran. Baik peran dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Contohnya:
karena sakit pasien tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
8. Pola persepsi dan konsep diri : Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah.
Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada.
Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa
 penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien
mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
9. Pola sensori dan kognitif : Fungsi panca indera pasien tidak mengalami
perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.
10. Pola reproduksi seksual : Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan
seks akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah
sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
11. Pola koping : Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses
penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter
yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya.
12. Pola tata nilai dan kepercayaan : Kehidupan beragama klien dapat terganggu
karena proses penyakit.
B. Diagnosa
Pre tindakan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
cairan dalam rongga pleura.
2. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan menurunnya
ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan sesak nafas
3. Nyeri berhubungan dengan inflamasi sekunder terhadap efusi pleura.
4. Gangggun pola tidur berhubungan dengan sering terbangun karena sesak.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia akibat nyeri.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak, intake nutrisi kurang,
kelelahan.
7. Ansietas berhubungan dengan koping yang inefektif tentang prosedur
pemeriksaan diagnostik, tentang tindakan medis pemasangan WSD
 Post tindakan :
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap pemasangan
WSD.
2. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan truma jaringan sekunder terhadap
pemasangan WS
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
. Keperawatan
1. Domain11 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Physiological : Complex-
Safety/Protection keperawatan selama 16-30 menit, Cont’d
Class 2 : Physical pasien menunjukan keefektifan Kelas K : Manajemen respirasi
injury jalan napas dibuktikan degan 1. (3140) Manajemen jalan napas
Dx. : Bersihan kriteria hasil : a. Bebaskan jalan nafas dengan posisi
jalan nafas Domain 2 : Physiologic health leher ekstensi jika memungkinkan.
(00031) Class E : Cardiopulmonary b. Posisikan pasien untuk
1. Respiratory Status : memaksimalkan ventilasi.
Ventilation (0403) c. Identifikasi pasien secara actual
a. (040301) tingkat atau potensial untuk membebaskan
pernapasan (2-4) jalan nafas.
b. (040302) irama pernapasan d. Pasang ET jika memungkinkan.
(2-4) e. Lakukan terapi dada jika
c. (040310) suara napas memungkinkan.
adventif (2-4) f. Keluarkan lendir dengan suction.
2. Respiratory status : Airway g. Asukultasi suara nafas.
Patency (0410) h. Lakukan suction melalui ET.
a. (041012) kemampuan i. Atur posisi untuk mengurangi
untuk membersihkan dyspnea.
sekresi (2-4) j. Monitor respirasi dan status
b. (041019) batuk (1-3) oksigen jika memungkinkan.
3. Vital signs status (0802) 2. (3160) Melakukan suction pada jalan
a. (040001) tekanan darah napas
sistolik (3-4) a. Tentukan kebutuhan suction
b. (040019) tekanan darah melalui oral atau tracheal.
diastolik (3-4) b. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction.
c. Informasikan pada keluarga
tentang suction.
d. Masukan slang jalan afas melalui
hidung untuk memudahkan
suction.
e. Bila menggunakan oksigen tinggi
(100% O2), gunakan ventilator atau
 rescution manual.
f. Gunakan peralatan steril, sekali
pakai untuk melakukan prosedur
tracheal suction.
g. Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san
sesudah suction.
h. Suction oropharing setelah
dilakukan suction trachea.
i. Bersihkan daerah atau area stoma
trachea setelah dilakukan suction
trachea.
j. Hentikan tracheal suction dan
berikan O2 jika pasien bradicardia.
k. Catat type dan jumlah sekresi
dengan segera.
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan NIC Label:
pola nafas keperawatan selama ... x 24 Airway management
berhubungan jam, pola napas klien normal 1. Posisikan klien untuk
dengan dengan kriteria hasil: memaksimalkan proses ventilasi
menurunnya NOC label: 2. Instruksikan klien untuk batuk
ekspansi paru
Respiratory Status: Ventilation efektif
sekunder terhadap
penumpukan  RR Klien dalam rentang 3. Ajarkan teknik napas dalam
cairan dalam normal (12-18 x/menit) {5} 4. Berikan klien oksigen jika
rongga pleura  Ritme Pernapasan klien diperlukan
yang di tandai teratur {5} 5. Monitor status respirasi dan
dengan sesak  Kedalaman inspirasi normal oksigenasi klien
nafas {5} Respiratory monitoring
 Suara perkusi hiperresonan 1. Monitor respiratory rate, ritme
diseluruh lapang paru {5} 2. Monitor suara nafas klien seperti
Keterangan: crowing atau snoring
1: Severe deviation from 3. Palpasi untuk ekspansi paru
normal 4. Monitor dyspnea klien dan
2: Substansial deviation from aktifitas yang meningkatkan
normal dyspnea
3: Moderate deviation from Monitor hasil x-ray dada pasien
normal
4: Mild deviation from normal
5: No deviation from normal
Vital Sign
 Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
 Tekanan darah sistolik (80-
120 mmHg)
  Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4: Mild deviation from normal
5: No deviation from normal
3. Domain 12 : Setelah dilakukan Asuhan Domai1 : Physiological : Basic
Kenyamanan keperawatan selama 1x30 menit, Class E : Promosi kenyamanan fisik
Kelas 1: tingkat kenyamanan klien (1400) Manajemen nyeri :
Kenyamanan fisik meningkat dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
Dx : Nyeri akut Domain 5 : Perceived Health komprehensif termasuk lokasi,
(00132) Class V : Sympton status karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Level nyeri (2102) kualitas dan faktor presipitasi.
2. Pain control (1605) 2. Observasi reaksi nonverbal dari
a. (210201) melaporkan nyeri ketidak nyamanan.
(3-4) 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
b. (210206) Ekspresi wajah untuk mengetahui pengalaman nyeri
tenang (3-4) klien sebelumnya.
c. (160504) Penggunaan 4. Kontrol faktor lingkungan yang
non-analgesik (1-3) mempengaruhi nyeri seperti suhu
d. (210204) Rentang nyeri (2- ruangan, pencahayaan, kebisingan.
4) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi) untuk mengetasi
nyeri.
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.

Domain 2 : Physiological : Complex

Claass H : Drug management
(2210) Administrasi analgetik
1. Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
 2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV.
5. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.
4. Domain 4 : Setelah dilakukan tindakanDomain 3 : Behavioral
Aktivitas/ keperawatan 46 – 60 menit, klien Class O : Behavioral therapy
Istirahat dapat mentoleransi aktivitas dan (4310) Terapi aktivitas
Kelas 4 : Respon melakukan ADL dengan baik, 1. Tentukan penyebab intoleransi
paru/ dengan kriteria hasil : aktivitas dan tentukan apakah
kardiopulmonar Domain 1 : Functional health penyebab dari fisik, psikis/motivasi.
Dx. : Intoleransi Kelas A : Energy maintenance 2. Kaji kesesuaian aktivitas dan istirahat
aktifitas (0005) Toleransi aktivitas klien sehari-hari.
(00092) 1. (000503) RR ketika aktivitas 3. Meningkatkan aktivitas secara
(1-3) bertahap, biarkan klien berpartisipasi
2. (000504) tekanan sistolik dapat perubahan posisi, berpindah, dan
ketika aktivitas (1-3) perawatan diri.
3. (000505) tekanan diastolik 4. Pastikan klien mengubah posisi secara
ketika aktivitas (1-3) bertahap. Monitor gejala intoleransi
4. (000507) Warna kulit normal aktivitas.
(1-3) 5. Ketika membantu klien berdiri,
5. (000514) mampu mengetakan observasi gejala intoleransi seperti
pentingnya aktivitas fisik (1-3) mual, pucat, pusing, gangguan
6. (000518) Mampu melakukan kesadaran, dan tanda-tanda vital.
ADL (2-4) 6. Lakukan latihan ROM, jika klien tidak
7. Adanya peningkatan toleransi dapat menoleransi aktivitas
aktivitas (2-4)
5 Domain 2 : Setelah dilakukan tindakan Domain 1 : Physiological Basic
Nutrisi keperawatan lebih dari 60 menit, Kelas D : Nutrition support
Kelas 1 : Proses terjadi peningkatan status nutrisi (1100) Managemen nutrisi
pencernaan dengan kriteria hasil : 1. Kaji pola makan klien.
Dx : Domain II : Kesehatan fisik 2. Kaji kebiasaan makan klien dan
Ketidakseimbang Kelas E : Pencernaan dan nutrisi makanan kesukaannya.
an nutrisi kurang (1004) Status nutrisi 3. Anjurkan pada keluarga untuk
dari kebutuhan 1. (100401) Intake nutrisi (1-3) meningkatkan intake nutrisi dan
tubuh (00002) 2. (100403) Energi (2-4) cairan.
3. (100405) rate BB (2-4) 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
(1008) Status nutrisi : intake kebutuhan kalori dan tipe makanan
makanan dan cairan yang dibutuhkan.
1. (100801) Intake makanan 5. Tingkatkan intake protein, zat besi dan
melalui oral (2-4) vitamin C.
2. (100805) Intake nutrisi 6. Monitor intake nutrisi dan kalori.
melalui parenteral (1-3) 7. Monitor pemberian masukan cairan
 melalui parenteral.

Domain 1 : Physiological Basic

Kelas D : Nutrition support
(1120) Terapi Nutrisi
1. Kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT.
2. Berikan makanan melalui NGT, jika
perlu.
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan
tenang untuk mendukung makan.
4. Monitor penurunan dan peningkatan
BB.
5. Monitor intake kalori dan gizi
6. Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Physiological : Complex
Keselamatan/ keperawatan 2 x 60 menit, infeksi Kelas J: Perawatan setelah operasi
Perlindungan terkontrol, status imun adekuat (6540) Kontrol infeksi
Kelas 1 : Infeksi dengan kriteria hasil : 1. Batasi pengunjung.
Dx. : Resiko Domain IV : Pengetahuan dan 2. Bersihkan lingkungan pasien secara
Infeksi (00004) perilaku kesehatan benar setiap setelah digunakan pasien.
Kelas T : Resiko kendali dan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
keselamatan merawat pasien, dan ajari cuci tangan
(1924) Pengendalian resiko yang benar.
terjadinya proses infeksi 4. Pastikan teknik perawatan luka yang
1. (192426) Identifikasi faktor- sesuai jika ada.
faktor resiko terjadinya infeksi 5. Tingkatkan masukkan gizi yang
(1-3) cukup.
2. (192405) Identifikasi tanda 6. Tingkatkan masukan cairan yang
dan gejala terjadinya infeksi cukup.
(2-4) 7. Anjurkan istirahat.
3. (192420) Status umum 8. Berikan therapi antibiotik yang sesuai,
kesehatan (1-3) dan anjurkan untuk minum sesuai
aturan.
9. Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang
tanda dan gejala infeksi dan segera
untuk melaporkan keperawat
kesehatan.
10.Pastikan penanganan aseptik semua
daerah
IV (intra vena).

Domain 4 : Safety
Kelas V : Manajemen resiko
(6550) Proteksi infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
 2. Monitor WBC.
3. Anjurkan istirahat.
4. Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
5. Batasi jumlah pengunjung.
6. Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup.
7. Domain 9 : Setelah dilakukan tindakan Domain 3 : Behavioral-Cont’d
Koping/ Toleransi keperawatan 31 - 45 menit, Kelas T :Promosi kenyamanan fisik
stres kecemasan terkontrol dengan (5820) Pengurangan kecemasan
Kelas 2 : Respon kriteria hasil : 1. Bina hubungan saling percaya.
koping Domain III : Kesehatan 2. Kaji kecemasan keluarga dan
Dx. : Cemas psikososial identifikasi kecemasan pada keluarga.
berhubungan Kelas M : Perbaikan psikososial 3. Jelaskan semua prosedur pada
dengan krisis (1211) Level ansietas keluarga.
situasional, 1. (121101) Istirahat kurang (1- 4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi
hospitalisasi 3) pasien dari stress situasional.
2. (121119) Peningkatan TD (2- 5. Berikan informasi faktual tentang
4) diagnosa dan program tindakan.
3. (121120) Peningkatan nadi (2- 6. Temani keluarga pasien untuk
4) mengurangi ketakutan dan
4. (121121) Peningkatan RR (1- memberikan keamanan.
3) 7. Anjurkan keluarga untuk
5. (121107) Ekspresi wajah mendampingi pasien.
tenang (1-3) 8. Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu
simbol untuk mengurang kecemasan
orangtua.
9. Dengarkan keluhan keluarga.
10.Ciptakan lingkungan yang nyaman.
11.Alihkan perhatian keluarga untuk
mengurangi kecemasan keluarga.
12.Bantu keluarga dalam mengambil
keputusan.
13.Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Judith M. Wilkinson, P. A. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:

EGC.

Kusumo, A. H. (2015). NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid III 2015. Jogjakatra:
MediAction Publishing.

Syaifuddin, 2011. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan klien dengan

gangguan pernafasan. Jakarta. Salemba Medika
Morton, G. (2012). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Jakarta: Media
Aesculapius.

Somantri, Iman (2012). Keoerawatan Medikal Bekah:Asuhan Keperawan Pada

Pasien Dengan Sistem Pernafasan. Jakarta. Salemba Medika.

Peate, M. N. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Jakarta: Bumi

Medika.

Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
Alfarisi. (2010). Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 11 April
2016 pada http://doc-alfarisi.blogspot.com/2016/04/definisi-dan-klasifikasi-efusi-
pleura.html
Blackwell, Wiley.2014. Nursing Diagnoses. USA : ISBN
Moorhead, dkk.2013. Nursing Outcome Classification (NOC). USA : ISBN
Bulechek, dkk.2013. Nursing Intervensions Classification (NIC). USA : ISBN
https://www.academia.edu/30931175/LAPORAN_PENDAHULUAN_EFUSI_PLEURA