ASKEP KASUS 1 NEUROVASKULER

DISUSUN OLEH:

Kelompok 4
Kemas Fernanda Yolan - 22090270030
Retno Sari Asih - 22090270019
Septi Ambia - 22090270001
Susilawati - 22090270003
Stania Fitriani – 22090270012 (Izin)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
SEMESTER GANJIL 2023 – 2024
 SKENARIO KASUS I

Untuk Mahasiswa
Tujuan: setelah pembelajaran ini mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan system neurovaskuler

Skenario I Hemiparise
A. Identitas diri pasien
a) Pasien
Nama inisial klien : Tn.H
Tempat tanggal lahir: Jakarta 16-09-1963
Umur : 56 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RS : 29.08.2020
Sumber informasi : rekam medis.
Diagnosa medis : Hemiparise dextra
b) Penanggung Jawab/ Keluarga
Nama : Ny. B
Umur : 54 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien tadi pagi kejang kurang lebih 15 menit, kemudian
lemas pada tubuh bagian kanan, mulut peot ke samping kiri dan bicara susah.
Pasien sudah berobat ke klinik 2x dengan keluhan pusing dan lemas tetapi tidak ada
perubahan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien 3 hari yang lalu tiba-tiba mengalami kejang dan kelemahan anggota gerak
sebelah kanan. pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi dan DM sejak
tahun 2010. Pasien lalu ke IGD RS Islam Pondok Kopi dan kemudian pasien
dianjurkan untuk dirawat. Saat ini kesadaran compos mentis, mulut peot ke samping
kiri dan bicara susah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya pernah dirawat di RS karena penyakit
DM nya pada tahun 2015.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami penyakit
yang sama yaitu Hipertensi dan DM dari orang tua pasien.
5. Pola kesehatan
1) Nutrisi
- Sebelum sakit
 Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien
terdiri dari nasi, sayur dan daging. Kemudian pasien minum 8-10 gelas
perhari (2000) berupa air putih.
- Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien
hanya makan 3-4 sendok setiap kali makan. Istri pasien mengatakan selama
sakit pasien minum 6-7 gelas.
2) Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
- Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien
terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 1000cc/hari.
3) Pola Aktivitas
- Sebelum sakit
Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien mampu melaksanakan aktifitas sehari-hari secara mandiri. Dalam
melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan
berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak menggunakan
alat bantu atau dibantu orang lain.
- Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 Makan/minum 3
 Mandi 2
 Toileting 4
 Berpakaian 4
 Mobilitas di tempat tidur 3
 Berpindah 3
 Ambulasi/ROM 3
Ket:
 0: mandiri
 1: alat bantu
 2: dibantu orang lain
 3: dibantu orang lain dan alat
 4: tergantung total
4) Kebutuhan Istirahat-tidur
- Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, klien biasanya
dalam sehari tidur 6-8 jam.
- Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk
istirahat.
6. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1)Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Semenjak menderita Hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi makanan
yang mengandung garam, berlemak, dan makanan bersantan.
2) Pola hubungan
Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri
 3) Koping atau toleransi stres
Sebelum sakit pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan
oleh pasien, dan selama sakit keputusan ada pada pihak keluarga
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Keadaan mental Pasien tampak menerima dengan

Berbicara
Bahasa yang dipakai
Kemampuan bicara
Pengetahuan pasien terhadap
penyakit
Persepsi tentang penyakit
ikhlas penyakit yang dideritanya
Pasien sulit mengungkapkan
maksud dalam berbicara
Bahasa Jawa dan Indonesia
Pasien tampak kesusahan dalam
berbicara
Keluarga pasien mengatakan
sebelumnya pasien sudah paham
mengenai penyakit yang
dideritanya. Pasien mengetahui
bahwa sakit yang selama ini
dideritanya adalah penyakit
Hipertensi dan DM
Pasien ingin sekali sembuh dari
penyakitnya

5) Konsep diri
a)Gambaran diri
Pasien merasa ada kekurangan semenjak mulutnya mengok dan kesusahan
dalam berbicara

b)Harga diri
Pasien masih menghargai dirinya sendiri

c)Peran diri
Pasien merasa kurang maksimal menjadi kepala keluarga
d) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga
e) Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
6) Seksual
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
7) Nilai
Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien
memahami hal-hal yang baik dan yang benar
7. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6Vafasia
2. TTV
TD : 178/96 mmhg
Nadi : 73 x/mt
RR: 21 x/mt
Suhu: 37.5°C
 BB: 60, TB: 172 cm
3. Pemeriksaan secara sistematik
1. Kulit
Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata.
Turgor kulit baik.
2. Kepala
- Rambut : Rambut pendek, rambut hitam terdapat uban dan berambut tebal.
Rambut tertata rapi.
- Mata Konjungtiva : Tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik,
sklera anikterik
- Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
- Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
- Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih
kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut, lidah devisiasi
kanan
3. Leher
Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
4. Tengkuk
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
5. Thorax
- Inspeksi : Simetris, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : vesikuler
6. Kardiovaskuler
- Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
- Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Suara S1 dan S2 normal
7. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat jerawat di punggung
sebelah atas, kulit berwarna sawo matang.
8. Abdomen
- Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka.
- Auskultasi : Peristaltik usus 8x/mnt, terdengar jelas
- Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran abdomen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa
dan benjolan yang abnormal
9. Panggul
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata kecoklatan, tidak terdapat
lesi, pertumbuhan rambut tipis merata
10. Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
11. Genetalia
Bersih, tidak berbau .
12. Ekstremitas
 - Atas : Tangan kanan mengalami kelemahan pada area tubuh bagian kanan
dan tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kiri 5 dan
kanan 3. Tangan kanan terpasang infus Asering 16 tpm.
- Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan Dan kiri tidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot
kanan 3 dan kiri 5. Kuku pada jari kaki terlihat bersih

4. Pemeriksaan 12 saraf Kranial

No Saraf kranial Hasil pemeriksaan Intervensi
1 Olfaktorius Pasien dapat membedakan bau minyak Normal
wangi dan aroma teh
2. Optikus Tidak ada gangguan penglihatan Normal

3. Okulomotor Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi Normal

pengecilanpupil ketika ada pantulan
cahaya.
4 Troklear Tidak ada gangguan dalam pergerakan Normal
bola mata.
5 Trigeminus Wajah peot, Sedikit ada gangguan pada Tidak normal
saat mengunyah
6 Abdusen Tidak dapat menggerakkan bola mata Tidak normal
ke samping kiri.
7 Fasialis Terdapat gangguan pada saat bicara, Tidak normal
bicara pelo
8 Auditorius Fungsi pendengaran pasien baik, Normal
9. Glosofaringeus Tidak ada kesulitan dalam menelan Normal
10 Vagus Pasiem mampu mengucapkan Kata ahhh Normal
suara terdengar keras,
11 Asesorius Klien tidak bisa memfleksi kan bahu Tidak normal
sebelah kanan dan terdapat kelemahan
pada bahu kanan
12 Hipoglosis Pasien mampu menjulurkan lidah, Tidak normal
mampu menggerakkan kesamping
kanan, kiri, namun tidak bisa
menggerakkan keatas.

8. Hasil pemeriksaan penunjang ( laboratorium) tanggal

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi
Hb 15,3 mg/dl 13,5-17,5 mg/dl
Ht 45 % 40-50 %
Leukosit 13.800/ ul 5.000-10.000 H
Tromb 313/ ul 150-400
Basophil 0.4 0.0-1.49
Euosinofil 0.7 1.5-4.49 L
Neutrophil 69.2 49.5-70.49
Lymphocite 24.0 19.5-40.49
Monosit 5.7 1.5-8.49
Glucose random 369.8 mg/dl 70.0-200.0 H
Na 141 meq/l 136-145
 Ka 5.2 meq/l 3.5-5.1 H
Cl 94 meq/l 98-107
Ur 50.20 mg/dl 16.65-48.54 H
Cr 1.17 mg/dl 0.75-1.24

9. Hasil pemeriksaan penunjang radiologi

1. CT scan :
- Kesan : Old cerebral infark didaerah corona radiata kiri dan cingulate
anterior kiri disertai focal cotical atropy didaerah frontal kanan kiri.
Parenkim otak masih dalam batas normal, tak tampak lesi pathologic.
Cerebellum dan batang otak masih tampak normal.
10. Terapi yang diberikan
IVFD asering 16 ml/jam,
Citicolin 500mg 2 X 1 IV
Amlodipin 1 x 10 mg Oral
Aspilet 80 mg 1x1 oral
Omeprazole 1x1 oral
CPG 75 mg 1x1 oral
Candesartan 8mg 1x1 oral
Phenitoin 3x1 oral
Apidra 3x12 unit
Sansulin 1x14 unit
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Piracetam 3g/12 jam IV
 A. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds: Hipertensi Risiko perfusi serebral
 Keluarga mengatakan pasien
kejang kurang lebih 15 menit
 Lemas pada tubuh bagian kanan
 Mulut peot dan berbicara susah
 Keluarga mengatakan sebelumnya
pasien mengeluh pusing dan lemas
 Pasien mengatakan memiliki
Riwayat penyakit hipertensi dan
DM sejak tahun 2010
 Klien mengatakan sakit kepala
 Keluarga mengatakan pasien
sempat muntah dirumah

DO:
 Keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis
 TD: 178/96 mmhg, Nadi:73
x/menit, rr:21x/menit, suhu: 37,5
 Hasil Ct scan kesan : Old cerebral
infark didaerah corona radiata kiri
dan cingulate anterior kiri disertai
focal cotical atropy didaerah
frontal kanan kiri
 Pasien sudah mendapatkan terapi
piracetam 3g/12jam, phenitoin
3x1tablet, citicolin 2x1gram (iv),
amlodipine 1x10mg, candesartan
1x8mg,

Ds: Gangguan Mobilisasi

Gangguan
 Keluarga pasien mengatakan neurovaskular Fisik
pasien lemas pada tubuh
bagian kanan, mulut peot ke
samping kiri dan bicara susah
 pasien mengatakan lemah
anggota gerak sebelah kanan

DO:
 Keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis
 TD: 178/96 mmhg, Nadi:73
x/menit, rr:21x/menit, suhu: 37,5
 Pasien mengalami kelemahan sisi
kanan
 pasien tampak lemah, kemampuan
ADL dibantu oleh keluarga
 Saraf 6 (abdusen), saraf
11(Asesorius) mengalami
gangguan seperti tidak dapat
menggerakan bol;a mata
kesamping kiri dan pasien tidak
bisa memfleksikan bahu sebelah
kanan dan terdapat kelemahan
pada bahu kanan.
 Hasil Ct scan kesan : Old cerebral
infark didaerah corona radiata kiri
dan cingulate anterior kiri disertai
focal cotical atropy didaerah
frontal kanan kiri

DS: Gangguan komunikasi

Penurunan sirkulasi
 Keluarga mengatakan mulut cerebral verbal
pasien peot kesebelah kiri dan
bicara susah

DO:
 Pasien tampak kesulitan dalam
berbicara
 Saraf 5 (trigeminus), saraf 7
(Facialis), dan saraf 12
(hipoglosis) mengalami gangguan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi (D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular (D.0054)
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral (D.0119)

C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
tindakan keperawatan
Serebral Tidak Tekanan Intrakranial (I.09325)
diharapkan perfusi
Efektif b.d serebral meningkat. Observasi:
Hipertensi  Identifikasi penyebab
(D.0017) peningkatan TIK (seperti
Dengan kriteria hasil:
lesi, gangguan
Definisi:  Kognitif metabolisme, edema
meningkat
Berisiko serebral)
 Tekanan intra
mengalami kranial menurun  Monitor tanda / gejala
 Sakit kepala
penurunan peningkatan TIK (seperti
menurun
sirkulasi darah  Nilai rata-rata tekanan darah
tekanan darah
ke otak meningkat, tekanan nadi
membaik
 Tekanan darah melebar, bradikardia,
sistolik membaik
pola napas irreguler,
 Tekanan darah
diastolic kesadaran menurun)
membaik
 Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
 Monitor status
pernapasan
 Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik:
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler (head up 30°)
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu