KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed
Gedung Dekanat Fikes Dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123 Tlp.
(0281) 642838
Laman : http://fikes.unsoed.ac.id E-mail : psi.fikes@unsoed.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Identitas Klien
Nama:
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No RM :
Diagnosa Medis :

No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan

kelamin dengan KK

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: gangguan utama/ terpenting yang dirasakan klien sehingga ia
butuh pertolongan (misal sesak napas, batuk darah, nyeri dada, dll)
b. Riwayat penyakit sekarang: perjalanan penyakit sejak timbul keluhan
hingga klien meminta pertolongan
c. Riwayat penyakit dahulu: penyakit-penyakit yang pernah dialami sebelumnya
d. Riwayat penyakit keluarga: penyakit yang pernah dialami keluarga, jika
ada anggota keluarga yang meninggal tanyakan apa penyebabnya

38
 3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
b. Pola nutrisi metabolik
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas-latihan
e. Pola istirahat- tidur
f. Pola kognitif-persepsi
g. Pola konsep diri- persepsi diri
h. Pola peran hubungan
i. Seksualitas
j. Pola toleransi stres-koping
k. Pola nilai-keyakinan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : kesadaran, postur tubuh, fatique
b. Tanda vital
c. TB/BB
d. Kepala : (kepala, mata, hidung, telinga)
e. Thorak: paru, jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas
h. Genitalia

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
b. Radiologi
c. EKG
d. Dll
6. Terapi
Injeksi, oral, cairan

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S: (data subjektif)
O: (data objektif)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

39
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TANGGAL

F. EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)
TANGGAL KEPERAWATAN

40