DENGAN KASUS
DI RUANG RSUP DR.
Unit :
Ruang/Kamar :
Tanggal Masuk RS :
Jam :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Autoanamnese :
Alloanamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Agama/suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Dx Medik :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan sekarang :
MAP : mmHg
5. Nadi : x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Kepala
- bentuk kepala :
- kulit kepala :
- rambut :
2. Mata
- konjungtiva :
- sklera :
- kornea :
3. Hidung
- kebersihan :
- cuping hidung :
4. Telinga :
5. Mulut
- rongga mulut :
- gusi :
- gigi :
- mukosa bibir :
6. Leher :
7. Thorax (Paru-paru)
- inspeksi :
- palpasi :
- perkusi :
- auskultasi :
8. Jantung
- inspeksi :
- palpasi :
- perkusi :
- auskultasi :
9. Abdomen
- inspeksi :
- palpasi :
- perkusi :
- auskultasi :
10. Ekstrimitas
- edema :
- turgor kulit :
- luka :
EKaA EKiA
( ) ( )
- kekuatan otot :
EKaB EKiB
( ) ( )
C. POLA ELIMINASI
No Sebelum Sakit Selama Sakit
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
No Sebelum Sakit Selama Sakit
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
No Sebelum Sakit Selama Sakit
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
No Sebelum Sakit Selama Sakit
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
C. PEMERIKSAAN EKG
(diketik ulang hasilnya & waktu pemeriksaannya)
D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Ceftriaxon 3 x 1 gr Intravena Infeksi – infeksi yg
disebabkan oleh
pathogen, spt : infeksi
saluran nafas, saluran
kemih
(pernafasan,
cairan dll)
E. DLL
V. ANALISA DATA
Klasifikasi
Keluhan Nilai/Kondisi Normal data/Kebutuhan Dasar yg
Mengalami Gangguan
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TTD,
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
Nama
4 Sept 1 08:30
2023
O:
A:
P: