PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Semester/Tingkat :

Tempat Praktek :

Tanggal Pengkajian :

DATA KLIEN

A.DATA UMUM

1. Nama inisial klien :

2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal masuk RS/RB :
6. Nomor Rekam Medis :
7. Bangsal :

B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit :

- Tekanan darah : mmHg

- Nadi : x/ menit
- Suhu : 0C
- Respirasi : x/ menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Rambut :
Konjungtiva :
Mukosa bibir :
Turgor kulit :
 c. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)

g. Cairan masuk
Infus :
Cairan :
Air metabolisme :

h. Cairan keluar
Urine :
Muntah :
IWL :

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

2. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)

2) Riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

 b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

3. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis :
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas:

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
Alergi :
Penyakit autoimune :
Tanda infeksi :
Gangguan thermoregulasi :
Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap).
 12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
b. DDST (Form dilampirkan) :
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

No TANGG DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

AL DAN DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
JAM
(GEJALA) (TANDA)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

No Tangal/jam Diagnosa SLKI SIKI Rasional

keperawatan
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

Dan Jam Keperawatan
(Data Subjektif & Data
Objektif)
 FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

No Tanggal Dan Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam