FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS: POSTNATAL

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Status Obstetrikus :
Nifas hari ke :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Alamat :

Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
No medrec :
Ruang/Kelas :

2. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan
klien :

Alamat :

3. Keluhan Utama
Keluhan yang paling mengganggu atau yang mengancam nyawa klien

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Riwayat Kesehatan Reproduksi
e. Riwayat Keluarga Berencana
f. Riwayat Kehamilan
1) Riwayat Kehamilan Sekarang
2) Riwayat Kehamilan Dahulu
g. Riwayat Persalinan
1) Riwayat Persalinan Dahulu
No Tipe Penolong BB Lahir Jenis Usia
Persalinan Persalinan (Gram) Kelamin Kehamilan
 2) Riwayat Pesalinan Sekarang

5. Aspek Psiko, Sosial, dan Spiritual

1. Konsep Diri
a. Body Image
b. Ideal Diri
c. Harga Diri
d. Identitas Diri
e. Peran Diri
2. Perasaan
3. Pengetahuan
4. Aspek Sosial dan Budaya
5. Aspek Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
b. Kegiatan Ibadah

6. Kegiatan Sehari-hari
No Saat
Jenis Aktivitas Saat Sakit/diRS
. Sehat/diRumah
1. Oksigenasi
- Frekuensi
- Penggunaan
alat bantu napas
- Kesulitan
bernapas
2. Makan
- Frekuensi
- Porsi
- Jenis Makanan
- Pantangan
- Kesulitan/Alergi
3. Minum
- Frekunsi
- Jenis
Eliminasi (BAB)
- Frekuensi
- Waktu
- Konsistensi
- Warna
- Kesulitan saat BAB
4. Eliminasi BAK
- Frekuensi
- Warna
- Kesulitan
- Apakah Terpasang
Kateter
5. Personal Hygiene
- Mandi
Frekuensi
Jenis
- Cuci Rambut
Frekuensi
Jenis
- Gosok gigi
Frekuensi
 No Saat
Jenis Aktivitas Saat Sakit/diRS
. Sehat/diRumah
Menggunakan Pasta
gigi
- Gunting Kuku
Frekuensi
- Keadaan Kuku
6. Istirahat Tidur
1) Tidur Siang
Waktu
Jumlah Tidur
Kesulitan
2) Tidur Malam
Waktu
Jumlah Tidur
Kesulitan

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Penampilan :
2) Kesadaran : …………… (E:…., M:…..., V:…...)
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
c. Pemeriksaan Head to Toe
a) System Respirasi
I:
P:
P:
A:
b) System Kardiovaskuler
I:
P:
P:
A:
c) System Pencernaan
I:
P:
P:
A:
d) System Endokrin
I:
P:
e) System Reprourogenital
I:
P:
P:
f) System Eliminasi
I:
P:
g) System Musculoskeletal
I:
P:
h) System Persarafan
 N 1:
N 2:
N 3:
N 4:
N 5:
N 6:
N 7:
N 8:
N 9:
N 10:
N 11:
N 12:
i) System integument
I:
P:
j) Reflek fisiologis
Reflek patella : (+/-)
Reflek plantar/Babinski : (+/-)
8. Data Penunjang
a. Pemeriksaan labolatorium
No
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
.

b. Terapi obat-obatan
No Tanggal Jenis Obat Dosis Cara Pemberian

B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
Nama Klien : No. Register :
Ruang : Dx Medis :
Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
Data Subjektif Pohon Masalah Masalah Keperawatan
 …………….
 …………….
 …………….. Pohon Masalah
 Dst

Data Objektif Pohon Masalah

 …………….
 …………….
Pohon Masalah
 …………….
 Dst
Pohon Masalah
 Pohon Masalah

Masalah
Keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas

a. Diagnosa Keperawatan b/d ………….. d/d.................. (Kode Diagnosa)

b. Diagnosa Keperawatan b/d ………….. d/d.................. (Kode Diagnosa)
c. Diagnosa Keperawatan b/d ………….. d/d.................. (Kode Diagnosa)
d. Diagnosa Keperawatan b/d ………….. d/d.................. (Kode Diagnosa)
e. Diagnosa Keperawatan b/d ………….. d/d.................. (Kode Diagnosa)
f. Dst.....
C. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien : No. Register :

Ruang : Dx Medis :
No Diagnosa Luaran Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
Setelah Observasi
dilakukan 1. 1.
tindakan 2. 2.
keperawatan 3. 3.
selama …. X 4. dst 4. Dst
24 jam, Terapeutik
masalah 1. 1.
keperawatan .... 2. 2.
..................... 3. 3.
teratasi/tidak 4. dst 4. Dst
teratasi/teratasi Edukasi
sebagian 1. 1.
dengan kriteria 2. 2.
hasil: 3. 3.
4. dst 4. Dst
Kolaborasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. dst 4. Dst
D. Implementasi Keperawatan

Nama Klien : No. Register :

Ruang : Dx Medis :
Hari / Tindakan Respon Hasil Ttd & Nama
No. Jam
Tgl Keperawatan Perawat
Observasi
1.
2.
3.
4. dst
Terapeutik
1.
2.
3.
4. dst
Edukasi
1.
2.
3.
4. dst
Kolaborasi
1.
2.
3.
4. dst
E. Evaluasi

Nama Klien : No. Register :

Ruang : Dx Medis :
No. Ttd & Nama
Hari / Tgl Jam Evaluasi
DX Perawat
S :

O:

A:

P:

S :

O:

A:

P:

S :

O:

A:

P: