LAMPIRAN

COVER LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
...............................

OLEH :

……………………….
NIM……………………

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
...............................

OLEH :
………………….........
NIM………………

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 COVER LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN ……………..

DI RUANG ………… UPT RSUD JARAGA SASAMEH
TANGGAL ….. S/D …..

OLEH :

……………………….
NIM……………………

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN ……………..

DI RUANG ………… UPT RSUD JARAGA SASAMEH
TANGGAL ….. S/D …..

OLEH :
………………….........
NIM………………

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

LAMPIRAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Kel. I

No Lampiran Jumlah /Orang

1. Absensi 2 Minggu
2. Laporan ADL Perhari
3. Analisa Sintesa Tindakan Keperawayan / Log Book Perstase
4. Rekapitulasi Target Pencapaian Mahasiswa 32 target
5. Format Penilaian Supervisi Akhir KDP Perstase
6. Penyajian Kasus Kelolaan / Journal Perstase
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Kebutuhan…………………………
1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2 Fisiologi sistem/Fungsi normal sistem………………
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………

II. Rencana asuhan keperawatan klien dengan gangguan

kebutuhan……………….
2.1. Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

2.3. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

2.4. Nursing Care Planning (NURSING CARE PLANNING (NCP)
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER

Ket :
2.5. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :

DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN (STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Genogram

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet
c. Kemampuan
- mengunyah
- menelan
- bantuan total/sebagian
 Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
d. Frekuensi
2 e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
 Bantuan total/sebagian
- intravena
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah (dalam cc)
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian)
b. Gosok gigi (Frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan psikologis pasien dari mulai keadaan umum,
kecemasaan, tanda-tanda kecemasaan (verbal dan nonverbal), konsep diri
pasien, bagaimana tanggapan pasien terhadap sakit yang dialami nya.
F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat,
dokter, dan keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien berkaitannya dengan penyakit yang
sedang diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
Apa yang di lakukan pasien selama sakit untuk kebutuhan spiritualnya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : baik, lemah, sangat lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis, samnolen, apatis, delirium, coma.
b. Kuantitatif : GCS E......V.......M.......
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : kebersihan kepala (bersih/kotor) dan bentuk kepala dan
muka (simetris/tidak) distribusi rambut (banyak/sedikit), warna
rambut hitam/putih/merah).
b. Palpasi : keadaan rambut (rapuh/kuat) ada massa/tidak, ada nyeri
tekan/tidak, apakah ada tumor atau bekas luka/sikatrik.
5. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit (putih, coklat), ada lesi/tidak, ada
oedema/tidak, ada peradangan/tidak.
b. Palpasi : turgor kulit cepat kembali/tidak, ada nyeri tekan pada
kulit /tidak.
6. Mata (penglihatan)
tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan
fungsi mata. pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bola mata (simetris/tidak), Pergerakan bola mata nor-
mal/tidak, refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak, Kornea
(bening/tidak), Konjungtiva (anemis/tidak), sclera ada ikterik/
tidak, ketajaman pengelihatan normal/tidak, ada peradangan atau
tidak.
b. Palpasi : adanya tekanan bola mata/tidak, ada nya nyeri tekan /
tidak.
7. Hidung (penciuman)
Tujuan dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui keadaan,
kebersihan, bentuk dan fungsi hidung, pemeriksaan fisik dengan cara.
a. Inspeksi : Bentuk hidung (simetris/tidak), letaknya (simetris/
tidak), peradangan (ada/tidak), fungsi penciuman (baik/tidak), ada
serumen/tidak, ada cairan/tidak, ada polip/tidak, bernafas meng-
gunakan alat bantu pernafasan/tidak (oksigen) bila menggunakan
oksigen pasien menggunakan alat nasal kanul/simple mask/
masker rebrething/masker non reabrething,lihat berapa kebutuhan
oksigen pasien.fungsi penciuman normal/tidak di mana pasien da-
pat membedakan bau minyak angin atau minyak wangi.
b. Palpasi : ada nyeri tekan, /tidak ada peradangan /tidak.
8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga (simetris/tidak), letaknya
(simetris/tidak), peradangan (ada/tidak), fungsi pendengaran
 (baik/tidak), ada serumen/tidak, ada cairan/tidak, pasien menggu-
nakan alat bantu pendengaran/tidak, fungsi pendengaran normal/
tidak.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan /tidak.
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi : Bibir (warnanya pucat/cyanosis/merah), kering/tidak,
pecah/tidak, kebersihan (bersih/tidak) gigi lengkap/tidak, caries
(ada/tidak) gusi (ada berdarah/tidak), tonsil (radang/tidak) lidah
(tremor/tidak) (kotor/tidak) fungsi pengecapan (baik/tidak) mu-
cosa mulut (warna nya) stomatitis (ada/tidak) fungsi pengecapan
apakah normal dimana pasien mampu merasakan rasa manis, asin,
asam, dan pahit.
10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher, adanya pembengkakan,jaringan parut,ada
nya massa, adanya pembesaran vena jugularis, keterbatasan
gerak/tidak, pergerakan leher (ROM) : bisa bergerak fleksi/ tidak,
rotasi/tidak, lateral fleksi/tidak, hiperekstension/tidak
b. Palpasi : ada benjolan/tidak,ada pembengkakan kalenjar limfe/
tidak ,ada pembengkakan kalenjar tiroid/tidak , ada kaku kuduk/
tidak.
11. Dada
a. Inspeksi : kebersihan, bentuk dada, bentuk nafas, kesimetrisan, re-
traksi dinding dada. bentuk mamae, batuk (ada/tidak) sianosis,
posisi trachea, frekuensi pernafasan, kedalaman pernafasan,
ekspansi dada, penggunaan otot-otot pernafasan, clubbing finger.
b. Palpasi : Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.
c. Perkusi : batas paru, resonansi paru.
d. Auskultasi : Vesikuler, bronchial, bronchovesiculer, crackles,
ronchi, whezzing, friction rub, s1 s2 tunggal.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak, ,ada peningkatan
peristaltic usus/tidak, ada odem/tidak.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak, ada nyeri
tekan pada epigastrik/tidak.
c. Perkusi : Timpani, Hipertimpani.
d. Auskultasi : peristaltik usus normal/tidak.
13. Genetalia
a. Inspeksi : Ada radang pada genetalia eksterna/tidak, ada lesi/tidak,
pada pasien wanita sikluasi menstruasi teratur/tidak, menggunakan
alat bantu BAK/tidak.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah pubis/tidak.
14. Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi : Ada pembatasan gerak/tidak, ada odem/tidak,varises
ada/tidak, tromboplebitis ada/tidak, nyeri/kemerahan (ada/tidak),
tanda-tanda infeksi (ada/tidak), ada kelemahan tungkai/tidak
cairan intravena terpasang pada ekstremitas atas kanan/kiri atau
ekstermitas bawah kanan/kiri.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas, bawah /
tidak.

Data Penunjang
1. Laboratorium
 2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

DS :
DO :

II. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

III.Intervensi Keperawatan
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification )
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama……
diharapkan……
dapat teratasi
Kriteria Hasil :

Indikator IR ER

IV. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 S:
O:
A:
Indikator IR ER

Ket:
P:

V. Catatan perkembangan
No Hari,tanggal,ja Diagnosa Implementasi Evaluasi
m Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P: