LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS ..........(DIAGNOSA MEDIS;

CONTOH : DIABETUS MELLITUS TIPE II) DI BANGSAL .......... RSUD/RS
PKU/RSI..........

Laporan ini disusun untuk memenuhi Mata Kuliah

Praktik Klinik Dasar

Dosen Pengampu : .......................................

Disusun oleh:
.............................................. (Nama)
................................................ (NIM)

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
PROGRAM SARJANA TERAPAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS ..........(DIAGNOSA

MEDIS; CONTOH : DIABETUS MELLITUS TIPE II) DI BANGSAL ..........
RSUD/RS PKU/RSI..........

Laporan ini disusun untuk memenuhi Mata Kuliah

Praktik Klinik Dasar

Oleh :
NAMA :
NIM :

Telah diperiksa dan disetujui tanggal

Mengertahui,
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus

D. Waktu dan Tempat

 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Konsep Teori (Diagnosa Medis)

1. Pengertian
2. Klasifikasi
3. Etiologi
4. Anatomi Fisiologi
5. Fisiologi
6. Patofisiologi
7. Manifestasi Klinis
8. Komplikasi
9. PemeriksaanPenunjang
10. Penatalaksanaan Medis

B. Asuhan Keperawatan (Secara Teori)

1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Diagnosa, Tujuan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi
a. Diagnosa :
Tujuan :
Kriteria hasil :
Rencana tindakan :
Dst.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari/tanggal : Jam :
Tempat :
Metode :
Sumber data :
Oleh :

1. Identitas
a. Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Alamat :
No. Rekam medis :
Diagnosa medis :
Tgl masuk RS :
b. Keluarga/ Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dg pasien :
2. Anamnesa
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang :
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
e. Genogram :
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
c. Pola aktivitas istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
d. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
e. Pola reproduksi seksual
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
4. Aspek Mental, Intelektual, Sosial, dan Spiritual
a. Konsep diri
Identitas diri :
Harga diri :
Gambaran diri :
Peran diri :
Self ideal :
 b. Intelektual (pengetahuan tentang penyakit, perawatan, pengobatan) :

c. Hubungan interpersonal
Sebelum sakit :
Setelah sakit :
d. Mekanisme koping :

e. Aspek mental/emosional
Afek :
Mood :
Kontak mata :
f. Aspek intelegnsi
Persepsi :
Memori :
Kognisi :
Pengambilan keputusan :
g. Aspek sosial :

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran : GCS : E V M
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : x/menit
Frekuensi nafas : x/menit
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm
IMT : Kg/m2
b. Status generalis
• Kepala :
• Mata :
• Hidung :
• Mulut :
• Telinga :
• Leher :
• Thorak :
Pulmo
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
• Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
• Punggung :
• Genetelia :
• Anus/rectum :
• Ekstermitas :
 6. Pemeriksaan penunjang
Tulis kapan dilakukan pemeriksaan dan hasil
(Radiologi, laboratorium : darah rutin, USG, dsb)

B. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1
2
3
dst...

C. Diagnosa Keperawatan
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
dst....

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah O:
dilakukan T:
tindakan E:
keperawatan C:
selama 3 X 24
jam diharapkan
............ teratasi/
berkurang
dengan kriteria
hasil :

2 Setelah O:
dilakukan T:
tindakan E:
 keperawatan C:
selama 3 X 24
jam diharapkan
............ teratasi/
berkurang
dengan kriteria
hasil :

3 Setelah O:
dilakukan T:
tindakan E:
keperawatan C:
selama 3 X 24
jam diharapkan
............ teratasi/
berkurang
dengan kriteria
hasil :

dst..

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Waktu
Waktu
(SOAP)

Paraf & Nama Paraf & Nama

Waktu
(SOAP)

Paraf & Nama Paraf & Nama

Waktu
(SOAP)

Paraf & Nama Paraf & Nama

dst...
 BAB IV
PEMBAHASAN

(Berisi tentang pembahasan kasus dengan jurnal yang diambil)

BAB V
KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA