LAMPIRAN 4 : FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS GYNEKOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY..... DENGAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI ATAS INDIKASI ….. DI RUANG PERAWATATAN……….
RUMAH SAKIT …………….
TANGGAL …………….
Atau

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY..... DENGAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI POST OP……….. ATAS INDIKASI…… HARI KE……..
DI RUANG PERAWATATAN………. RUMAH SAKIT …………….
TANGGAL …………….

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Marital :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : …………….. Jam ……………….
Tanggal Pengkajian :………………Jam ……………….
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Riwayat Menstruasi
a. Amenorhe umur :
b. Siklus : hari, teratur/tidak
c. Lamanya :
d. Keluhan dismenorrhoe :
e. Keluhan keputihan :
 2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Tgl / Anak Nifas
Tempat Jenis Usia Penyulit
No Tahun Penolong
persalinan persalinan kehamilan persalinan TB/BB Umur JK Kompli Laktasi
persalinan kasi

3. Kontrasepsi yang pernah digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No kontra
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
sepsi

4. Riwayat Kehamilan dan Perkawinan

a. Kehamilan ini : direncanakan / tidak

b. Perasaan tentang kehamilan ini
c. Status perkawinan : ……. kawin, …… kali
d. Kawin I : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang
e. Kawin II : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang

5. Alasan Masuk Rumah Sakit

6. Keluhan utama

7. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

Menjelaskan keluhan dan masalah secara lengkap yang paling dirasakan
oleh klien saat dilakukan pengkajian dengan menggunakan analisa PQRST
P = Provokativ/poliatif : Apakah yang menyebabkan gejala, apa saja yang
dapat memperberat atau mengurangi
Q = Qualitas / Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan
R = Regional / Area : dimana gejala terasa , apakah menyabar
S = Skala
T = Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering

8. Riwayat penyakit dahulu

9. Riwayat penyakit keluarga

10. Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)

No Pola Aktivitas sehari-hari Di Rumah Dirumah sakit

(saat dikaji)
 1. Pola makan dan minum
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Pantangan
Keluhan
b. Minum
Jumlah
Jenis
Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
b. Malam
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
4 Pola kebersihan
Mandi
Gosok gigi
Cuci Rambut
Gunting kuku
Ganti pakaian
5. Aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6. Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara sebelum masuk rumah
sakit sakit dan saat dikaji, apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak.

11. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan sistem tubuh dengan fokus struktur
dan perubahan fungsi yang terjadi, teknik pemeriksaan yang digunakan secara
umum yang meliputi observasi tingkat kesadaran, penampilan secara umum
bila memungkinkan ukuran berat badan, TB serta tanda-tanda vital adapun
urutan penulisan sistem tubuh :
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Antopometri :
TTV :
Penampilan :

b. Sistem pernafasan
 Hidung : Penciuman, kesimetrisan, cuping hidung, bersin-bersin,
deformitas, warna mukosa, edema, eksudat, perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : letak, deviasi dan skar
 Dada : ukuran, bentuk, kesimetrisan, defomitas, nyeri, ekspansi, krepitasi
dan vokal fremitus, pelebaran intercostal, bunyi perkusi paru
 Pola pernafasan : frekuensi, keteraturan, kedalaman, kemudahan,
pengunaan otot-otot pernafasan tambahan, cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal dan abnormal (intensitas, kenyaringan,
kesamaan)
c. Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva, sianosis, capillary refilling time, peningkatan vena jugularis,
batas jantung, suara perkusi jantung, letak ictus cordis, dan clubbing
finger
 Nadi dan bunyi jantung : Rate, ritme, intensitas, regularitas, bunyi jantung
normal, bunyi jantung abnormal (ekstra sistol, bruith, thrill, mur-mur).
d. Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan : bau, nyeri, kemampuan bicara, menggigit,
mengunyah dan menelan, rasa kecap, ukuran dan bentuk lidah,
kelembaban warna, ulserasi pembekakan .
Warna gusi, edema, perdarahan, nyeri, jumlah gigi geligi, karies,
sensivitas, terhadap dingin, dan panas, suara serak, batuk dan
hemaptoe.
 Abdomen : ukuran, warna, contour, kesimetrisan, timbunan lemak, tonus
otot, turgor, distribusi, rambut, jaringan skar, umbilicus, rash, distensi,
nyeri, masa dan pulsasi abnormal. Perkusi lambung, hepar dan usus,
batas hepar dan lien.
Bunyi : peristaltic, bruit, cairan bebas.
 Rektum : pigmentasi, hemoroid, eksoriasi, rash, abses, massa, lesi, nyeri,
gatal, dan rasa terbakar/panas.
e. Sistem perkemihan
 Ascites dan edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah, warna, waktu, bau, frekuensi, urgensi, nyeri,
perasaan, terbakar,/panas, inkontenensia, perubahan pancaran urine,
unuresis dan distensi baldder.
 Nyeri tekan dan nyeri ketuk pada daerah ginjal
f. Sistem reproduksi
 Payudara : Bentuk payudara, puting susu, hiperpigmentasi, nyeri tekan,
masa, konsistensi, striae, kelainan
 Abdomen : striae, adanya luka operasi
 Uterus : konsistensi, massa
 Vulva : bau, konsistensi, ganti pembalut dalam sehari, pembengkakan,
ulserisasi, nodul, massa, dan pruritus.
g. Sistem muskuloskeletal
  Ekstremitas : ukuran, bentuk, kesimetrisan, temperature, warna,
pigmentasi, skar. Hematom, ulcerasi, hilang rasa, parises,
pembengkakan, fraktur dan tanda homman.
 Persendian kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan pasif deformitas, kekakuan,
fiksasi, masa, pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
 Otot : Kesimetrisan, ukuran, bentuk, tonus, kelemahan, kram, spasme,
rigiditas, dan tremor
 Punggung : skar, edema sakral, abnormalitas, tulang belakang
( scoliosis, kiposis, lordosis) dan nyeri.
h. Sistem integumen
 Warna kulit : sawo matang, putih, pucat, kemerahan, jaundice, dan
cianosis
 Pola pigmentasi, keadaan, pembuluh darah, temperature, tekstur, turgor,
lesi (tipe, warna, ukuran bentuk dan distribusi), bersisik, perdarahan,
jaringan skar, edema, kekeringan , massa (ukuran, bentuk, lokasi,
mobilitas), petechiae, pruritus dan edema.
i. Sistem neurologik
 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien.
 Nervus II (Optikus)
Fungsi penglihatan, penggunaan kacamata, ketajaman fungsi
penglihatan dan lapang pandang.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI (Abduven)
Pergerakan bola mata kesegala arah. Reflek pupil, ukuran pupil
isokor, diameter pupil. Kemampuan untuk membuka dan menutup
mata.
 Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah, pergerakan otot maseter dan temporalis saat
mengunyah. Pergerakan rahang. Reflek kornea, reflek mengedip.
 Nervus VII (Facialis)
Kemampuan mengerenyitkan dahi dan tersenyum dengan wajah
tanpa parese. Kemampuan membedakan rasa manis dan asin pada
2/3 anterior lidah, ketika ditetesi gula dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Kemampuan merasakan rasa pahit pada kopi di 1/3 posterior lidah,
refleks muntah saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan
tounge spatel.
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan klien baik, letak dan gerakan ovula saat klien bilang
“ach”.
 Nervus XI (Assesorius)
Kemampuan melawan tahanan saat menoleh kesamping kanan dan
kiri. Kemapuan mengangkat bahu kanan dan kiri, serta kemampuan
melawan ketika diberikan tahanan ringan pada kedua bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus)
 Pergerakan lidah dan kemampuan menjulurkan lidah ke arah samping
kiri, kanan, belakang dan depan

12. Data Psikologis

a. Status emosi
b. Kecemasan
c. Pola koping
d. Gaya komunikasi
e. Konsep diri ( gambaran diri, Harga diri, peran, Identitas diri, ideal diri)

13. Data Sosial dan Budaya

Berisi hubungan dan pola interaksi dalam keluarga dan masyarakat,
perawat,dan tim kesehatan lain

14. Data Spiritual

Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup optimisme terhadap kesembuhan
penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah.

15. Data pengetahuan

a. Tanda bahaya penyakit yang sedang dialami
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Personal hygiene
e. Lain Lain :

16. Data Penunjang

Dicatat semua prosedur diagnostic dan laboratorium yang dijalani klien
ditulis hasil pemeriksaan dan nilai normal, tuliskan hanya 3 kali
pemeriksaan terakhir secara berturut-turut. Bila hasilnya fluktuatif, buat
keterangan secara naratif.

Tanggal Jenis Nilai Ket

Hasil Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan

17. Therapy

No Tanggal Therapy dan Dosis Rute Pemberian Waktu

D. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (Penentuan

diagnose Keperawatan berdasarkan SDKI)
 No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Paraf

Gunakan SDKI

III. PERENCANAAN
Label DX: Contoh: Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sesnorik atau emosional ........
Kategori : Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Gunakan Gunakan SIKI Sebutkan Sumber

SLKI

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
1. SOAP
R/

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)

NO Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1.