LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.

A
DENGAN PNEUMONIADIRUANG ICU/EDELWEIS
RSUD TAMIANG LAYANG

Oleh :
ADRIANUS DEDI, S.Kep
NIM : 113063J118001

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2018
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny. A
DENGAN PNEUMONIADIRUANG ICU/EDELWEIS
RSUD TAMIANG LAYANG

A. PENGKAJIAN

Ruang / Kamar : Ruang ICU/Edelweiss RSUD Tamiang Layang

Tanggal Masuk RS : 1 November 2018 (Pkl 14.15)
Tanggal Pengkajian : 2 November 2018 (Pkl 10.40)

1. IdentitasPasien
a. Nama :Ny. A.
b. Tempat Tanggal Lahir : Negara, 2 Juli 1969
c. Umur : 49 tahun
d. Jeniskelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan :Swasta
g. Agama : Islam
h. Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
i. Alamat : Bangkuang
j. DiagnosaMedis : Pneumonia

2. RiwayatPenyakit
a. KeluhanUtama
Batuk , nyeri bernafas, badan lemah(Keluhan yg paling
dikeluhkan pasien?)

b. RiwayatPenyakitSekarang
Sudah sejak 2 minggu yang lalu (sekitar tgl 19 Oktober 2018)
pasien sakit batuk dan nafas sesak, badan lemah, nafsu makan
berkurang. Ada berobat di dokter praktek. Sempat juga diinfus
dengan perawatan di rumah. Karena belum ada perkembangan
berarti, kemudian tgl 1 November 2018, pasien dibawa ke
RSUD Tamiang Layang, masuk di UGD dengan keluhan batuk,
 menggigil tiap malam, badan lemas dan muntah setiap kali
makan. BP 110/78 mmHg, HR 106 x/mnt, RR 24 x/mnt, T
36°C, SpO2 84%. Dapat terapi infus RL 20 tpm, Mecobalamin
injeksi 1 amp/8 jam, Ranitidine injeksi 1 amp/12 jam,
Ondancentron injeksi 1 amp/8 jam, Norages 1 amp/8 jam.
Masuk ruang perawatan di Rg. Anggrek pkl 14.15 WIB.
Kemudian besoknya tgl 2 November 2018 pkl 10.30 pasien
dipindahkan ke Rg. ICU.

c. RiwayatPenyakitDahulu
Tifoid dan Diabetes Mellitus

d. RiwayatPenyakitKeluarga (dengan genogram)

Menurut keterangan anak pasien, neneknya (ibu dari pasien)
dulu menderita hipertensi, dan kakak perempuan pasien
menderita kencing manis (DM).

Genogram keluarga Ny. A

HT

DM
Keterangan
: pasien Ny. A

: Perempuan

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Cerai (mati)

: Tinggal serumah

e. RiwayatSosial
Di rumah pasientinggal bersama anak bungsu laki-laki yang
sudah berkeluarga. Sehari-hari pasien bekerja membuka warung
makan. Menurut keterangan anaknya, pasien lebih suka
memasak makanan dengan tungku kayu bakar, jarang pakai
kompor. Tidak ada kegiatan olahraga khusus dalam menjaga
kesehatan, hanya mengurus warung dan rumah tangga.

3. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4 V5 M6
b. Tanda-tanda Vital : TD 108/67mmHg, HR 106 x/mnt,
RR 24 x/mnt,T 36,5 ᴼC,
SpO2 93%
c. Pengukuran BB dan TB : BB 48 kg, TB 150 cm

4. PemeriksaanFisik (Head to Toe)

No Area Fisik Hasilpemeriksaan Analisa
1 Kepala I:Inspeksi: bentuk Normal
simetris, rambut tidak
rontok, berwarna
hitam
P:Palpasi : Tidak ada
nyeri tekan

2 Mata I : bentuk simetris, Normal

sklera putih,
konjungtiva merah
muda, refleks pupil
terhadap cahaya (+),
pupil isokor, tidak ada
pembesaran bola mata.
P: Tidak ada nyeri
tekan

3 Telinga I: bentuk simetris, Normal

bersih, tidak ada
serumen.
P: Tidak ada nyeri
tekan

4 Hidung I: bentuk simetris, Normal

tidak ada
sumbatan/polip
P: Tidak ada nyeri
tekan

5 Mulut I: Bersih, gigi geligi Normal

utuh, gusi kemerahan,
lidah bersih
kemerahan, tidak ada
pembengkakan tonsil.
P : Tidak ada nyeri
tekan

6 Leher I:Bersih, tidak ada Normal

pembesaran vena
jugularis
P:Tidak ada nyeri,
tidak pembengkakan
kelenjar tiroid dan
limfe

7 Dada (Jantung & Paru) I:Inspeksi:Bersih, Terdapat

tidak ada lesi cairan /
P:Palpasi: Tidak ada sekret
krepitasi dalam
Jantung: saluran
P:Perkusi: pernafasan
Dullness.......
A:Auskultasi : Bunyi
jantung normal
Paru:
Auskultasi : Rhonki
positif di paru kiri dan
kanan
8 Abdomen I : bersih, simetris Normal
A : bising usus 8x/mnt
5. Pengkajian Pola Kesehatan
a. PersepsiKesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
SMRS : Pasien tidak ada melakukan olahraga khusus,
sehari-hari hanya mengurus warung dan rumah tangga. Bila
sakit minum obat bebas di warung, atau pergi ke
puskesmas/dokter praktek.
MRS : Pasien mengikuti terapi pengobatan dari dokter.
Masalah : Tidak ada

b. Pola Nutrisi Metabolik

SMRS :Menu dengan nasi biasa, lauk dan sayur, Makan 3
x/hari, habis 1 porsi. BB 6 bulan terakhir kg.
MRS : Pasien mengikuti pola diet dari ahli gizi seperti nasi
lunak, lauk dan sayur. Makan 3 x/hari, habis ½ - 1 porsi.
BB sekarang kg.
Masalah :Tidak ada

c. Pola Eliminasi
SMRS : BAB 1 x/hari, BAK 6-7 x/hari
MRS : Setelah masuk ruang opname belum ada BAB lagi,
BAK 6 x/hari
Masalah : Tidak ada

d. Pola Aktivitas dan Latihan

SMRS : Untuk beraktivitas pasien bisa melakukan secara
mandiri.
MRS : Untuk beraktivitas pasienmerasa badan lemah dan
dibantu anaknya untuk makan, minum, dan BAB/BAK.
Skala ketergantungan : 2 (bantuan sebagian)
Masalah : Intoleransi Aktivitas (tambahkan data yang
menunjukkan intoleransi contohnya mudah lelah setelah
beraktivitas ringan dll)

e. Pola Tidur dan Istirahat

SMRS : Tidur siang dan tidur malam tidak ada gangguan.
MRS : Tidur siang dan tidur malam tidak ada gangguan.
Masalah : Tidak ada

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

SMRS : Tidak ada kelainan dalam semua panca indera dan
cara berkomunikasi
 MRS : Panca indera tidak ada kelainan, tetapi rasa nyaman
terganggu dengan adanya nyeri saat menarik nafas.
Masalah : Nyeri akut

g. Pola Konsep Diri

SMRS : Mampu melakukan tugas sesuai kemampuan.
MRS : Perasaan sedikit tidak nyaman karena harus opname
di rumah sakit, tetapi merasa tenang karena ada anak yang
selalu menunggui.
Masalah : Tidak ada

h. Pola Peran dan Hubungan

SMRS : Pasien tinggal bersamaanak yang sudah
berkeluarga, suami sudah lama meninggal dunia. Bila ada
masalah, keputusan diambil oleh pasien sendiri dibantu
oleh anak-anaknya.
MRS : Selama sakit pasien dijenguk dan ditunggui anak,
cucu, menantu dan saudara yang lain.
Masalah : Tidak ada

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Tidak terkaji

j. Pola Mekanisme Koping

SMRS : Bila ada masalah selalu berkomunikasi dengan
anak-anak dan keluarga yang lain.
MRS : Selama sakit pasien.
Masalah : Tidak ada

k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

SMRS : Pasien beragama Islam, berusaha untuk selalu
menyempatkan sholat 5 waktu.
MRS : Saat sakit agak susah untuk tetap melakukan sholat
5 waktu. Sebagai gantinya anak-anaknya kadang-kadang
membacakan surat-surat Alqur’an.
Masalah : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hari/Tanggal JenisPemeriksaan Hasil Nilai Analisa
Normal
Radiologi Rontgen Thorak Perselubungan
Tgl 1/11/2018 suprahiler dextra
dd
1. Atelektasis
lobus
superior
(curiga massa
paru central)
2. Pleuro
pneumonia
dengan fusci
fibroelektrolit
suprahiler
kanan
3. Pneumonia
lobaris
4. aortasklerosis
Laboratorium Darah Lengkap:
Tgl 1/11/2018
Hb 10,1 g/dL L : 13,0 – Penurunan
18,0 hemoglobin
P : 12,0 – mengakibatkan
16,0 kurangnya
kadar oksigen
dalam darah

Leukosit 3.200 – Peningkatan

12.400 /mm²
10.000 leukosit / sel
darah putih
L < 15, P < menandakan
LED 30/ mm/jam terjadinya
20
infeksi

Segmen 37 – 73 %
92 %

Limfosit 15 – 45 %
4%

Monosit 0 – 10 %
4%

Eritrosit L 4,4 juta

3,69 juta / mm² – 5,6 juta /
mm²
P 3,8 juta –
5,0 juta /
mm²

80 – 100
MCV 85 fl
28 – 34
MCH 27 pg
32 – 36
MCHC 31 g/dL
170.000 –
Trombosit 306.000/ mm² 380.000
 L 40%-
Hematokrit 50%
31 P 25-35 %
Malaria Negatif
Negatif
Widal Negatif
O, H, AO, BO
negatif
GDS 110 – 115
110 mg/dL
Kol total < 200
156 mg/dL
Trigliceride < 200
173 mg/dL
Asam Urat 2,3 – 7,6
3,3 mg/dL
SGOT L: 15-40
23 u/L P: 13-35
SGPT L: 10-40
18 u/L P: 7-35

C. MEDIKASI

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Cara Kerja Efek Konsiderasi

Samping Perawat
Ranitidin 1 Golongan  Lansia Ranitidin bekerja  Kegelisahan, Pre :
amp/12 jam antihistamin, lebih  Ibu hamil dengan cara depresi,halu - Mengkaji riwayat
tepatnya  Ibu menyusui menghambat sinasi alergi.
Intravena disebut H2-  Kanker sekresi asam  Reaksi alergi - Menggunakan
antagonis lambung lambung berlebih, seperti kulit prinsip 12 benar
 Penyakit ginjal sehingga rasa ruam, dalam pemberian
Masalah terkait  Mengonsumsi o sakit dapat reda  atau gatal- obat.
asam lambung bat non-steroid dan luka pada gatal, - Menjelaskan efek
yang dapat diobati anti-inflamasi lambung  pembengkaka samping obat.
oleh obat ranitidin perlahan-lahan n wajah,
 Sakit paru paru
adalah tukak pada akan sembuh. bibir, atau Post :
Diabetes
lambung Selain mengobati, lidah - Observasi efek
 Masalah
dan duodenum ranitidin juga  Gangguan samping obat.
dengan sistem
(usus 12 jari) dan dapat digunakan pernapasan - Observasi efek
kekebalan
mencegah, penyak untuk mencegah  Perdarahan terapi obat.
tubuh
it munculnya gejala- yang tidak - Observasi tanda-
gastroesophageal  Porfiria akut gejala gangguan
(gangguan biasa atau tanda alergi.
reflux (GERD), pencernaan akibat memar
gastritis atau sakit metabolisme mengonsumsi
langka)  Muntah
maag, perut makanan tertentu.
 Menguningny
kembung, sering Ranitidin tidak
a kulit atau
bersendawa dan akan menghambat
mata
sebagainya. Tidak sekresi enzim
hanya mengurangi pepsin dan serum  Efek samping
gejala yang gastrin, sehingga ranitidin
muncul tetapi juga tidak mengganggu yang
berfungsi pencernaan. biasanya
mencegah tidak
timbulnya memerluka
kembali gejala- n perhatian
gejala asam medis (tak
lambung. perlu lapor
ke dokter),
karena
 sifatnya
ringan
antara lain:
 Sembelit atau
diare
 Pusing
 Sakit kepala
 Mual
Dexamethasone 1  Mengatasi alergi  Memiliki penyakit  Mengurangi  Badan terasa Pre :
amp/8 jam  Mengatasi tuberkulosis proses lelah atau - Mengkaji riwayat
peradangan paru aktif inflamasi lemas. alergi.
Intravena  Meredakan (TBC) dengan  Gangguan - Menggunakan
pembengkakan  Memiliki penyakit membuat pola tidur. prinsip 12 benar
otak infeksi yang membran  Sakit kepala. dalam pemberian
 Mengatasi edema sifatnya akut leukosit  Vertigo. obat.
pada macula (sedang lisosom  Keringat - Menjelaskan efek
 Mengatasi mual berlangsung menjadi stabil, berlebihan. samping obat.
dan muntah dan berat) sehingga  Jerawat.
akibat  Memiliki penyakit pelepasan  Kulit kering Post :
kemoterapi infeksi jamur, hidrolase asam dan menipis - Observasi efek
 Mendiagnosis misalnya yang merusak serta samping obat.
sindrom panu, kurap, leukosit dapat gampang - Observasi efek
Cushing keputihan dicegah memar. terapi obat.
 Mengatasi hiperpl akibat jamur  Mengurangi  Pertumbuhan - Observasi tanda-
asia adrenal dan sebagainya proses rambut tanda alergi.
kongenital  Memiliki penyakit penarikan yang tidak
herpes mata makrofag biasa.
(herpes occular) menuju tempat
 Perubahan
 Memiliki yang
suasana hati
penyakit tukak mengalami
seperti
lambung (ulkus peradangan
depresi dan
peptikum)  Mengurangi mudah
 Sedang proses tersinggung
mengalami oste pembentukan .
oporosis atau edama dan
 Mudah haus.
pengeroposan mengurangi
 Sering buang
rulang permeabilitas
air kecil.
 Sedang dinding kapiler
 Nyeri otot.
mengalami  Mengurangi
proses  Nyeri pada
psikosis sendi
maupun pelepasan
histamin dan atau/dan
psikoneurosis tulang.
berat kinin dari
substrat  Sakit perut
 Sedang atau perut
mendapatkan  Mengurangi
proses terasa
vaksin hidup kembung.
 Ibu hamil atau pembentukan
fibroblast dan  Rentan
berencan untuk terhadap
hamil. jaringan parut
 Mengurangi infeksi.
proses
penyerapan
kalsium dari
saluran cerna
dan
meningkatkan
proses
pembuangan
kalsium lewat
ginjal
 Mengurangi
aktivitas
limfatik,
volume
 limfatik, dan
produksi
limfosit
 Mengurangi kadar
imunoglobulin,
kadar
komplemen dan
kompleks imun
lain pada celah
bawah
membran
 Mengurangi
reaktivasi
jaringan untuk
membentuk
interaksi
antigen-
antibodi
 Meningkatkan
proses
pembentukan
sel eritroid di
dalam sumsum
tulang dan
memperpanjang
usia hidup
eritrosit dan
trombosit
 Meningkatkan
porses
pembentukan
glukosa dari
hati,
meningkatkan
pemecahan
protein dan
pemindahan
lemak dari
pinggiran ke
bagian tengah
tubuh
Garena 400 mg/24 Moksifloksasina  Moksifloksasina Moksifloksasina Intoksikasi Pre :
jam (moxifloxacin) ad (moxifloxacin) (moxifloxacin) saluran cerna, - Mengkaji riwayat
(Moxifloxacin) alah golongan harus dihindari bekerja dengan perpanjangan alergi.
fluorokuinolon pada pasien cara menghambat pada pasien - Menggunakan
Intravena generasi ke 4 dengan dua tipe enzim II hipoglikemia, prinsip 12 benar
yang mempunyai hipersensitivita topoisomerase super infeksi dalam pemberian
spektrum luas, s yaitu dna gyrase candida, mual, obat.
aktif terhadap terhadap moksif dan muntah, nyeri - Menjelaskan efek
bakteri gram loksasina topoisomerase iv. saluran cerna samping obat.
negatif maupun (moxifloxacin) Topoisomerase iv dan perut,
gram positif. atau antibiotik memerlukan dna diare, Post :
golongan terpisah yang peningkatan - Observasi efek
kuinolon telah direplikasi transaminase samping obat.
lainnya. sebelum sementara, - Observasi efek
 Moksifloksasina pembelahan sel sakit kepala, terapi obat.
(moxifloxacin) bakteri. Dengan pening. - Observasi tanda-
juga kontra dna yang tidak Efek samping tanda alergi.
indikasi pada dipisahkan, proses yang jarang
wanita hamil terhenti dan namun serius
dan menyusui, bakteri tidak bisa yang dapat
anak dan membagi. terjadi sebagai
remaja, Sedangkan dna akibat dari
 Pasien dengan gyrase terapi moksifl
 riwayat bertanggungjawab oksasina
kelainan tendon untuk supercoil (moxifloxacin
akibat terapi dna sehingga akan ) termasuk
kuinolon, cocok di dalam neuropati
 Pasien dengan sel yang baru perifer
perpanjangan qt terbentuk. ireversibel ,
kongenital Kombinasi dari tendonitis ,
maupun dua mekanisme di hepatitis , efek
dapatan, atas akan kejiwaan
 Gangguan membunuh ( halusinasi ,
elektrolit bakteri depresi ) , tors
khususnya sehingga moksiflo ades de
hipokalemia, ksasina pointes ,
bradikardia, (moxifloxacin) sindrom
gagal jantung digolongkan stevens-
dengan sebagai johnson
pengurangan bakterisida. dan clostridiu
fraksi ejeksi m
ventrikel kiri, difficile serta
riwayat aritmia reaksi
asimtomatik. fotosensitifitas
/ fototoksisitas
.

Ventolin 1 vial/6 Umumnya Jangan Obat ini bekerja Efek samping Pre :
jam digunakan untuk menggunakan dengan cara yang umum - Mengkaji riwayat
mengobati obat ini untuk merangsang adalah alergi.
Inhalasi/Nebulizer bronkospasme pasien yang secara selektif palpitasi - Menggunakan
(penyempitan memiliki riwayat reseptor beta-2 (denyut prinsip 12 benar
pada dinding hipersensitif pada adrenergik jantung tidak dalam pemberian
saluran salbutamol atau terutama pada otot teratur), nyeri obat.
pernafasan), obat agonis bronkus (saluran dada, denyut - Menjelaskan efek
misalnya : adrenoreseptor pernafasan). Hal jantung cepat, samping obat.
penyakit asma beta-2 lainnya. ini menyebabkan tremor
karena alergi terjadinya (gemetar) Post :
tertentu, asma bronkodilatasi terutama pada - Observasi efek
bronkial, bronkitis (pelebaran) tangan, kram samping obat.
asmatis, emfisema karena otot otot, sakit - Observasi efek
pulmonum, dan bronkus (saluran kepala dan terapi obat.
penyakit paru pernafasan) gugup. - Observasi tanda-
obstruktif kronik mengalami Efek samping tanda alergi.
(PPOK). relaksasi lain yang
Obat ini bisa (pengenduran sering terjadi
digunakan untuk syaraf). Karena diantaranya :
mengobati efeknya yang vasodilatasi
hiperkalemia akut selektif terhadap (pelebaran
(kelebihan kalium bronkus (saluran diameter
dalam darah) pernafasan), dan pembuluh
karena efeknya yang darah )
kemampuannya minimal pada perifer,
merangsang aliran sistem takikardi
kalium ke dalam kardiovaskular (detak jantung
sel sehingga (penyakit jantung di atas normal
konsentrasi akibat tekanan dalam kondisi
kalium dalam darah tinggi). beristirahat),
darah berkurang. aritmia
Untuk pengobatan (gangguan
kejang bronkus detak jantung
(saluran atau irama
pernafasan) pada jantung),
pasien yang ganguan tidur
memiliki penyakit dan gangguan
jantung atau tingkah laku.
tekanan darah Efek samping
tinggi, salbutamol yang lebih
lebih dipilih berat tetapi
karena bekerja kejadiannya
lebih lama dan jarang
lebih aman, misalnya
dibanding beta-2 bronkospasme
adrenergic paradoksikal
lainnya. (kecemasan
Bronkitis kronis : penyempitan
infeksi bronkus pada dinding
(saluran saluran
pernafasan) yang pernafasan), u
bertahan rtikaria
setidaknya tiga (kelainan kulit
bulan dalam satu karena alergi),
tahun dan angiodema
berulang pada (pembengkaka
tahun berikutnya. n di bawah
Emfisema : kulit), dan
penyakit paru- hipotensi
paru yang ditandai (tekanan
dengan gejala darah rendah).
utama berupa Seperti agonis
sesak napas yang adrenoseptor
hebat. beta-2
lainnya,
salbutamol
juga bisa
menyebabkan
hipokalemia
(kekurangan
kalium dalam
darah)
terutama jika
diberikan
pada dosis
tinggi.
Penggunaan
dosis tinggi
telah
dilaporkan
memperburuk
diabetes
mellitus dan
ketoasidosis
(salah satu
komplikasi
akut Diabetes
Melitus yang
terjadi
disebabkan
karena kadar
glukosa pada
darah sangat
tinggi).
D. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

(Penggunaan tanda
panah merujuk ke
bawah)
DS: Inflamasi dan obstruksi Ketidakefektifan
“Batuk, sakit waktu jalan nafas bersihan jalan nafas
menarik nafas”
DO: pasien berbaring
posisi semifowler, Akumulasi sputum di

sesekali batuk, jalan napas

terdengar suara dahak.

Ronchi +/+, TD 108/67
mmHg, HR 106 x/mnt,
RR 24 x/mnt,T 36,5
ᴼC,SpO2 93%

(Fokuskan hanya data

ketidakefektifan
bersihan jalan napas)
P: Proses bernafas
Q: Seperti diremas
R: Dada sebelah kanan
S: Skala nyeri 2 (0-10)
T: Setiap menarik nafas
dan batuk
Saran saja : dapat
ditambahkan diagnosa
nyeri, jika datanya
lengkap dan tindakan
telah dilakukan.
DS: Sindrom hipoventilasi Ketidakefektifan pola
“Batuk, sakit waktu nafas
 menarik nafas” (dihapus saja karena
DO: pasien berbaring obstruksi jalan nafas datanya lebih
posisi semifowler, mengarah ke
sesekali batuk, Akumulasi sputum di ketidakefektifan
jalan napas
terdengar suara dahak. bersihan jalan napas)
Ronchi +/+
DS : Badan lemah Isolasi respiratory Intoleransi aktivitas
DO : pasien berbaring
posisi semifowler, k.u
tampak lemah, Skala Suplai O2 menurun

ketergantungan : 2
(bantuan sebagian)
Aktivitas apa saja yg
dibantu?
Skala aktivitas :
0=mandiri
1=alat
2=orang
3=alat dan orang
4=total
Skala otot : + ?

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI
DiagnosaKeperawatan 1:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
yang ditandai denganpasien mengatakan batuk, sakit waktu menarik nafas,
pasien berbaring posisi semifowler, sesekali batuk, terdengar suara dahak,
ronchi +/+, TD 108/67 mmHg, HR 106 x/mnt,RR 24 x/mnt,T 36,5 ᴼC,SpO2
93%
P: Proses bernafas, Q: Seperti diremas, R: Dada sebelah kanan, S: Skala nyeri
2 (0-10), T: Setiap menarik nafas dan batuk
 Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
diharapkan
Setelah dilakukan a. Buka jalan a. Pengembanga a. Membuka 2 November 2018
perawatan selama 4 nafas, n dinding jalan nafas, Pkl 16.30 WIB
jam diharapkan: bebaskan dada bisa membebaska
a. Mendemonstrasik pakaian yang maksimal n pakaian S : “Batuk masih,
an batuk efektif menghambat b. Proses yang nafas masih terasa
dan suara nafas pernafasan bernafas bisa menghambat sakit.”
yang bersih, tidak b. Posisikan maksimal pernafasan.
ada sianosis dan pasien untuk c. Menilai b. Memberi
O : Pasien berbaring
dyspneu (mampu memaksimalka kemampuan posisi semi
posisi semi fowler,
mengeluarkan n ventilasi pasien untuk fowler
sesekali batuk,
sputum, mampu c. Identifikasi bernafas c. Mengidentifi
dahak (+), Ronchi
bernafas dengan pasien perlunya dengan kasi pasien
+/+, skala nyeri 2,
mudah, tidak ada pemasangan optimal perlunya
TD 112/65 mmHg,
pursed lips) alat jalan nafas d. Membantu pemasangan
HR 95x/mt,
b. Menunjukkan buatan melepaskan alat jalan
RRx/mt, T 36,5°C,
jalan nafas yang d. Lakukan sekret yang nafas buatan
SpO2 93%
paten (klien tidak fisioterapi dada menumpuk di d. Melakukan
merasa tercekik, jika perlu saluran nafas fisioterapi
e. Keluarkan e. Melancarkan dada A: Masalah belum
irama nafas, teratasi
frekuensi sekret dengan saluran e. Menganjurka
pernafasan dalam batuk atau pernafasan n batuk
rentang normal, suction f.Menilai adanya efektif P : Lanjutkan
tidak ada suara f. Auskultasi sekret dalam f. Mengauskulta intervensi (a – h)
nafas abnormal) suara nafas, saluran nafas si suara nafas,
a. Mampu catat adanya g. Melebarkan catat adanya
mengidentifikasik suara tambahan bronkus suara
an dan mencegah g. Berikan merelaksasi tambahan
faktor yang dapat bronkodilator otot-otot pada g. Kolaborasi
menghambat bila perlu saluran pemberian
jalan nafas. h. Monitor pernapasan bronkodilator
b. TTV dalam batas respirasi dan sehingga h. Memonitor
normal (TD status O2 proses respirasi dan
120/80 mmHg, bernapas status O2
HR 70 x/mnt, RR Penggunaan o2? menjadi lebih
20 x/mnt, T 36,5 ringan dan
ᴼC) lancar.
c. SP02 ? h. Menilai
reaksi tubuh
terhadap
terapi dan
memantau
perubahan

DiagnosaKeperawatan2:
Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi yang ditandai denganpasien
mengatakan batuk, sakit waktu menarik nafas, pasien berbaring posisi semifowler,
sesekali batuk, terdengar suara dahak, ronchi +/+, TD 108/67 mmHg, HR 106
x/mnt,RR 24 x/mnt,T 36,5 ᴼC,SpO2 93%

Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

diharapkan
Setelah dilakukan a. Pertahankan jalan a. Proses a. Mempertahank 2 November 2018
perawatan selama 8 nafas yang paten bernafas bisa an jalan nafas Pkl 16.30 WIB
jam diharapkan: b. Atur peralatan maksimal. yang paten
 oksigenasi b. Penggunaan b. Mengatur S : “Batuk masih,
Setelah dilakukan c. Monitor aliran alat yang peralatan nafas masih terasa
tindakan keperawatan oksigen tepat bisa oksigenasi sakit.”
selama 8 jam d. Pertahankan memberikan c. Memonitor
diharapkan posisi pasien oksigenasi aliran oksigen O : Pasien berbaring
ketidakefektifan e. Observasi adanya yang optimal d. Mempertahank posisi semi fowler,
bersihan jalan napas tanda tanda c. Mencegah an posisi pasien sesekali batuk,
teratasi dengan hipoventilasi terjadinya e. Mengobservasi dahak (+), Ronchi
kriteria hasil : f.Monitor VS saat kekurangan adanya tanda +/+, skala nyeri 2,
pasien berbaring, oksigen tanda TD 112/65 mmHg,
duduk, atau d. Membebaska hipoventilasi HR 95x/mt,
a. Mendemonstrasik
berdiri n jalan nafas f.Memonitor VS RRx/mt, T 36,5°C,
an batuk efektif
g. Monitor TD, e. Mengetahui saat pasien SpO2 93%
dan suara nafas
nadi, RR, kemampuan berbaring,
yang bersih, tidak
sebelum, selama, tubuh duduk, atau
ada sianosis dan A: Masalah belum
dan setelah memenuhi berdiri
dyspneu (mampu teratasi
aktivitas kebutuhan g. Memonitor TD,
mengeluarkan
h. Monitor frekuensi oksigen nadi, RR,
sputum, mampu P : Lanjutkan
dan irama f.Menilai sebelum,
bernafas dengan intervensi (a – l)
pernapasan kebutuhan selama, dan
mudah, tidak ada
i.Monitor suara paru oksigen setelah aktivitas
pursed lips)
j.Monitor pola sesuai h. Memonitor
b. Menunjukkan
pernapasan aktivitas frekuensi dan
jalan nafas yang
abnormal pasien irama
paten (klien tidak
k. Monitor suhu, g. Menilai pernapasan
merasa tercekik,
warna, dan respon tubuh i.Memonitor suara
irama nafas,
kelembaban kulit terhadap paru
frekuensi
l.Monitor sianosis suplai j.Memonitor pola
pernafasan dalam
perifer oksigen pernapasan
rentang normal,
h. Menilai abnormal
tidak ada suara
respon tubuh k. Memonitor
nafas abnormal
terhadap suhu, warna,
c. Tanda Tanda
suplai dan
vital dalam
oksigen kelembaban
rentang normal
i. Menilai respon kulit
(tekanan darah,
tubuh l.Memonitor
nadi, pernafasan)
terhadap sianosis perifer
suplai
oksigen
j. Menilai respon
tubuh
terhadap
suplai
oksigen
k. Menilai
respon tubuh
terhadap
suplai
oksigen
l. Menilai respon
tubuh
terhadap
suplai
oksigen

DiagnosaKeperawatan 3:

Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory yang ditandai dengan pasien

mengatakan badan lemah, pasien berbaring posisi semifowler, k.u tampak lemah,
Skala ketergantungan : 2 (bantuan sebagian)
 Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
diharapkan
Setelah dilakukan a. Bantu klien untuk a. Menilai g. Membantu 2 November 2018
perawatan selama 8 mengidentifikasi kemampuan klien untuk Pkl 16.30 WIB
jam diharapkan: aktivitas yang pasien dalam mengidentifik
mampu dilakukan beraktivitas asi aktivitas S : “Badan masih
a. Berpartisipasi
b.Bantu untuk b. Menilai yang mampu lemah”
dalam aktivitas
memilih aktivitas kemampuan dilakukan
fisik tanpa disertai
konsisten yang pasien dalam h. Membantu
peningkatan O : Pasien berbaring
sesuai dengan beraktivitas untuk
tekanan darah, nadi tempat tidur posisi
kemampuan fisik, c. Menilai memilih
dan RR semi fowler, k.u
psikologi dan dukungan aktivitas
b.Mampu melakukan tampak lemah
sosial yang bisa konsisten
aktivitas sehari-hari TD 112/65 mmHg,
c. Bantu untuk diberikan yang sesuai
(ADLs) secara HR 95x/mt,
mengidentifikasi dalam dengan
mandiri RRx/mt, T 36,5°C,
dan mendapatkan menunjang kemampuan
c. Tanda-tanda vital SpO2 93%
sumber yang aktivitas fisik,
normal
diperlukan untuk d. Aktivitas psikologi dan
d.Skala A: Masalah belum
aktivitas yang yang disukai sosial
ketergantungan teratasi
diinginkan bisa i. Membantu
berkurang : 0 (0-4)
d.Bantu untuk menambah untuk
e. Mampu berpindah:
mengidentifikasi motivasi mengidentifik P : Lanjutkan
dengan atau tanpa
aktivitas yang untuk asi dan intervensi (a – i)
bantuan alat
disukai bergerak mendapatkan
f. Status
e. Bantu e. Keterlibatan sumber yang
kardiopulmunari
pasien/keluarga keluarga diperlukan
adekuat
untuk dalam untuk
g.Sirkulasi status baik
mengidentifikasi aktivitas aktivitas yang
h.Status respirasi :
kekurangan pasien bisa diinginkan
pertukaran gas dan
dalam menambah j. Membantu
ventilasi adekuat
beraktivitas motivasi untuk
f. Monitor respon pasien mengidentifik
fisik, emosi, f. Menilai asi aktivitas
sosial dan perkembanga yang disukai
spiritual n terapi dan k. Membantu
perawatan pasien/keluar
ga untuk
mengidentifik
asi
kekurangan
dalam
beraktivitas
l. Memonitor
respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/Pukul Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu, 3November S : “Batuk masih ada, nyeri bernafas
2018 mulai berkurang”
Pkl 07.30 WIB
O : Pasien berbaring di tempat tidur
Diagnosa 1 posisi semifowler, sesekali batuk,
 dahak (+), Ronchi +/+, skala nyeri 1,
TD 120/74 mmHg, HR 98x/mt,
RR32x/mt, T 36,2°C, SpO2 91%

A : Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d inflamasi dan obstruksi
jalan nafas

P : intervensi dirincikan(a – h)

I: implementasi dirincikan(a – h)

E:
S : “Batuk masih, nyeri bernafas
berkurang”
O : Pasien berbaring di tempat tidur
posisi semifowler, sesekali batuk,
dahak (+), Ronchi +/+, skala nyeri 1,
TD 129/77 mmHg, HR 101 x/mt,
RR34x/mt, T 36,2°C, SpO2 92%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Sabtu, 3November S : “Batuk masih ada, nyeri bernafas

2018 mulai berkurang”
Pkl 07.30 WIB
O : Pasien berbaring di tempat tidur
Diagnosa 2 posisi semifowler, sesekali batuk,
dahak (+), Ronchi +/+, skala nyeri 1,
TD 120/74 mmHg, HR 98x/mt,
RR32x/mt, T 36,2°C, SpO2 91%

A : Ketidakefektifan pola nafas b.d

sindrom hipoventilasi

P : Lanjutkan intervensi (a – l)

I : Melaksanakan implementasi (a –
l)

E:
S : “Batuk masih, nyeri bernafas
berkurang”
O : Pasien berbaring di tempat tidur
posisi semifowler, sesekali batuk,
dahak (+), Ronchi +/+, skala nyeri 1,
TD 129/77 mmHg, HR 101 x/mt,
RR34x/mt, T 36,2°C, SpO2 92%
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi

Sabtu, 3November S : “Badan masih lemah”

2018
Pkl 07.30 WIB O : Pasien berbaring tempat tidur
posisi semi fowler, k.u tampak lemah
Diagnosa 3 TD 120/74 mmHg, HR 98x/mt,
RR32x/mt, T 36,2°C, SpO2 91%

A : Intoleransi aktivitas b.d isolasi

respiratory

P : Lanjutkan intervensi (a – f)

I : Melaksanakan implementasi (a –
f)

E:
S : “Badan masih lemah”
O : Pasien berbaring tempat tidur
posisi semi fowler, k.u tampak lemah
TD 129/77 mmHg, HR 101 x/mt,
RR34x/mt, T 36,2°C, SpO2 92%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi