ASSALAMUALAIKUM WR.

WB
LEARNING ISSUE

ALIF ROZI NUR A

(30901800009)
 Skenario

Pada tanggal 2 september 2016 telah terjadi insiden keselamatan pasien

di RS Enggal Waras. Seorang pasien laki-laki usia 57 tahun di bangsal
penyakit dalam mengalami gagal ginjal karena perawat salah memberikan
transfusi darah. Hal ini diakibatkan karena proses identifikasi pasien yang
salah dan tidak sesuai prosedur. Kepala ruang segera melakukan grading
matrik dengan hasil insiden masuk dalam kategori merah. Kepala ruang
melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien ke Tim KPRS untuk
selanjutnya dilakukan root cause analysis (RCA) dan membuat
rekomondasi.
 1. Tabel penilaian resiko Grading Matriks

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
SANGAT SERING Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
TERJADI (TIAP
MINGGU/ BULAN)
5
SERING TERJADI Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(BEBERAPAKALI
PERTAHUN)
4
MUNGKIN TERJADI Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 TH /KALI)
3
JARANG TERJADI
(2-5TH/KALI)
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
SANGAT JARANG Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
TERJADI (> 5
TH/KALI)
1

Rohayati, 2015 . Tabel penilaian resiko grading matrik,. Depok : Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
 2. Mengapa dalam kasus tersebut grading matrik masuk
dalam kategori merah ?

 Karna kasus tersebut masuk dalam resiko katatrospin. Dalam kasus gagal ginjal itu tidak
disebabkan ada perjalanan penyakit tetapi gagal ginjal disebabkan karena kesalahan tindakan
tranfusi darah. Maka dari itu kasus ini masuk dalam kategori merah

Ilyas, Y., 2004 . Grading matrik: teori, metode, dan penilaian. Depok : Fakultas Ilmu keperawatan
Universitas Indonesia.
3. Apa tindakan yang dilakukan perawat terhadap grading
matrik merah ?

 Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera,
perhatian sama ke direktur

Tabel grading matrik., Dede Nurhana, FIK UI, 2013

 4. Sebutkan dan jelaskan apa saja jenis jenis dari insiden
keselamatan pasien serta berikan contohnya?

 Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
 Contoh Insiden

 Contoh Insiden KPC :

Kerusakan alat ventilator, DC shock, tensi meter
 Contoh Insiden KTC :
Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan parasetamol
 Contoh Insiden KNC :
Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan
 Contoh Insiden KTD :
Tertusuk jarum, pasien jatuh
 Contoh Insiden Sentinel :
Salah sisi lokasi operasi
RSUDZA, 20017. Insiden keselamatan pasien. Aceh : RSUDZA
 5. Apa akibat dari salah tranfusi ?

 Dalam transfusi darah, jika golongan darah donor dan resipien tidak cocok, maka sistem
kekebalan tubuh penerima akan menyerang darah yang ditransfusi karena jelas-jelas
memiliki antigen yang berlawanan. Akibatnya, sel darah merah dari darah yang
disumbangkan akan menggumpal (aglutinasi). Gumpalan darah ini bisa menyumbat
pembuluh darah dan menghentikan sirkulasi darah ke bagian lain tubuh sehingga bisa
berakibat fatal bagi pasien.
 Kesalahan transfusi golongan darah pada pasien yang fisiknya tidak kuat, bisa berdampak
fatal yaitu meninggal atau mengalami luka yang tak bisa disembuhkan lagi. Sedangkan
bagi pasien yang mengalami daya tahan tubuh kuat, meskipun tidak fatal, tapi tetap
berdampak buruk bagi pasien tersebut.

Analisa akibat., Dede Nurhana, FIK UI, 2013

6. Mengapa salah tranfusi dapat menyebabkan gagal ginjal
?

 Salah transfusi dapat menyebabkan reaksi hemoutik seperti reaksi intra vaskuler. Reaksi
ini berakibat sel sel darah merah mengalami kemolisis atau pecah lalu terjadi lutenik dan
hemoglobinaemis sehingga dapat menyebabkan kerja ginjal yang semakin berat. Untuk
menerima darah, reaksi ini dapat berakibat fatal.

Tranfuai darah., Dede Nurhana, FIK UI, 2013

 7. Tindakan segera yang dilakukan ketika terjadi insiden
salah tranfusi darah ?
 - Tindakan yang dilakukan ketika terjadi reaksi tranfusi adalah sebagai berikut :
 1. Stop tranfusi
 2. Naikan tekanan darah dengan koloid, kriataloid atau bila perlu tambahkan aninotropik
 3. Beri oksigen 100% jika terjadi kondisi hipoksia
 4. Manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg
 5. Antihistamin dan epinefrin
 6. Steroid dosis tinggi
 7. Jika perlu exchange tranfusian
 8. Tetap infus dengan NaCl 0,9% atau kristaoid
 9. Pemberian dopamin dan kartikosteroid perlu di pertimbangkan

Analisa akibat., Dede Nurhana, FIK UI, 2013

 8. Rkomendasi yang tepat untuk pasien salah tranfusi
darah?

 Jika dicurigai suatu reaksi homolytic, tranfusi harus dihentikan deengan segera
 darah harus di cek ulanh dengan slip darah dan identitas pasien
 Kateter urin dipasang, dan urin harus di cek adanya hemoglobin
 Jika ada perdarahan akut, indikasi pemberian platelets dan FFP
 Ambil darah pasien untuk di periksa kadar Hb, trombosit dan koagulasi

Rekomendasi pasien tranfusi darah., Dede Nurhana, FIK UI, 2013

 9. Sebutkan tatalaksana identifikasi pasien dalam
pemberian produk darah ?

 2 orang petugas yang kompetensi harus memastikan kebenaran data demografi pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pasien yang tertera pada kantong darah.
Waktu kadaluarsa dan identitas pasien pada gelang identitas dan rekam medis. Petugas
harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, jika tidak
yakin atau ragu akan kebenaran identitas pasien jangan dilakukan tranfusi darah sampai
di peroleh kepastian identitas pasien dengan benar.

Panduan identifikassi pasien., Nur Rahayu ., FKM UI, 2013

 10. Mengapa proses identifikasi pasien yang salah dan
tidak sesuai prosedur dapat mengakibatkan insiden
keselamatan pasien ?

 Karena kesalahan identifikasi pasien sangat berpengaruh terhadap semua tindakan yang
dilakukan perawat. baik pemberian obat, maupun intervensi keperawatan. Sehingga
otomatis langkah langkah yang akan di ambil akan tidak sesuai dengan prosedur yang
seharusnya digunakan. Hal ini mengakibatkan terjadinya insiden keselamatan pada pasien
11. Apa dampak yang terjadi pada rumah sakit, pasien dan
tenaga medis dari insiden tersebut ?
 12. Bagaimana cara menanggulangi agar tidak terjadi insiden
seperti itu lagi?

Memperhatikan 6 Goals Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IPSG):

1. Identifikasi Pasien Secara Tepat
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang membutuhkan perhatian
4. Meningkatkan benar lokasi, benar pasien, benar prosedur pembedahan
5. Mengurangi Risiko Infeksi
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

RSUDZA, 20017. Pentingnya pelaporan insiden keselamatan pasien., cara penanggulangan. Aceh :
RSUDZA
 13. Sebutkan macam macam resiko tenaga medis?

 Pasien salah diagnosa

 Kurang penjelasan dokter kepada pasien
 Sumber daya manusia yang tidak kompeten
 Ketidakpuasan karyawan
 Kekurangan sumber daya manusia

Buku Referensi K3
 14. Mengapa pada sekenario dilakukan RCA, mengapa
tidak melakukan investigasi sederhana ?
 Karena RCA memiliki proses berulang yang sistematik dimana faktor faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologi kejadian
menggunakan pertanyaan 'mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebab dan
penjelasannya.
 a. Langkah pertama membentuk tim RCA
 - Ketua tim KPPS, kepala bidang pelayanan, kepala ruangan, DPJP, dokter jaga, dan staf
keperawatan
 b. Langkah kedua menetapkan masalah dan tujuan RCA
 c. Langkah ketiga mempelajari masalah
 d. Langkah keempat menetapkan peristiwa yang terjadi
 e. Langkah kelima mengidentifikasi faktor pendukung
Lanjutan ...

 f. Langkah keenam mengidentifikasi faktor faktor lain dari penyebab

 g. Langkah ketujuh pengukuran dan mengakses data penyebab
 h. Langkah kedelapan design dan menerapkan perubahan jangka pendek
 i. Langka kesembilan identifikasi sistem mana yang terlibat
 j. Langkah kesepuluh kurangi akar penyebab
 15. Jelaskan tentang infestigasi sederhana pada insiden
keselamatan pasien?

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadiinya IKP terutama dapat melaporkan

kepada Sekretariat Tim Keselamatan  Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau
dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
3. Laporan meliputi ; kejadian tidak  diharapkan ( KTD), kejadian nyaris cidera
(KNC/Near  Miss), kejadian sentinel dan lain –lain
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara
langsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke tim keselamatan pasien rumah sakit
LANJUTAN ...

 6. Laporan tidk boleh di foto copy, hanya di simpan di kantor sekretariat tim keselamatan paien. Laporan
tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau distatus pasien.
 7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang
terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan
darah, kejadian yang terkait dengan  IV, folow up yang tidak memadahi, pasien jatuh, benda asing yang
tertinggal ditubuh pasien, lain-lain kejadian yang berakibat pasien /pengunjung cedera

 Investigasi sederhana ., Bambang Budi prasetyo, FIK UI, 2016

 Sekian
&
Terimakasih