LAPORAN RCA

PASIEN SALAH PROSEDUR KARENA KELIRU MSCT PASIEN LAIN

DI IBS RS…
TANGGAL …

INSIDEN : pasien salah prosedur karena keliru MSCT pasien lain di IBS

TIM INVESTIGATOR :

Ketua : Direktur Medik dan Keperawatan

Anggota :

1. Direktur SDM dan Pendidikan

2. Direktur Umum dan Operasional
3. Ka Tim keselamatan Pasien
4. Ka Instalasi B
5. Ka IBS
6. Ka Ruang IBS
7. Koordinator Mutu IBS
8. Ka Ruang R
9. Koordinator Mutu B

Notulen :

Ka Tim Keselamatan Pasien

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili di dalam
Tim tersebut? YA
Siapa yang menjadi Notulen? Ka Tim Kes Pasien
Tanggal dimulai 22 Oktober 2014, Tanggal dilengkapi 28 Oktober 2014 (< 45 hari)

PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

1. Observasi langsung :
Pasien KU : Bisa membuka mata dengan pangilan, E3 M5 Vtrakeostomi, terpasang O2
8 lt / menit, orofaringeal (+), Infus RL 20 tpm, DC (+), NGT (+).
2. Dokumentasi :
a. Rekam medis pasien
b. Dokumentasi perawat
c. CT Scan (MSCT Kepala)
3. Wawancara / Interview :
a. Perawat shif sore
b. Ka Ruang
c. Perawat IBS
HASIL INVESTIGASI (KRONOLOGI NARATIF)

Tanggal 21 Oktober 2014

Jam 23.30
Pasien Tn. S datang dari IGD rujukan dari RS M W Kudus, ke Ruang R, dengan keadaan
umum, lemah, penurunan kesadaran, GCS : E2M5Vaphasia.
TD : 150 /100 mmHg, HR : 72 x / menit, HR : 20 x / menit PB : 37oC, Saturasi O2 100%

RPS pasien ditemukan tidak sadarkan diri oleh orang di jalan, tampak muntahan, kemudian di
bawa ke RS M , dirujuk ke RS K
Setalah dilakukan pemeriksaan di IGD, didapatkan hasil asesmen Penurunan Kesadaran,
Hemiparesa dekstra spastik dan aphasia. D/Temporoparietalis sinestra, DE/ ICH, D/HT Stage
II, advis Cek studi koagulasi, terapi : Advis konsul Bedah Syaraf, O2 3L/mnt, infus Rl 30
tetes/menit asam Traneksamat 500 mg / 8 jam, Ranitidin 50 mg / 12 jam, B1,B6,B12 1 tablet / 8
jam, paracetamol 500 mg / 8 jam kalau perlu.

Tanggal 22 Oktober 2014

Jam 06.00
DPJP (dr H, SpS) Konsul Bedah Syaraf, Konsul untuk tindak lanjut Pasien dengan ICH
Temporoparietal Sinistra. Dengan MSCT Kepala Terlampir.

Jam 07.00
Visite DPJP : advis : Lab study koagulasi, O2 3 L/mnt, IVFD RL 20 tpm, Injeksi Asam
Traneksamat 500 mg / 8 jam, Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam, B1,B6,B12 1 tablet / 8 jam,
paracetamol 500 mg / 8 jam kalau perlu per oral.

Jam 10.30
Jawaban Konsul (dr G, SpBS (K), akan dilakukan kraniotomi Cito

Jam 10.45
Asisten DPJP : melaporkan hasil konsul Bedah Syaraf, Jawaban DPJP : Edukasi Keluarga.

Jam 11.00
Memberikan informed consent tindakan kraniotomi, keluarga setuju

Jam 13.10
Konsul Anaestesi : persiapan operasi cito craniotomi jam 21.00.

Jam 14.00
Perawat melakukan handover dengan shift jaga siang. Tn S akan dilakukan operasi kraniotomi
cito, belum daftar operasi, belum konsul anastesi dan belum cek HbsAg.

Jam 14.30
Pasien didaftarkan operasi ke IBS.

Jam 14.45
Jawaban Konsul Anaestesi (dr D, SpAn) : Prinsip setuju tatalaksana anaestesi risiko tinggi ASA
III, rencana post op ICU + Ventilator. Catatan : dibawakan Jackson Risk saat menjemput
pasien. Telah dilakukan informed Consent anaestesi dan perawatan intensif (ICU + Ventilator)
kepada keluarga, keluarga setuju.

Jam 15.00
Konsul ICU : masalah ketersediaan tempat untuk post operasi

Jam 15.00
Jawaban Konsul : prinsip setuju, tempat (-), ventilator (-)

Jam 16.00
Perawat ke farmasi untuk mengambil obat profilaksis dan Jackson Risk

Jam 17.00
Perawat melapor ke Asisten DPJP (dr A) bahwa hasil HbsAG positif (+)

Jam 20.00
Daftar operasi cito kraniotomi ICH a/n Tn S/ R1A/ C. DPJP dr M Tsp.BS

Jam 20.15
Perawat melakukan skin tes Cefazolin

Jam 20.30
Mengecek hasil skin tes, skin tes cefazolin negatif (-).
Residen datang mengatakan pasien dapat dikirim operasi sekarang.
Perawat mengecek kelengkapan rekam medis pasien operasi (verifikasi operasi, IC anaestesi,
IC Bedah, Risiko Jatuh, dan lembar transfer), MSCT belum disiapkan. Setelah mentransfer
pasien (posisi pasien masih di Ruang R) perawat ingat untuk membawa foto MSCT Kepala
pasien kemudian MSCT Kepala diambil, (perawat tidak tahu kalau hasil MSCT Kepala milik
pasien lain dengan nama yang mirip karena penyimpanannya di ruangan satu tempat).

Pasien sampai di IBS, Perawat R , melakukan Handover dengan petugas IBS (S) MSCT Kepala
tidak cocokan (verifikasi pra operasi tidak dicentang).

Jam 20.40
Residen bedah sms ke DPJP bedah syaraf untuk ijin pasien dibius, tidak ada balasan

Jam 21.15
Hubungi DPJP tidak bisa, operasi belum dimulai.

Jam 23.00
Menunggu DPJP (dr M.T Sp.BS) tidak bisa dihubungi, telp dokter H (DPJP yang tertulis pada
stiker identitas pasien) konsultasi keputusan operasi, saran panggil residen bedah syaraf dari
Unair.

Jam 23.30
Residen Unair datang membawa hasil MSCT lapor kepada dr H, tidak merekomendasikan
untuk tindakan VP Shunt, karena berdasarkan hasil diskusi rencana operasi kraniotomi, telp
dimatikan dan tidak dapat dihubungi lagi.
Tanggal 23 Oktober 2014
Jam 00.15
Residen bedah telp dr DP SpBS minta advis keptusan operasi, dr D minta dikirim via BBM foto
MSCT yang terpasang, dibutuhkan tindakan VP Shunt, dilakukan oleh dokter R

Jam 00.30
Saat Time out dilaksanakan hasil MSCT telah terpasang, tetapi tidak di cek ulang nama pada
foto tersebut.
Dilakukan operasi pemasangan VP Shunt, pasien posisi supine, kepala miring ke kiri, dengan
anaestesi GA.

Jam 01.15
Operasi selesai
Intruksi Post op dari anaestesi : injeksi tramadol 75 mg / 8 jam diencerkan dalam spuit 20 cc,
dinjeksikan mulai pukul 05.00, bila masih nyeri ekstra paracetamol 1gr tablet per oral / 8 jam,
dan suction berkala.

Jam 01.30
Pasien pindah ke Ruang R

Jam 07.00
Visite DPJP (dr H, SpS) : Advis : O2 6 L/mnt, infus RL 20 tpm, Injeksi Asam Traneksamat 500
mg / 8 jam, Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam, B1,B6,B12 1 tablet / 8 jam, paracetamol 500 mg / 8
jam kalau perlu per oral, sukralfat sirop 3 cc / 8 jam.

Jam 08.00
Visite Bedah Syaraf : advis : infus Rl 20 tpm, tramadol injeksi 75 mg / 8 jam, jika nyeri ekstra
paracetamol 1 gr per oral, lain-lain sesuai neurologi.

Jam 13.55
Asisten DPJP Syaraf visite : konsul anaestesi : pro kraniotomi dan trakeostomi cito, intruksi pre
op : informed consent, antibiotik Ceftriakson 2 gr IV (1/2 jam sebelum operasi), konsul anaestesi
dan daftar IBS
Keluarga edukasi, informed consent (+) operasi kraniotomi dan trakeostomi, keluarga setuju
Jam 15.00
Jawaban konsul anaestesi : informed consent, infus NaCl 20 tpm, konsul ICU, puasa mulai
sekarang. Premedikasi di OK, lain-lain sesuai TS.
Keluarga edukasi, informed consent (+) anaestesi, keluarga setuju

Jam 16.30
Dilakukan operasi trakeostomi dengan Lokal Anaestesi

Jam 16.45
Dilakukan anaestesi

Jam 17.00
Pasien mulai dilakukan operasi kraniotomi
Jam 18.45
Operasi Kraniotomi selesai

Jam 20.20
Pasien dijemput perawat R R

Jam 20.45
Dokter Jaga Neuro : visite : pasien dari IBS, selesai operasi, nafas spontan (+), KU : Belum
baik, kesadaran sulit dinilai, masih dalam sedasi, Terpasang Jackson Risk (+), Trakeostomi (+),
sat 100%, TD : 132 / 73 x/mnt, RR : 21 x/mnt, Nadi 100 x / menit. Terapi dari bedah syaraf (+)

Tanggal 24 Oktober 2014

Jam 07.00
Visite DPDP (dr H) KU : penurunan kesadaran, E3M5Vaphasia global. TD : 141 / 82 x/mnt, RR :
16 x/mnt, Nadi 80 x / menit. PB : 36,3oC. sat O2 : 100 %. Advis : Infus RL 20 tpm, Cefriaxon 2 gr
/ 24 jam, Phenitoin 200 mg / 24 jam, Manitol 100 cc / 4 jam, Ranitidin 50 mg / 8 jam, ketorolak
30 mg / 8 jam, asam traneksamat 500 mg / 8 jam.

Risk grading matrik

1. Dampak : katastropik (nilai 5)
2. Probabilitas : belum pernah terjadi (nilai 1)
Risk Grading Matrik : 5x1 (risiko extreme Band warna merah)

Rekomendasi :
Resiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail dan perlu tindakan segera,
serta membutuhkan keputusan dari top manajemen.
Analisis Akar Masalah (1)

Pasien salah tindakan operasi, karena

MSCT keliru MSCT pasien lain

Penyebab Salah prosedur operasi Perawat keliru Foto MSCT keliru dgn
mengambil foto foto MSCT pasien lain.
Langsung pasien lain

Salah membawa Nama pasien mirip Tidak dilakukan Dobel

Penyebab MSCT pasien lain “Tn Suyono” keliru Chek MSCT saat serah
“Tn Sutoyo” terima di IBS
tidak langsung

Perawat tidak teliti Foto pasien satu Tidak dilakukan

saat mengambil foto ruang di simpan di identifikasi pasien pada
MSCT. satu tempat Foto MSCT

Kelalaian Perawat
yang berakibat salah Penyimpanan Foto Proses Hand over
Akar Masalah tindakan operasi. pasien tidak standar pasien pre operasi tidak
(etik??) optimal

Rekomendasi Penyelesaian masalah Standarisasi Kaji ulang SPO

etik perawat penyimpanan foto di Handover di IBS
ruangan

Tindakan
Usulan Penyelesaian Usulan standarisasi Usulan Revisi SPO
Sub Komite Etik penyimpanan foto di Handover di IBS
Keperawatan Komkep ruangan
Analisis Akar Masalah (2)

Pasien salah tindakan operasi, karena

MSCT keliru MSCT pasien lain

Penyebab Pasien telah dibius Informed Consent : Keputusan awal Operasi :

sejak pukul 20.40, operasi Kraniotomi operasi kraniotomi (cito)
Langsung operasi dimulai 00.15 (oleh dr G)

DPJP sulit / tidak Operasi Cito : VP DPJP berhalangan

Penyebab bisa dihubungi (sms shunt (DPJP Cito : dr
/ per telepon) M.T) berhalangan
tidak langsung ganti dr D.P

Pengambilan dr D.P putuskan op VP Dilakukan tindakan VP

keputusan operasi Shunt (telp), operator dr Shunt oleh residen tanpa
terlambat dan salah R pendampingan DPJP

Komunikasi / Sistem pendidikan yg Salah tindakan operasi

Akar Masalah Pendelegasian tdk berorientasi pd
DPJP tidak berjalan mutu & psn safety
dgn baik

Rekomendasi Buat Kajian SPO Kaji ulang MOU Audit Kasus

komunikasi / peserta didik dokter
Pendelegasian DPJP (PPDS) dgn RS lain

Tindakan Usulan Audit Kasus

Membuat usulan Membuat usulan
SPO komunikasi / SPO Handover di oleh Komite Medik
Pendelegasian DPJP IBS
Rekomendasi

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti penyelesaian Paraf
Rekomendasi jawab yg dibutuhkan
Kelalaian Perawat Penyelesaian Sub Komite Etik Ka Komite 1 bulan SDM terkait Terselenggara
yang berakibat masalah etik Keperawatan Keperawatan penyelesaian masalah
salah tindakan perawat etik keperawatan, ada
operasi. (etik??) bukti UAN

Penyimpanan Foto Standarisasi Ka Ruang Ka Instalasi 7 hari SPO terkait Tersedia tempat
pasien tidak penyimpanan penyimpanan foto
standar foto di ruangan standar

Proses Handover Kaji ulang SPO Ka Ruang IBS Ka Instalasi IBS 7 hari SPO terkait Ada draf SPO yang
pasien pre operasi Handover di IBS telah ditandatangani
tidak optimal Dirut.

Komunikasi / Buat Kajian Bidang Pelayanan Ka Bid Yan 14 hari SPO terkait Ada draf SPO yang
Pendelegasian SPO komunikasi Medik telah ditandatangani
DPJP tidak / Pendelegasian Dirut.
berjalan dgn baik DPJP

Sistem pendidikan Kaji ulang MOU Ka Bag SDM Direktur SDM 1 bulan SDM terkait Ada kajian ulang MOU
yg tdk berorientasi peserta didik dan Pendidikan peserta didik (PPDS) dgn
pd mutu & psn dokter (PPDS) RS lain.
safety dgn RS lain

Audit kasus Membuat usulan Komite Medik Ka Komite 1 bulan SDM terkait Terselenggara audit
audit medik Medik medik

Semarang, 28 Oktober 2014

Ketua Tim Keselamatan Pasien RS