RUMAH SAKIT UMUM FORM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RSU QUEEN LATIFA

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Sentinel : kematian pasien di meja operasi

2. PEMBENTUKAN TIM
Keputusan Direktur RSU Queen Latifa Nomor 67/SK-DIR/RSUQL/XI/2019 tentang
penunjukan tim Root Cause Analysis (RCA) kejadian sentinel kematian di meja operasi
tahun 2019

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

a. Waktu pelaksanaan RCA
RCA dilakukan dari tanggal 1 November 2019 sampai .....................
b. Observasi Langsung
1) Penyebab langsung insiden :
Henti jantung
2) Penyebab yang melatarbelakangi insiden :
Kondisi kesehatan pasien
3) Rekomendasi :
Peningkatan asuhan keperawatan pre operasi
4) Tindakan yang dilakukan :
Pelatihan asuhan keperawatan pasien operasi

c. Dokumentasi :
1) Berkas Rekam Medik Pasien
2) Jadwal Jaga Petugas Medis
3) Laporan Insiden Keselamatan Pasien

d. Hasil Interview (Tim yang terlibat)

1. Perawat Hega (poliklinik)
Pada hari rabu, 30 Oktober 2019 Jam 09.00 ny sujiyati diantar keluarga ke
poliklinik yang sebelumnya dari laboratorium untuk cek darah persiapan operasi.
Pasien membawa hasil laboratorium cek darah rutin (Hb 10,6 gr/dl, hematokrit
33%, leukosit 8,4 ul, trombosit 263 ul), CT 6 menit, BT 3 menit, golongan darah :
O rhesus + , HbsAg negatif, dan GDS : 255 mg/dL.

Root Cause Analysis Page 1

 Berdasarkan asesmen medis rawat jalan pada tanggal 28 oktober 2019 jam 18.00
pasien periksa ke poli dokter spesialis bedah dengan diagnosa ulkus pedis sinistra,
DM2NO, pasien direncanakan pro debridement + amputasi pedis sinistra, rencana
rabu 30/10/2019 jam 18.30 dengan persiapan cek darah lengkap, EKG, RO pedis
sinistra, foto thorax sudah punya dibawa pasien, infus RL 20 tpm, inj ceftriaxon
1gr/12 jam, infus metronidazole 500mg/8 jam, infus paracetamol 500mg/8 jam,
inj omeprazole 40mg/24 jam, raber dr.sp.PD dan konsul anastesi.
Berhubung saat itu ada poliklinik spesialis penyakit dalam yang sedang praktek,
perawat poliklinik mengkonsulkan hasil laboratorium. Lalu dokter spesialis
penyakit dalam memeriksa pasien, dengan hasil pemeriksaan pasien riw DM
sudah ± 10 tahun, obat metformin 2x1, luka di kaki 3 minggu, KU sedang CM, td
115/80 mmHg, nadi 86 x/menit, abdomen acites (+), diagnosa ulkus DM,
DM2N0, CHF, advice novorapid 3x8 unit, inj furosemid 1A/8jam, sprironolacton
1x50mg, dan saran cek ureum creatinin.
Perawat poliklinik menelpon petugas laboratorium untuk menambahkan
pemeriksaan ureum creatinin pada Ny.S. keluarga mengambil hasil ureum
creatinin ke laboratorium dan menyerahkan kepada petugas poliklinik.
Petugas poliklinik mengkonsulkan hasil ureum : 170,70 mg/dl dan creatinin : 2,01
mg/dl kepada dokter spesialis penyakit dalam via WA dengan memfoto hasil
laboratorium tersebut dan hasil EKG, serta menuliskan hasil ureum creatinin pada
chat WA. Dokter spesialis penyakit dalam memberikan advice tambahan asam
folat 2x1, dan perawat poliklinik mengkonfirmasi advice tambahan via chat WA,
dan dokter spesialis penyakit dalam mengkonfirmasi ulang.
Perawat poliklinik mengkonsulkan hasil laborarotium dan EKG dan diagnosa
pasien ulkus pedis dengan memfoto hasil laboratorium dan EKG kepada dokter
bedah via WA, dan di balas oleh dokter bedah dengan oke tq.
Perawat poliklinik melakukan tindakan pemasangan infus RL 20 tpm dan injeksi
ceftriaxone 1gr (jam 10.45), inj omeprazole 40mg/24 jam (jam 10.45), inj
furosemid 1A/8jam (jam 10.45).
Setelah tindakan di ruang tindakan poliklinik selesai, petugas poliklinik
mengantar pasien ke bangsal melati dengan menggunakan kursiroda.
2. Perawat Hati (bangsal melati)
Perawat bangsal melati shift pagi menerima operan pasien Ny.S dengan rencana
tindak lanjut sesuai formulir transfer pasien antar ruangan.

Root Cause Analysis Page 2

 Perawat bangsal melati mengkonsulkan hasil laboratorium, EKG dan hasil rontgen
dengan memfoto hasil-hasil tersebut kepada dokter anastesi via WA photo. Dokter
anastesi membalas via WA chat dengan jawaban ok thanks.
Tindakan yang sudah dilakukan inj metronidazole 500mg/8jam (jam 13.00),
spironolacton 1x50mg (jam 13.00), novorapid 8 unit (siang), asam folat 2x1 (jam
12.00).
Perawat bangsal melati shift pagi mengoperkan pasien kepada perawat shift sore,
dengan informasi handover pasien rencana operasi jam 18.30, motivassi puasa jam
13.00 sudah, inj paracetamol 500mg/8jam belum, konfrimasi IBS sudah, DC
sudah, tunggu hasil RO
3. Perawat Rokhayati (bangsal melati)
Jam 17.00 Perawat bangsal akan memberikan novorapid 8 unit sore, tetapi
sebelumnya perawat mengkaji kondisi pasien. Hasil pemeriksaan pasien mengeluh
lemes, ngantuk, pemeriksaan fisik cek GDS 87 mg/dL, keringat dingin, lalu
perawat mengkonsulkan kondisi pasien kepada dokter spesialis penyakit dalam,
dan mendapat advice masuk D40 1 flash dan cek GDS 1 jam post bolus.
Jam 18.00 perawat bangsal mengkonsulkan hasil cek GDS 116 mg/dL dengan
kondisi pasien masih mengantuk, dan mendapat advice tetap planing operasi.
Perawat bangsal shift sore mengoperkan pasien kepada petugas bangsal shift
malam, dengan informasi handover rencana operasi dengan dokter bedah.
4. Perawat bangsal shift malam
Jam 21.00 perawat bangsal mengantar pasien Ny.S ke ruang pre operasi. Petugas
bangsal mengoperkan kondisi pasien kepada petugas kamar operasi.
Kondisi pasien saat diruang pre operasi kesadaran CM, tensi 115/70 mmHg, Nadi
85x/menit, respirasi 20x/menit suhu 36,1oC.
Sementara Ny.S menunggu di ruang pre operasi, di dalam kamar operasi sedang
berlangsung operasi yang ke 4 oleh dokter spesialis bedah (operasi yang ke 6 dari
7 jadwal operasi beruntun yang dimulai dari jam 16.00. dengan rincian operasi :
pertama dx. Cholelitiasis, kedua tindakan SC, ketiga dx appendictomy, keempat
dx appendictomy, kelima dx hidrokel, keenam dx hemoroid, ketujuh dx ulkus
DM).
5. Perawat kamar operasi
Jam 22.00 pasien Ny.S mulai dilakukan tindakan anastesi spinal di meja operasi
oleh dokter anastesi

Root Cause Analysis Page 3

 Jam 22.05 pasien Ny.S mulai dilakukan operasi dengan dokter bedah
Jam 22.10 petugas penata anastesi izin pulang terlebih dahulu kepada dokter
anastesi
Jam 22.20 tercium bau formalin. Ternyta dari formalin yang dimasukan kedalam
plastik obat yang diletakan di kursi dekat pintu post op di dalam ruang operasi.
Sehingga ruang operasi menjadi bau formalin, mata petugas pedih, sehingga pintu
post op dan pre op dibuka agar bau hilang.
Jam 22.30 pasien Ny.S telah selesai operasi, monitor dilepas oleh salah satu
petugas, dua petugas yang lain sedang membalut luka pasien dengan elastic
verban.
Jam 22.35 dokter anastesi keluar ruang operasi dan pulang, dokter bedah keluar
ruang operasi menuju ruang diskusi, yang didalam ruang operasi ada 5 petugas (2
petugas membalut luka pasien, 1 petugas melengkapi dokumentasi rekam medis, 1
petugas beres-beres dan melepas monitor, 1 petugas merapikan instrumen). Pasien
masih di meja operasi dan bow/tirai masih terpasang.
Jam 22.40 petugas membuka bow/tirai dan memberitahukan kepada pasien jika
operasi sudah selesai, tetapi pasien tidak merespon. Lalu petugas mengevaluasi
kondisi pasien (dipanggil, di cubit) dan mengkonfirmasi kepada petugas lainnya
terkait sedasi pasien, lalu petugas mengecek mata pasien, hasil midriasis maximal
mata kanan-kiri. Lalu petugas mengecek nadi pasien sementara monitor sedang
dipasang. Dalam monitor muncul angka saturasi 72% dan nadi 82x/menit dan
tiba-tiba hilang, lalu petugas kamar operasi melakukan RJP dan mengaktifkan
code blue dengan memencet tombol code blue dan menelpon IGD.
Dokter IGD dan perawat IGD datang, lalu melakukan tindakan resusitasi. Tidak
selang lama, dokter bedah masuk kamar operasi, dokter anastesi datang kembali
ke rumah sakit.
Jam 22.45 pasien mengalami cardiac arrest  RJP 5 siklus injeksi epinefrin 1A
 RJP ±10 menit  evaluasi  apneu  RJP ±10 menit
Jam 23.10 evaluasi. Pupil midriasis max +/+, nadi tidak teraba, EKG asistole 
pasien dinyatakan meninggal dunia.
Petugas mengedukasi keluarga pasien terkait kondisi pasien. Keluarga menerima
kondisi pasien.

4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

Root Cause Analysis Page 4

 a. Narrative Chronology

Root Cause Analysis Page 5

 b. Form Tabular Timeline
WAKTU/
KEJADIAN
KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD

Root Cause Analysis Page 6

 PRACTISE

MASALAH
PELAYANAN

5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

NO MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

Root Cause Analysis Page 7

 1
2
3.
4.
5.

6. ANALISA INFORMASI
a. Masalah ke

MASALAH
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

b. Masalah ke-2

Faktor staf
Faktor pasien

Root Cause Analysis Page 8

 Faktor eksternal
Faktor organisasi
diluar RS
& manajemen

c. Masalah ke- 3

MASALAH
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

d. Masalah ke -4

Root Cause Analysis Page 9

 MASALAH
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

SUMBER DAYA
AKAR TINGKAT BUKTI
TINDAKAN PENANGGUNGJAWAB WAKTU YANG PARAF
MASALAH REKOMENDASI PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN

Root Cause Analysis Page 10

Root Cause Analysis Page 11