Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Ny.Suci Wulansari
No MR : 09.72.85 Ruangan : Asi
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta 􀂅 BPJS Pribadi
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan* 􀂅 BPJS Perusahaan
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : 15 november 2018 Jam : 21.43 wib

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 24 november 2018 Jam : 14. 10 wib

2. Insiden : Sentinel Bayi dan Ibu

3. Diagnosa Akhir : Multiple organ failure e/c shock hypovolemic reverrsible e/c atonia uteri
e/c kehamilan dg mioma uteri multiple

3. Kronologis Insiden
Diagnosa Masuk Abotus iminen
1. di RUANG VK Tanggal 15 november 2018 jam 20.25 Pasien tiba di RSHM tanpa
rujukan ( pemeriksaan ANC di harmul ). Os. Mengaku hamil pertama tidak
pernah keguguran, mengeluh keluar darah pervaginam pukul 18.00 tanggal 15
november 2018, nyeri perut, nyeri pinggang. Os riwayat opname 4 kali dengan
kasusu G1 P0 A0 hamil 17 minggu aburtus iminem. Dan mempunyai riweayat
penyakit miomauteri dengan ukuran : tidaak terrekap.HB : 9,7 %
2. di RUANG VK tanggal 15 november jam 20. 30 wib konsul dr tanko via igd ( dr.
Hani ) advice tidak ada. (Bd. Maya ) konsul dr tanko adv : Rawat inap, Inj
Duvadilan dalam RL 28 tpm, Inj Ceftriaxone 2x1 gr, asamtranexsamat 3x1 amp.
Suami sudah dilakukan edukasi akan kondisi ibu dan bayinya.( bukti tidak ada )
3. di RUANG VK Tanggal 16 november 2018 jam 04.00 wib pasien perdarahan
pervaginam ½ pembalut.
4. di RUANG VK Tanggal 16 november 2018 jam 09.00 DJJ 95 x/menit,jam 11 Ibu
mengeluh keluar darah 1 pembalut, Jam 15.00 Wib lapor dr tanko via bd. Pipit
adv : Th/PCT 3x1 tab, Ceftri 2x1. Diperbolehkan pindah nifas
5. Pindah Ruang Nifas tanggal 16 november 2018 jam 16.00 wib
Pasien mengeluh keluar darah revaginam sedikit, obs djj.
6. jam 24.00 wib obs djj 107 x /menit, os terpasang O2 nasal kanul 4 liter.
7. Tanggal 17 november 2018 jam 21.00 WIB gerakan janin ada, flek darah warna
merah masih ada.
8. Tanggal 18 November 2018 visite dr tanko SpOg jam 05.00 wib Advice observasi
DJJ. Injek Dexamethasone/ 6jam
Jam pemberian : 24.10/06.00/16.00/22.00/
9. Jam 07.00 wib, flek masih ada warna kecoklatan, jam 14.00 wib flek masih ada
Jam 18 penggantian infus karena plebitis , jam 21.00 wib ibu mengatakan gerakan
janin sudah berkurang, flek kecoklatan masih ada.
10. Tanggal 19 november 2018 jam 07.00 wib,bd. Rina observasi gerakan janin tidak
ada , os mengatakan sudah dari kemarin sore tidak ada gerak, flek darah warna
coklat masih ada.pasien dipindahkan ke vk untuk dilakukan CTG. Laporhasil
CTG. Kesan vetal distres.
Jam 16.00 Os mengeluh nyeri uluhati. Jam 18 visite dr tanko dilakukan USG djj
133 kesan bagus. Boleh pindah ke ruang nifas
Jam 21. 00 wib perdarahan pervaginam , observasi. s/.d malam stabil
11. tanggal 20 november 2018 wib jam 14.00 wib keluar darah segar . observasi dan
th/ dilanjutkan
12. Tanggal 21 november 2018, jam 14 os mengatakan mules, obsrvasi, jam 20.50 wib
konsul via phone bd. Mutmainah, intruksi ketorolax 1 amp dalam nacl 28 tpm,
jam 21.00 wib mules masih ada, keluar darah masih ada.
13. Tanggal 22 November 2018, jam 21.00 pasien pindah ke ruang vk rencana
induksi keluarga ( suami ) sudah diedukasi sio terlampir. Induksi dimulai jam
24.20 wib oxsitosin 1 aml dalam rl 500 ml 20 tlp.
Jam 01.30 wib ibu mengeluh dan ingin mengedan. Pembukaan 6 ketuban tidak
ada.
14. tanggal 23 november 2018 jam 06.00 wib pembukaan lengkap . jam 07.00 bayi
lahir spontan oleh dr tanko SpOG dengan berat 350 gr. jk Laki – laki, kebiruan
IUFD. Zenazah diambil keluarga jam 09.00 wib
Jam 07 .00 wib perdarahan terus berjalan 3 anderped penuh , terjadi syok td 80/60
mmhg. Rencana kuret cito, cek lab ulang HB 6,7 %. SIO terlampir.
Jam 07.15 s/d 07. 25 wib kuret dimulai. Perdarahan aktif, intruksi dr tanko
pasang kondom cateter 90 ml. terpasang tampol bol 1.
Jam 07.35 rencana transfusi 3 kantong , PRC 2 WB 1 kanatong.
08.30 wib TD 90/37 obs perdarahan, TFU sepusar, nadi 90x.menit ivd 2 jalur 1. RL.
Oksitosin 1 amp, 2 gelopusin
09.30 wib Os. Penurunan kesadaran GCS 3 HR 40 x/menit
 10.35 wib lapor dr tanko Advice perbaikan K/u, Jika darah datang dimasukkan,
loding dan cek lab. Saran rujuk ke icu
10.00 wib GCS 3. Td 60/32 dilakukan RJP.
Dr. wulan konsul SpAN saran Rujuk ICU RSUD Cilengsi, Perbaikan K/U .
10.15 cek hb ulang sample sulit
11. 00 GCS 3 RJP dihentikan, terpasang gudel, o2 NRM .
11.20 sampe darah sudah ada. Hasil HB 1,9 % darah masuk 3 kantong
advice dr sagung tambah PRC 6 kantong.
12.55 Rencana pindah ke hcu . TD. 90/30 Hr 60x/menit Spo2 : 60 % usaha anafas
tidak ada . RJp dilakuakan kembali.
13.20 Respon nafas ada , Nadi lemah, RJP dihentikan
13.30 Respon nafas tidak ada , TD. 130/77 mmhg, Hr 26x/menit
14.10 wib pasien dinyatakan meninggal dihadapan Bidan dan dokter
15. 30 wib jenazah di bawa.

4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain IBU dan Bayi .(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor keK3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .....................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian........... Ruang VK ...............................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain .....................................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ......................................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : …………………………………………………………
􀂅 Dokter
􀂅 Bidan dan perawat
􀂅 Petugas lainnya ……………………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
……..Bedah Status dan buat RCA ……………………………………
 Dampak Klinis / Consequences /Severity

Tingkat DESKRIPSI DAMPAK

Resiko

1 Tidak Tidak ada cedera

signifikan

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderat  Cedera sedang

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor  Cedera luas / berat

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

yang mendasarinya

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO

1 Sangat Jarang/ ( > 5 thn/kali )

2 Jarang ( > 2 – 5 thn/kali )

3 Mungkin ( 1-2 thn/kali)

4 Sering ( beberapa kali /thn )

5 Sangat Sering /( Tiap minggu/bulan )

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas / Penilaian Dampak Klinis
Frekuensi
Tidak Minor Moderate Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5
1
 Sangat Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

sekali (>5 thn/x)
1

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

Tindak lanjut * (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 Investigasi sederhana 1 minggu
􀂇 Investigasi Sederhana 2 minggu
􀂇 RCA 45 hari
NB * : Pilih Satu Jawaban

Pembuat Laporan Penerima Laporan

: ................................... : ...................................
( Nama jelas ) (Nama jelas )

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

: ................................... Tgl terima : ...................................

Tgl Lapor
 TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Grading Risiko Kejadian

HIJAU 􀂇 BIRU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

Tindak lanjut
􀂇 Investigasi sederhana 1 minggu
􀂇 Investigasi Sederhana 2 minggu
􀂇 RCA 45 hari

Ketua Tim

Nama Jelas :

Tanda tangan :

Tanggal dan Jam :