DHARMA WAHYU EDHY,

AMKg, SKM
 1992 Poli Gigi dan Mulut RSDK Smg
 2014 Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSDK
 2015 Pokja Akreditasi PMKP
 2015 Sekretaris Sub Komite Manajemen Risiko
RSDK
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAK(AMKD)/FMEA(FAILURE
MODE EFFECT ANALYSIS)

 Failure Mode Effect Analisys


 Adalah metode perbaikan kinerja dng mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
 Adalah proses proaktif dimana kesalahan dpt dicegah &
diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan dng meminimalkan dampak
buruk
 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK


 Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
 . Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
kegagalan
 . Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
 . Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
 FMEA bisa dilakukan pada :


 Proses yang telah dilakukan saat ini
 Proses yang belum dilakukan / proses baru
 Pembelian alat baru
 Redisain ruang perawatn, kamar operasi
 
BAGAIMANA LANGKAH
FMEA
( Failure Mode Effect Analysis)
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD) /
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS
(FMEA)

1. Tentukan Topik Proses FMEA dan bentuk tim

2. Gambarkan alur Proses & brainstorming
modus kegagalan / Failure mode
3. Menentukan dampak/Analisa modus kegagalan
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab / cause
6. Redesain proses
7. Analisa proses baru
8. Uji coba proses
9. Implementasi & monitor
 Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI

Pilih Proses :

 . Proses baru
. Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk pasien
rawat jalan
 . Proses yang sedang berjalan
. MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis dirumah
sakit
 . Proses dalam klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
 . Proses non-klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab)
kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang berisiko jatuh

LANGKAH 1 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________

Anggota 1. ____________ 4. _____________________________________

2. ______________ 5. ________________________________
3. _______________ 6. _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _______________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

JUDUL PROSES FMEA "Penundaan Operasi di RS X Semarang"
TANGGAL DIMULAI 13 Juli 2017
TANGGAL SELESAI

LANGKAH 1 Proses yang beresiko tinggi dan Bentuk Tim

PEMBENTUKAN TIM
KETUA Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep,Ns, MARS
SEKRETARIS Feni Norma Zunita, drg.M.Kes.Sp.Ort
ANGGOTA dr. Bambang Satoto, Sp.Rad (K). M.Kes
dr. Nurdopo Baskoro, Sp. Rad
Sri Harmini Sundarwati, S.Kp, M.Kep
R. Eko Sadono, S.Kp

Rizki Paramita Sakti, AMK

Mufid, S.Kep, Ners
Heristanti Setyorini, S.Kep,Ns

Sri Sulistyowati, S.Kep, Ns

In Rahmad Widiyanto, S.Kp, Ns

Rohadi Jaka Raharja, SST

Indera Aini, S.Kep, Ners
dr Septi Dewi Muninggar
Anto Indriyadi, S.Kep, Ns

Dharma Wahyu Edy, SKM

dr. Mabruratussania Mahardika
Titis SKM
 LANGKAH 2 :
Diagram / gambarkan Alur Proses


 Bila proses baru : Bagaimana seharusnya
 Bila proses lama : Bagaimana saat ini
 Buat flowchart untuk diagram proses
LANGKAH 2a GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku


1 2 3 4 5 6

Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ___________ A. ____________ A. ___________ A. ___________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ___________ D. _____________ D. ______________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LANGKAH 2b GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan sub proses setiap kegiatan


A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
 PROSES PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

1 2
 3 4

Permintaan Pengadaan Penyerahan Pemberian

Darah Darah Darah Darah

Pengisian Form Pemeriksaan Golongan Penyerahan Darah ke Pemberian darah ke

Permintaan Darah Ruangan pasien

Indikasi/Diagnosis Pemeriksaan Crossmatch Penyerahan darah BDRS

ke petugas ruangan

Penentuan Jenis Darah Stok/Kesediaan Darah Penyimpanan darah di

(BDRS/PMI) Ruangan/IBS

Penentuan Jumlah Penyimpanan Darah

Darah Sementara
 Mengapa gambarkan alur proses ?

 Diagram menjelaskan segala hal diantara anggota tim
 Persempit topik dr topik yg luas
 Menjelaskan alur sebuah kegiatan
 Langkah 3
Analisa Modus Kegagalan

 Lakukan Brainstorming penilaian potensial modus
kegagalan pada sub proses (potential failure modes) dan
akibat-akibat yang ditimbulkan
 Berfikir kritis, out of the box
 PROSES PELAYANAN TRANSFUSI DARAH


Proses 1. Proses Permintaan Darah

Sub Pengisian Form Penentua

Penentuan Jumlah
Indikasi/Diagnosis n Jenis Sampling Darah
Proses Permintaan Darah Darah

Tulisan di Salah Labeling

Failure form tidak Salah memutuskan
Tulisan Salah darah diperlukan memutuskan Indikasi tidak Salah Permintaan Permintaan Spesimen spesimen Labeling
jelas/ Spesimen
tidak penulisan di darah sesuai dengan permintaan jumlah darah jumlah darah darah terlalu darah tidak spesimen
mode tidak lengkap form
segera/
tidak
dibutuhkan/tid
ak
diagnosa jenis darah berlebihan tidak cukup sedikit
darah rusak
jelas/tidak
terbaca
darah salah
terbaca
 Langkah 4
Prioritas modus kegagalan

 Tentukan prioritas modus kegagalan dengan mengalikan
faktor Dampak X Frekwensi X Deteksi yang
menghasilkan Risk Priority Number / RPN
 Sepakati sd RPN ke berapa yang akan dilakukan tindak
lanjut yang direkomendasikan
 RPN tertinggi lakukan RCA
 Tabel Identifikasi Modus
Kegagalan 

Likelihood

Likelihood
Severity

Severity
RPN

New RPN
Detection

Detection
Reassessment Date
Sub Potential Potential Causes Potential Effects of Curren Recommende
Proses Failure Mode for Failure Failure t d Action
Contro
ls

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PENYERAHAN DARAH

Penyerahan darah ke Salah penyerahan darah Salah pemberian darah Tidak dilakukan double 5 1 4 2
ruangan/IBS check serah terima 0
pelayanan tertunda

Reaksi transfusi

Labeling darah tidak


Biaya tinggi

Salah pemberian darah Kurang teliti dalam 5 5 1 2

jelas/tidak terbaca penulisan 5
pelayanan tertunda
Reaksi transfusi
Biaya tinggi
Labeling darah tidak Salah pemberian darah Kurang teliti dalam 5 3 4 6
sesuai penulisan 0
pelayanan tertunda
Salah cetak
Reaksi transfusi
Salah penempelan
Biaya tinggi
Penyerahan darah ke Petugas salah identifikasi Salah memberikan darah Tidak konsentrasi 5 3 4 6
petugas ruangan darah/produk darah 0

Tidak paham prosedur

Pengambil darah bukan Darah tidak sampai ke Tidak paham prosedur 3 5 1 1
yang berwenang petugas 5
(keluarga)
 Severity
Occurency

RPN
Detection
Proses / Potential Failure Mode Potential Potential
sub Causes for Effects of
proses Failure Failure

1. Pendaftaran

Pasien tdk Pasien tertunda 5
Petugas sering salah dalam memberikan
No antrian mengetahui sistem dalam mendapat 5 1 1
antrian no seri A,B dan C
antrian . pelayanan

Khusus Pasien anak: Aturan yg berlaku

kurang begitu jelas, ada beberapa pasien
Pasien anak jadi
BALITA yg mendapatkan no. antrian A,
Pasien sering salah bingung jika mau
seharusnya sesuai aturan dan informasi yg
masuk ke antrian A periksa harus 1 1 1
tertera di depan, seharusnya mendapatkan
atau B ambil antrian A
antrian B ( Begitu pula sebaliknya , masih 1
atau B
di temui antrian B , namun umurnya
sudah di atas BALITA )
5. IBS
Petugas IBS ( Karu ) jadwal terlambat petugas tidak masuk Assesmen Anastesi 2 2 1 4
melakukan dibuat mendadak mundur
penjadwalan dan
Penanggungjawab
Program Operasi
untuk konfirmasi
waktu dan tempat Operasi

Jadwal operasi Operasi batal 5 5 5 125
operasi
sebelumnya bersamaan dengan
memanjang jadwal praktek DPJP
Petugas IBS Gagal tampil jadwal Jaringan SiRs terjadi error pasien tidak 2 2 1 4
menampilkan jadwal di SIRS dipersiapkan untuk
operasi sesuai jadwl
operasi dalam Sistem
Informasi Rumah
Sakit
Petugas IBS alat tidak siap mesin sterilisasi eror operasi batal 2 5 5 50
mempersiapkan ruang
operasi sesuai dengan alat tidak siap tindakan operasi tidak Operasi selanjurtnya 3 3 5 45
kebutuhan sesuai dengan jadwal mundur
alat tidak siap perubahan jadwal secara operasi delay 3 3 3 27
mendadak
Operator bedah tidak Operator lelah/sakit / tidak operasi batal 4 5 5 100
siap masuk mendadak
ruang operasi tidak pemanjangan program operasi batal 4 5 5 100
 Langkah 5
Identifikasi penyebab / cause

 Lakukan identifikasi akar penyebab masalah terhadap
RPN tertinggi dari modus kegagalan
 Brainstorming hasil Identifikasi akar masalah terhadap
perubahan alur proses

 5 Why
Pemanjangan program operasi sebelumnya

DPJP masih praktek di poliklinik
Karena jadwal operasi bersamaan dengan jadwal
praktek di poli
Karena penjadwalan praktek dan operasi masih
manual
 Karena belum terintegrasi dengan sistim Informasi RS
 Langkah 6
Rancang ulang proses

 Hasil RCA kemudian di jadikan rekomendasi untuk
membuat rancang ulang alur proses
 LANGKAH 6
ALUR PROSES OPERASI ELEKTIF REDESAIN ALUR PROSES

PENDAFTARAN PENDAFTARAN

IGD/MERPATI IGD/MERPATI

TPPRI/mendaftar rawat inap TPPRI/mendaftar rawat inap

Konfirmasi ketersediaan tempat Konfirmasi ketersediaan tempat tidur

tidur dan kesediaan DPJP dan kesediaan DPJP

Rawat Inap sesuai kelas Rawat Inap sesuai kelas

DPJP memutuskan tindakan operasi DPJP memutuskan tindakan operasi

Dr anastesi melakukan pengkajian

pre anestesi sebelum pasien Dr anastesi melakukan pengkajian pre
didaftarkan anestesi sebelum pasien didaftarkan

Permintaan konsul ICU

Pasien antri ICU

Konfirmasi ulang kesiapan ICU Permintaan konsul ICU

Mendaftarkan pasien ke IBS Pasien antri ICU

IBS menjadwal dan menghubungi

DPJP Konfirmasi ulang kesiapan ICU

Memastikan kesiapan operator

IBS menghubungi ruangan utk Mendaftarkan pasien ke IBS lewat E Mendaftarkan pasien ke IBS
mengirim pasien order lewat E order

IBS menjadwal dan

Pengiriman pasien ke IBS IBS menjadwal dan menghubungi DPJP menghubungi DPJP

Pasien dikirim ke IRIN/ICU Memastikan kesiapan operator Memastikan kesiapan operator

IBS menghubungi ruangan utk IBS menghubungi ruangan utk

mengirim pasien mengirim pasien

Pasien dikirim ke Ruangan Pasien dikirim ke IRIN/ICU

 Langkah 7
Analisa modus kegagalan alur proses baru

 Lakukan pengkajian terhadap alur proses baru
 Analisa terkait efektifitas, pembiayann dan manfaat
 LANGKAH 7
ANALISA PROSES BARU
Faillure Mode E Sistem
Potential Failure Mode Potential Causes for Potential Effects of Current Recommended Action

Severity
Detection

RPN
Likelihood
Failure Failure Controls

E order sistem pendaftaran Server macet rusak Kena Virus Esistem macet 2 2 5 20 SOP Sosialisasi dan
penjadwalan operasi Juknis pembuatan SOP
Salah operasional E sistem eror 2 5 1 10 SOP Juknis
Sosialisasi dan
18 Juknis pembuatan SOP
Sosialisasi dan
SOP
SDM belum trampil Edukasi/sosialisai minim salah data 3 3 2 pembuatan SOP
Juknis
Juknis
9 Edukasi Paparan
tidak semua terpapar
salah entry 3 3 1 kpd
informasi E order
pengguna

Jaringan internet error jaringan penuh E sistem macet 2 2 5 20 SIM sim

kegagalan pelaksanaan 4 SOP
Kekeliruan entry data Sdm belum terampil 2 2 1
program Juknis
Pasien tidak disiapkan 24 Belum ada Sop Juknis
Operator mendaftar tanpa belum ada regulasi
4 2 3 SOP
sepengetahuan ruangan petugas yang input data untuk operasi
Juknis
 Langkah 8
Uji Proses

 Lakukan pilot projek uji proses berdasar rekomendasi
persetujuan direktur utama
 Kawal PDSA
LANGKAH 8
FORM/KMKP/002
REV.00
FORM PDSA
( Plan – Do– Study– Act)
TOOL :Alur proses Operasi STEP : Uji Coba Re Desain
CYCLE :1
Elektif Pelayanan operasi elektif
PLAN

Rencana :
Re desain alur proses operasi elektif diuji cobakan terhadap pelaksanaan pelayanan
operasi elektif di Instalasi Bedah Sentral dalam kurun waktu 2 minggu, mulai tanggal 15
November s/d 30 November
2017
Target :
1. 100 %Pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan E order
2. 100% Jadwal praktek dan operasi tidak bersamaan
Langkah :
1. Sosialisasikan Re desain alur proses pelayanan operasi elektif
2. Sosialikan Rencana Pemantauan dan target uji coba Re desain pelayan operasi
elektif
3. Catat semua data awal modus kegagalan terkait penundaan operasi elektif
4. Monitor semua data awal
5. Catat dan rekapitulasi progres capaian harian
DO

Apa yang Anda amati dan apa yang dapat anda pelajari
 Kendala E order , belum semua SDM ( perawat dan DPJP) terpapar informasi E
order Penjadwalan operasi
 Server mengalami masalah
 E order dilampirkan juga dengan manual order
STUDY

Apa yang dapat Anda pelajari?

1. Perlu dilakukan sosialisasi yg lebih mendalam terkait pendaftaran operasi E Order
2. Perlu sosialisasi kepada DPJP untuk melengkapi data asesmen pra Bedah dan pra
sedasi sehingga memudahkan entry data pada E order
Apakah sesuai dengan target ?
Untuk saat ini target belum belum terpenuhi dikarenakan perlu dilakukan
persiapan yg lebih detail
ACT

Apa yang dapat Anda simpulkan dalam siklus ini?

Untuk saat ini belum bisa dilakukan penilaian karena masi perlu dilakukan
persiapan uji coba yg lebih mendalam
RPN tertinggi / RCA :

Operasi Jadwal operasi

Operasi
sebelumnya bersamaan dengan 5 5 5 125
batal
memanjang jadwal DPJP praktek

RPN ULANG

Operasi Jadwal operasi

Operasi
sebelumnya bersamaan dengan
batal
memanjang jadwal DPJP praktek

1 5 2 10
 Langkah 9
Implementasi dan monitoring

 Terapkan alur proses proses baru pada layanan secara
menyeluruh
 Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
