PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEOMODIARDJO PURWODADI

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.(0292) - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
e-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN
Nomor : / /
TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO,

MENIMBANG : a. Bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem

yang bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil sehingga asuhan pasien di rumah
sakit yang aman, untuk itu perlu dilaksanaan program
keselamatan pasien;
b. Bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien
adalah menekan/ menurunkan insiden keselamatan
pasien berupa , sentinel, KTD, KNC; untuk kepentingan
tersebut, maka perlu ditetapkan Panduan Pencatatan
dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di RSUD Dr.
R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

1
 Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK /II/2008 tentang Standar Pelayanan
Mnimal Rumah Sakit;
10. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit, Departemen Kesehatan 1994;
11. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Departemen Kesehatan 2008;
12. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 50 Tahun 2008
tentang Tugas Pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatan
dan Tata Kerja RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
13. Peraturan Bupati Grobogan Nomr 43 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Minimal RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamata
Pasien RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis
pada formulir internal insiden dalam waktu maksimal 2x24
jam dengan diketahui oleh atasan langsung, dilaporkan
kepada komite mutu dan keselamatan pasien
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
keputusan ini di bebankan pada anggaran Rumah Sakit

2
 Umum Daerah Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Purwodadi
Tanggal :

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

BAMBANG PUJIYANTO

3
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan
Nomor : / /2018
Tanggal : 2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada bulan november 1999, the american hospital association
(AHA) board of trustees mengidentifikasi bahwa keselamatan pasien
dan keamanan pasien (patient safety) merupakan sebuah prioritas
strategik. Mereka juga menetapkan capaian-capaian peningkatan yang
terukur untuk medication safety sebagai target utamanya. Tahun
2000, institute of medicine di amerika serikat melaporkan : “ TO ERR
IS HUMAN, Buiding a safer Health System” yang mengemukakan
bahwa dalam pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit ada sekitar
3-16 % kejadian tidak diharapkan (KTD/ Adverse Event).
Di Indonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaranya
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, Undang-
Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes
No.1691/Menkes/PER/VIII/2001 tentang Keselamatan Pasien,
Permenkes No.251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan
medis prima dirumah sakit yang jauh dari medical error dan
memberikan keselamatan bagi pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien
adalah menekan/menurunkan insiden keselamatan pasien beserta
KTD/KNC. Maka disusunlah buku ini sebagai panduan dalam rangka
menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC),
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, serta
menuntut rumah sakit dalam upaya menyusunSistem Pelaporan IKP
dengan elemen-elemen alur pelaporan, analisis Matrix Grading Resiko,
Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta format formulir Laporan IKP

4
 baik internal maupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC dan
kejadian sentinel) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo.
2. Tujuan Khusus :
a. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
sakit (KKP-RS)/ internal
1) Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD,
KTC, KNC, kejadian sentinel) dalam waktu maksimal
2x24 jam.
2) Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru
dilakukan investigasi sederhana maksimal 1 (satu)
minggu, band warna hijau dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
(dua) minggu oleh unit insiden terkait
3) Insiden keselamatan pasien dengan band warna kuning
dan band warna merah dilakukan tindak lanjut
komprehensif/Root Cause Analysis (RCA)
4) Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau dihapus
supaya insiden yang sama tidak terulang lagi
b. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS)/ Eksternal
1) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap
kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien
yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisa akar
masalah/RCA yang terjadi pada pasien yang telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/Pimpinan RS ke
KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.

5
 BAB II
DEFINISI

A. Pencatatan dan Pelaporan Insiden

Pencatatan dan pelaporan insiden adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cidera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
Insiden keselamatan pasien dirumah sakit adalah setiap
kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada pasien,
terdiri dari KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.

B. Insiden Keselamatan Pasien

1. KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near Miss, Close Call)
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
2. KTC/ Kejadian Tidak Cidera
Adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera
3. KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
Rumah sakit menetapkan yang termasuk kejadian KTD adalah :
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Reaksi obat tidak diharapkan yang serius
c. Kesalahan obat medication error yang signifikan
d. Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi
e. Pasien melarikan diri dan tidak kembali ke rumah sakit tanpa
keterangan
f. Kekerasan fisik
g. Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi
dalam/ anastesi
h. Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi, kasus infeksi
nosokomial (plebitis, dekubitus, ILO, dll)

6
 4. Sentinel Event
Adalah kejadian tidak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius
Rumah sakit menetapkan yang termasuk kejadian sentinel adalah :
a. Kematian yang tidak terduga yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien saat operasi
d. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
e. Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan
kematian, cacat permanen
f. Kasus bunuh diri di rumah sakit.

C. Analisis Matrik Resiko

1. Penilaian matriks resiko
Penilaian matrik resiko adalah suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya
2. Dampak (Consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai
meninggal
3. Probabilitas/ frekuensi/ Likelihood
Penilaian probabilitas/ frekuensi resiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi
4. Band Resiko
Band resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning dan merah “Bands” akan
menentukan investigasi yang akan dilakukan.

7
D. Investigasi
1. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan
untuk membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian
dengan matrix grading biru dan hijau.
2. Investigasi Komprehensif/ RCA/ Root Cause Analysis
Investigasi Komprehensif/ RCA/ Root Cause Analysis adalah suatu
proses untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk
KTD

E. Formulir Pelaporan Insiden

1. Formulir Laporan Insiden Internal
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim Keselamatan pasien
di RS (KP-RS) dalam waktu maksimal 2x24 jam/akhir jam
kerja/shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat teradi insiden, akibat insiden, pelapor dan
penilaian grading.
2. Formulir Pelaporan Insiden Eksternal
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah
dilakukan analisis dan investigasi.

8
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Jenis Insiden Yang Dilaporkan Adalah:

1. Hasil analisis dan ivestigasi membagi insiden menjadi :
a. Tipe insiden
b. Sub tipe insiden
Tabel tipe insiden
No Tipe Insiden Subtipe Insiden
1. Administrasi a. Proses 1. Serah terima
Klinik 2. Inform consent
3. Antrian
4. Rujukan
5. Admisi
6. Pulang dari rawat inap
7. Pindah perawatan
8. Identifikasi
9. Pembagian tugas
10. Respon terhadap
kegawatan
b. Masalah 1. Tidak siap ketika
dibutuhkan
2. Tidak lengkap
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses
2. Prosedur klinis a. Proses 1. Skrining
2. Assesmen dan diagnosis
3. Prosedur dan intervensi
pengobatan
4. General care
5. Investigasi spesimen
6. Belum dipulangkan
7. Atau dipulangkan lebih
cepat
b. Masalah 1. Tidak siap ketika
dibutuhkan
2. Tidak lengkap
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses dan
pengobatan
6. Salah bagian tubuh atau

9
 salah sisi
3. Dokumentasi a. Dokumentasi 1. Permintaan
yang terkait 2. Cart rekam medik
3. Checklist
4. Form
5. Sertifikat
6. Instruksi
7. Kebijakan
8. SOP
9. Guideline
10. Label
11. Surat rekaman
komunikasi
12. Laporan hasil image
b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak
tersedia
2. Terlambat mengakses
dokumen
3. Salah dokumen/salah
orang
4. Tidak jelas/
membingungkan/
informasi dalam dokumen
tidak lengkap
4. HAIs a. Tipe organisme 1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. Parasit
5. Protozoa
6. Rickttsia
7. Prion
8. Organisme yang tidak
teridentifikasi
b. Bagian infeksi 5. Bloodstream
6. Bagian yang dioperasi
7. Abses
8. Pneumonia
9. Canule IV
10. Protesis infeksi
11. Drain/Tube urine
12. Jaringan lunak
5. Medikasi/ a. Medikasi/ cairan 1. Daftar medikasi
cairan infus infus terkait 2. Daftar cairan infus
b. Proses 1. Peresepan
penggunaan/ 2. Persiapan/dispensing
cairan infus 3. Pemaketan
4. Pengantaran

10
 5. Pemberian
6. Suply/pesan
7. Penyimpanan
8. Monitoring
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/kekuatan
frekuensi
4. Salah
formulasi/presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/kuantitas
7. Salah
dispensinglabel/instruks
i
8. Kontra indikasi
9. Salah indikasi
10. Salah penyimpanan
11. Obat kadaluarsa
12. Adverse drug
reaction(reaksi efek
samping obat)
6. Tranfusi a. Tranfusi darah/ 1. Produk selular
darah/ produk darah 2. Faktor pembekuan
produk darah terkait (clothing)
3. Albumin/ plasma protein
4. imunoglobulin
b. Proses tranfusi 1. Tes pre tranfusi
darah/ produk 2. Peresepan
darah terkait 3. Peresepan/ dispensing
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Penyimpanan
7. Monitoring
8. Presentasi/ pemaketan
9. Suply/ pesan
c. masalah 1. salah pasien
2. salah darah/ produk
darah
3. salah dosis/frekuensi
4. salah jumlah
5. salah label dispensing/
instruksi
6. kontra indikasi
7. salah penyimpanan
8. obat atau dosis yang
diabaikan

11
 9. darah kadaluarsa
10. efek samping (adverse
effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang 1. Diet umum
terkait 2. Diet khusus
b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan
2. Persiapan/ manufactur/
proses memasak
3. Suply/ order
4. Presentation
5. Dispensing/alokasi
6. Pengantaran
7. Pemberian
8. Penyimpanan
c. masalah 1. salah pasien
2. salah diet
3. salah jumlah
4. salah frekuensi
5. salah konsistensi
6. salah penyimpanan
8. 0ksigen/gas a. Oksigen/ gas daftar oksigen /gas terkait
terkait
b. Proses 1. Label cilinder/ warna
penggunaan kode/ index pin
oksigen 2. Peresepan
3. Pengantaran
4. Suply/ order
5. Penyimpanan
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/ flow /
konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontra indikasi
6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. kontaminasi
9. alat medis a. Tipe alat medis/ Daftar alat medis / alat
/alat kesehatan/ kesehatan/ equipment
kesehatan/ equipment property
Equipment property
property b. Masalah 1. Presentation/ pemaketan
tidak baik
2. Ketidaktersediaan
3. Inapropiatefor task
4. Tidak bersih/ tidak steril
5. Kegagalan/ mal fungsi

12
 6. Dislogement/
miskoneksi/ removal
7. Usser error
10. a. Perilaku pasien 1. Tidak koopertif
2. Tidak pantas/ sikap
bermusuhan/ kasar
3. Beresiko / sembrono/
berbahaya
4. Masalah dengan
mengunakan substansi/
abuse
5. Mengganggu
(harassment)
6. Diskriminatif/
berprasangka
7. Berkeliaran, melarikan
diri
8. Sengaja mencederai diri,
bunuh diri
b. Aggresion/ 1. Agresi verbal
assault 2. Kekerasan fisik
3. Kekerasan seksual
4. Kekerasan terhadap
mayat
5. Ancaman nyawa
11. jatuh a. Tipe jatuh 1. Tersandung
2. Slip
3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan 1. Velbed
saat jatuh 2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Strecher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/ dibantu oleh
orang lain
12. kecelakaan a. Benturan 1. Kontak dengan benda/
tumpul binatang
2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
4. Gesekan kasar
b. Serangan 1. Cakaran, sayatan
tajam/ tusukan 2. Tusukan
3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya

13
 c. Kejadian 1. Benturan akibat ledakan
mekanik lain bom
2. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme 1. Panas yang berlebihan
panas 2. Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada 1. Ancaman mekanik
pernafasan pernafasan
2. Tenggelam/ hampir
tenggelam
3. Pembatasan oksigen/
kekurangan tempat
4. Confinement to Oxygen-
Deficient Place
g. Paparan bahan 1. Keracunan bahan kimia
kimia atau atau substansi lain
substansi 2. Bahan kimia korosif
lainnya
h. Mekanisme 1. Paparan listrik/ radiasi
spesifik yang 2. Paparan suara/ getaran
lain 3. Paparan tekanan udara
menyebabkan 4. Paparan karena gravitasi
cedera rendah
i. Paparan karena 5.
dampak cuaca,
bencana alam
13. infrastruktur/ a. Keterlibatan 1. daftar struktur
banguan/ struktur/ 2. daftar bangunan
benda lain bangunan 3. daftar furniture
yang b. masalah 4. inadekuat
terpasang 5. damage/ Faulty/Worn
tetap
14. resource/ a. Beban kerja
manajemen manajemen
organisasi yang berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumberdaya
manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan
staf
e. Organisasi/ Tim
f. Protocls/

14
 kebijakan/SOP
Guideline
g. Ketersediaan/
adequacy
15. laboratorium/ a. Pengambilan/
patologi Pick Up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi/
validasi
g. hasil

B. Pelaporan Insiden Internal

Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cidera dan insiden
yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi dirumah sakit, kepada KKPRS RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi
dalam waktu kuang dari 2x24 jam. Formulir pelaporan insiden internal
terdiri dari:
- Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian sentinel
menggunakan Formulir Pelaporan Insiden Internal

C. Analisis Matriks Resiko/ Matrix Grading

Penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai
meninggal

2. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi resiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi

D. Investigasi

15
 1. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading
resiko biru dan hijau. Sedangkan waktu investigasi sederhana bila
dengan band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hijau
maksimal 2 (dua) minggu.
2. Investigasi komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading
resiko kuning dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat
puluh lima) hari.

E. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil
dari investigasi, yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang
berwenang untuk melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk
peningkatan mutu.

F. Tindak Lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai
lanjutan langkah dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan
segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.

G. Sosialisasi
interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung
melalui kelompok dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh
unit rumah sakit melalui pertemuan, ditandatangani.

H. Pelaporan Insiden dan Eksternal

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi
Potensial Cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada
pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
I. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari
kesalahan yang sama, serta memilih strategi yang baik dari berbagai
alternatif strategi yang ada , meningkatkan efisiensi secara general,

16
dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah tercapai atau sudah
dilaksanakan.

17
 BAB IV
TATA LAKSANA PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

A. Penemuan Insiden Dari Unit

Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan
yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan
kepada pasien dengan formulir insiden yang telah disediakan di RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi.

B. Pengisian formulir insiden

1. INSIDEN (KNC, KTC, KTD, Sentinel)
a. Jenis
1) KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near Miss, Close Call)
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien
2) KTC/ Kejadian Tidak Cidera
Adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cidera
3) KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
4) Sentinel Event
Adalah kejadian tidak terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius

b. Formulir Insiden
Formulir LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTO COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ..............................................................................
No MR : .........................Ruanga.......................................
Umur * :
□ 0-1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun □ > 5 tahun- 15 tahun

18
 □ > 15 tahun -30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun

Jenis : □ laki- laki □ Perempuan

Kelamin

Penanggung □ Pribadi □ Perusahaan *

Biaya □ ASKES Pemerintah □ JKN PBI
Pasien □ Asuransi Swasta □ JKN NON PBI

Tanggal
Masuk RS :....................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

A. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .......................................... jam:..............................

B. Insiden :
...................................................................................................
.....................................

C. Kronologis Insiden :
...................................................................................................
.....................................

D.Jenis Insiden* :
□ Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
□ Kejadian Tidak Cidera (KTC)
□ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event
□Kejadian Sentinel/ Sentinel Event

E. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*:

□ Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas Lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/ Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain-
Lain ...........................................................................................
......(sebutkan)

F. Insiden Terjadi Pada*:

□ Pasien
□ LainLain........................................................(Sebutkan)

Mis : Karyawan/ Pengunjung/ Pendamping/ Keluarga Pasien,

Lapor Ke K3 Rs.

G.Insiden Menyangkut Pasien:

□ pasien rawat inap
□ pasien rawat jalan
□ pasien IGD
□ lain lainya.....................................................(Sebutkan)

H.Tempat Insiden

19
 Lokasi kejadian............................................................
(sebutkan)
(tempat pasien berada).

I. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/

spesialisasi)
□ Penyakit dalam dan subspesialisasinya
□ Anak dan subspesialisasinya
□ Bedah dan Subspesialisasinya
□ obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
□ THT dan Subspesialisasinya
□ Mata dan Subspesialisasinya
□ Saraf dan Subspesialisasinya
□ Anastesi dan Subspesialisasinya
□ Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
□ Jantung dan Subspesialisasinya
□ Paru dan Subspesialisasinya
□ Jiwa dan Subspesialisasinya
□ lain-lainya.....................................................(Sebutkan)

J. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab..........................................................
(Sebutkan)

K. Akibat insiden terhadap pasien*:

□ Kematian □ Cedera Irreversibel/ cedera
□ Cedera Reversibel/ berat
Cedera Sedang □ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera

L. Tindakan segera yang dilakukan setelah kejadian, dn hasilnya :

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
............

M. Tindakan dilakukan oleh*:

□ Tim : terdiri
dari :...........................................................................................
............
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainya................................................(Sebutkan)

N. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
...................................................................................................
...................................................................................................
..........................................................................

20
 Grading Resiko kejadian * (diisi oleh atasan pelapor) :
□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH
NB* : pilih satu jawaban
Pembua : ................... Penerima : ............................
t Laporan .
Laporan / atasan
(nama langsung
terang) (nama
terang)
Paraf : .................... Paraf : ............................
. .

KKP-RS.01/2014

C. Matrix Grading/ Band Resiko

1. Band Resiko/ Matrix Grading
Matrix grading/ Band Resiko adalah derajat resiko yang
digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan
Merah “Bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
2. Dampak/ Consequences
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai
meninggal.

a. Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity

Tingka
t Deskripsi Dampak
Resiko
1. Tidak signifikant Tidak ada cidera
2. Minor  Cedera ringan misal luka lecet;
 Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama
3. Moderat  Cedera sedang misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/
sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4. Mayor  Cedera luas/ berat misalnya
cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/
sensorik/ psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak

21
 berhubungan dengan penyakit.
5. Katastropik Kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan
penyakit

b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi resiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.
1) Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Tingkat
Deskripsi
Resiko
1. Sangat jarang/ Rare ( > 5 thn/kali )
2. Jarang/ Unlikely ( >2-5 thn/kali )
3. Mungkin/ Posible ( 1-2 thn/kali )
4. Sering/ Likely (Beberapa kali/thn )
5. Sangat Sering Almost Certain (Tiap minggu/bulan)

2) Skor Resiko
a) Cara menghitung score resiko :
Skor Resiko = Dampak x Probabilitas

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks

grading resiko:

 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri,

 Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna Bandsnya, berdasarkan pertemuan
antara frekuensi dan dampak.
b) Warna Band
Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak
yang diurutkan ke bawah dan nilai probabilitas yang
diurut ke samping kanan.

c) Tabel Matriks Grading Resiko

22
 Matriks Grading Resiko
Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
signifikan 2 3 4 5
1
Sangat Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Terjadi
(Tiap Mgg/Bln)
5
Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Bbrp x/Th)
4
Mungkin Terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 Th/X)
3
Jarang Terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(2-5 Th/X)
2
Sangat Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sekali
(>5 Th/X)
1

3) Tindakan sesuai tingkat dan band resiko

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisa yang akan dilakukan sebagai berikut:
Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/ analisa akar
masalah/ RCA oleh tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/ analisa akar
masalah/ RCA oleh tim Kp di RS , waktu
maksimal 45 hari.

D. Investigasi Sederhana
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk
membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan
matriks grading biru dan hijau dengan mengisi flow chart dan formuir
dari unit.

1. Formulir flow chart

23
 .....................................................................
.....

......................... ..............................
.............. Why ?
.. ......

.........................

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

24
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk bands Resiko BIRU/ HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

Jawab :

Tindakan yang akan Penanggung jawab Tanggal :

dilakukan : :
Kepala Ruang/ kepala Instalasi

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda : Tanggal selesai investigasi :

tangan

Manajemen Investigasi lengkap : YA/TIDAK

resiko/
Ketua KM&KPRS Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

KM&KPRS.04/2016

25
E. Root Cause Analysis (RCA)

Yang dilakukan RCA meliputi :

1. Pelaporan Insiden sebagai berikut:
a. Kejadian Sentinel
1) Kejadian sentinel adalah Kejadian tak Terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/
kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang tidak
terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang mendasarinya.
2) Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit
dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi Formulir Laporan Insiden.
3) Kejadian sentinel yang harus dilaporkan antara lain :
a) Kematian yang tidak terduga yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
b) Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c) Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien saat
operasi
d) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang tua yang bukan orang
tuanya
e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang
mengakibatkan kematian, cacat permanen
f) Kasus bunuh diri di rumah sakit.
b. Kejadian KTD (Adverse event)
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event harus
dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
keselamatan Pasien Rumah sakit/ KKP-RS dalam waktu

26
 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi
formulir laporan insiden.
3) Kejadian Tidak diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain :
a) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Reaksi obat tidak diharapkan yang serius
c) Kesalahan obat medication error yang signifikan
d) Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi
e) Pasien melarikan diri dan tidak kembali ke rumah sakit
tanpa keterangan
f) Kekerasan fisik
g) Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan
sedasi dalam/ anastesi
h) Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi, kasus infeksi
nosokomial (plebitis, dekubitus, ILO, dll)
c. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cidera pada pasien. Pelaporan dari
unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit/KKPRS dilakukan dalam waktu maksimal 2x24
jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir
laporan insiden.
d. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss
1) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke komite keselamatan
pasien dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi formulir laporan insiden.
3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss, antara lain :
a) Pengobatan
b) Identifikasi
c) Tindakan invasif
d) Diet
e) Tranfusi
f) Radiologi
g) Laboratorium

27
 2. Analisis Matriks Grading Resiko
Dari insiden sentinel, KTD, KTC, dan KNC dilakukan:
a. Skor Resiko

Skor Resiko = Dampak x Probability

 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

 Tetapkan dampak pada garis kekanan
 Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak
b. Band Resiko
Band resiko adalah dampak derajat resiko yang digambarkan
dalam empat warna yaitu : biru, hijau, kuning dan merah
 Band biru dan hijau : investigasi sederhana
 Band kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA
c. Analisis matrik grading resiko sentinel event, KTD, KTC dan
KNC dengan warna bands kuning dan merah dilakukan
investigasi komprehensif/ RCA
d. Proses pelaksanaan RCA (Root Cause Analysis) dilakukan
dalam waktu 45 hari
e. Rekomendasi dan tindak lanjut
f. Lapor Direksi
g. Sosialisasi

F. Pelaporan Eksternal Ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKP-RS)
1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi.
Potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel)
keselamatan pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

28
2. Formulir pelaporan Eksternal

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE
KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit :.......................................

Bagi rumah sakit yang belum mengetahui kode rumah

sakit, silahkan isi formulir data RS dibawah ini, yang
dapat diakses lewat :
http://www.inapat-safety.or.id

E-Mail Rumah :
Sakit
Nama Rumah Sakit :

Alamat :

Kabupaten/ Kota :

Propinsi :

Contact Person :

Telepon :

Hp :

Kode Dikirim Lewat □ SMS □ E-Mail

Formulir laporan ke KKP-RS

29
 BAB V
PENUTUP

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini merupakan proses yang

sistematis dimana laporan insiden keselamatan pasien berkontribusi dalam
identifikasi dalam melakukan risk grading.
Harapannya pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang
ditetapkan di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo ini, menjadi acuan bagi
rumah sakit untuk melaksanakan program keselamatan pasien dan mutu
pelayanan pasien. Hasil analisis akan menjadi pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

Ditetapkan di Purwodadi

Pada tanggal : 2018

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN

BAMBANG PUJIYANTO

30