Nama : Fadhia Syaharani

Ardira

NRM/Kelas: 1910711077/K3 A

FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS

Rumah Sakit X
RAHASIA,TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC,KTC,KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN

Nama : Tn. B.

No MR : 232581. Ruangan : HD

Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

√ > 15 tahun – 30 tahun >30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum AsuransiSwasta BPJS

JAMKESDA Lain-lain,..............

Tanggal Masuk RS :19/11/2020 Jam : 11.00.

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 19/11/2020 Jam : 18.00.

2. Insiden : Kematian Pasien.

3. Kronologis Insiden

1. Perawat D memberikan obat heparin kepada pasien.

2. Tidak melibatkan perawat lain sebagai saksi double check.

3. Heparin 5cc melalui bolus.

 4. Perawat A akan menggunakan heparin dosis tinggi yang habis.

5. Pasien mengeluh sesak, nafas, keringat dingin mual, dan sakit kepala berat.

6. Perawat D bingung untuk melapor kepada dokter DPJP.

7. Perawat A melaporkan kepada Kepala ruangan .

8. Dokter DPJP pasien dipindahkan ke ICU.

9. Berselang 6 jam pasien meninggal di ruang ICU.

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)

ı Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)

√ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan :Dokter / Perawat / Petugas lainnya

ı Pasien

ı Keluarga / Pendampingpasien

ı Pengunjung

ı Lain-lain ...................................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien

ı Lain-lain ...................................................................................................................(sebutkan)

Mis :karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

ı Pasien rawat jalan

ı Pasien UGD

ı Lain-lain .................................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian : Ruang Haemodialisa RS X

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi da nSubspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

ı Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Orthopedi dan Subspesialisasinya

Urologi dan Subspesialisasinya

Gigi dan Subspesialisasinya

Lain-lain ............................................................................................................. (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja haemodialisa yang menyebabkan pasien meninggal.

11. Akibat InsidenTerhadapPasien* :

Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / CederaSedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Atas instruksi Dokter DPJP pasien Tn.B dibawa menuju Ruang ICU karena pasien sudah

mengeluh sesak, nafas, keringat dingin mual, dan sakit kepala berat setelah diberikan heparin

selang waktu 6 jam pasien meningeal di ICU.

13. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim :terdiridari : ..................................................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

level
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Cedera ringan
- Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
Cedera sedang
- Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
eversible dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas / berat
- Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya
FREKUENSI/PROBABILITAS

Sangat SeringTerjadi sedang sedang Tinggi Sangat Sangat

(Tiap Minggu /bln) tinggi tinggi

Sering Terjadi sedang sedang Tinggi Sangat Sangat

(Bebrp x /thn) tinggi tinggi
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat
( 1-2 thn/x) tinggi tinggi
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
( 2- 5 thn/x) tinggi
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
(>5 thn/x) tinggi

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/Bends Tindakan

Ekstrim Resiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(sangat tindakan segera perhatian sampai ke direktur
tinggi)
High (tinggi) Resiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari kerja dengan detail
dan perlu tindakan serta membutuhkan perhatian Top Manajemen
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama2 minggu.
(sedang) Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko.
Low (sedang) Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Tindak lanjut * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 Investigasi sederhana 1 minggu

Investigasi Sederhana 2 minggu

RCA 45 hari

NB. * = pilih satu jawaban

Pembuat Penerima

Laporan : Perawat A Ruang laporan/atasan : Dokter.

Haemodialisa langsung

Perawat A Dokter
Paraf : Paraf :
Tgllapor : 19/11/2020 Tglterima : 19/11/2020.

KPRS/ Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Hasil : Grading Risiko Kejadian : BIRU HIJAU KUNING MERAH

Tindak lanjut :* (Diisi oleh atasan pelapor)

Investigasi sederhana 1 minggu

Investigasi Sederhana 2 minggu

RCA 45 hari

Nama Terang : Fadhia Syaharani Ardira.

Tandatangan:
Tanggal : 20/11/2020.
Jam : 08.00