FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI RSUD dr ABDUL RIVAI

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : I Gede Astawa

No RM : 223515
Umur : 0-1 bulan > 1 bulan- 1 tahun
>1thn- 5 tahun > 5 tahun- 15 tahun
> 15- 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung Jawab Pasien : Pribadi Asuransi swasta

BPJS Pemerintah Perusahaan

JKBM

Tanggal masuk RS : 2 September 2015 pukul 17.00 WITA

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 2 September 2015 pukul 03.00 WITA
2. Insiden : PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
3. Kronologis singkat insiden : pasien tiba-tiba jatuh dari tempat tidur karena orang
tuanya tertidur lelap. Pasien menangis sesaat, cedera tidak ada, muntah tidak ada.
4. Jenis insiden
Kejadian Nyaris cedera /KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel
Event
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainny
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
6. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain-lain
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat insiden
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
(tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam dan subspesialisny
Anak dan subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri gynekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Subspesialisnya
Anesthesi dan subspesialisnya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : IPSRS
11. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel/cedera Berat
Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
 Mengobservasi KU pasien apakah ada cedera atau tidak. Memberikan KIE
pada keluarga pasien agar bergantian tidur saat malam hari. Melaporkan
kepada unit terkait yaitu sarana dan prasarana rumah sakit
13. Tindakan yang dilakukan oleh
Tim : terdiri dari : operator, Direksi/manajemen
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain ?
Ya Tidak
15. Grading resiko kejadian
BIRU HIJAU KUNING MERAH
 INVESTIGASI INTERNAL

DATA DAN INFORMASI

 Observasi langsung :
 Dokumentasi : tempat tidur pasien yang tidak ada penghalang samping
 Interview (staf yang terlibat) :
1. perawat ruang Jempiring
2. keluarga pasien
 PETA KRONOLOGIS KEJADIAN (BERDASARKAN INTERVIEW DAN DOKUMEN)

TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 03.00 03.30 04.00

KEJADIAN Pukul 03.00 jatuh dari tempat Keluarga pasien melaporkan Perawat menindaklanjuti
tidur anaknyaa jatuh . Kejadian terjadi laporan keluarga pasien
pukul 03.00 tapi baru dilaporkan
pada pukul 03.30
INFORMASI  Kesadaran baik
TAMBAHAN  Muntah tidak ada

Good Practice  Memeriksa keadaan umum

pasien
 Memberi KIE pada keluarga
pasien
MASALAH PELAYANAN 1. Tempat tidur di ruang anak 1. Terjadi kesalah penempatan
yang tidak ada penghalang pasien anak pada tempat tidur
samping yang tidak ada penghalang
samping

RISK GRADING
 PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKEHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY

Level Deskripsi Contoh deskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhungan perjalanan penyakit yang mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/ Potencial Consequences

likehood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(beberapa x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(> 5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

GRADING RESIKO : FREKUENSI X POTENCIAL CONSEQUENSE

: 5 X 1 = 5 (HIJAU) → dibuatkan RCA karena kejadian jatuh pada pasien sudah sering terjadi
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Resiko BIRU/HIJAU

ANALISA PENYEBAB INSIDEN

a. Faktor eksternal/diluar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor lingkungan kerja
d. Faktor tim
e. Faktor petugas dan kinerja
f. Faktor tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor komunikasi

1. Penyebab langsung dan tidak langsung

a. Individu
 Pasien anak ditempatkan di tempat tidur tanpa penghalang samping
b. Tempat kerja
 Banyak tempat tidur pasien di ruangan jempiring tidak memakai
penghalang samping
c. Prosedur-prosedur
 Karena SPO pemeliharaann alat dan pelabelan belum ada
 RCA

Pasien jatuh dari tempat tidur

Penyebab Tidak ada penghalang pada tempat tidur pasien / Orang tua pasien ikut tidur di tempat tidur
penghalang samping

Mengapa Karena tempat tidur yang tersedia adalah tempat

Karena tidak adanya pengecekan berkala pada
tempat tidur tidur dewasa

Karena tidak adanya tindak lanjut setelah

Karena pasien anak-anak tidur harus didampingi orang
dilakukan pelaporan tentang tempat tidur pasien
tuanya

Tidak ada SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Tidak adanya SPO tentang keluarga boleh tidur di
Root Cause
tempat tidur pasien

Buat SPO pemeliharaan alat dan pelabelan (unit Buat SPO tentang keluarga boleh tidur di tempat tidur
Rekomendasi IPSRS) (checklist) pasien (checklist)

Tindakan Penyusunan SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Penyusunan SPO tentang boleh tidur di tempat tidur
pasien
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

RCA/AKAR TINDAKAN TINGKAT P.JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Tidak ada SPO Penyusunan SPO Buat SPO Penunjang SPO dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan penyelesaiannya
alat dan alat dan alat dan
pelabelan pelabelan pelabelan (unit
IPSRS) (checklist)

Tidak adanya Penyusunan SPO Buat SPO Pelayanan SPO dan

SPO tentang tentang boleh tentang keluarga penyelesaiannya
keluarga boleh tidur di tempat boleh tidur di
tidur di tempat tidur pasien tempat tidur
tidur pasien pasien (checklist
RAHASIA

MOHON DILETAKKAN DIMEJA SELESAI ACARA

INVESTIGASI INTERNAL
INSIDEN KTD
(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

PRINSIP

Tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan tidak

menghakimi seseorang

Obyektif, independen dan memperhatikan aspek

kerahasiaan pasien
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI RSU BANGLI

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

III. DATA PASIEN

Nama : Giri Juna Prasetya

No RM : 208887
Umur : 0-1 bulan > 1 bulan- 1 tahun
>1thn- 5 tahun > 5 tahun- 15 tahun
> 15- 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung Jawab Pasien : Pribadi Asuransi swasta

BPJS Pemerintah Perusahaan

JKBM

Tanggal masuk RS 21 Agustus 2015 pukul 20.00

IV. RINCIAN KEJADIAN

16. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 22 Agustus 2015 pukul 03.00 WITA
17. Insiden : PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
18. Kronologis singkat insiden : pada pukul 03.00 keluarga melaporkan anaknya jatuh
dari tempat tidur dengan posisi duduk. Keluarga mengatakan pasien tidak ada
muntah dan cedera.
19. Jenis insiden
Kejadian Nyaris cedera /KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel
Event
20. Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainny
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
21. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain-lain
22. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
23. Tempat insiden
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
(tempat pasien berada)
24. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam dan subspesialisny
Anak dan subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri gynekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Subspesialisnya
Anesthesi dan subspesialisnya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
25. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : IPSRS
26. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel/cedera Berat
Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Cedera
27. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
 Mengobservasi KU pasien apakah ada cedera atau tidak. Memberikan KIE
pada keluarga pasien agar bergantian tidur saat malam hari. Melaporkan
kepada unit terkait yaitu sarana dan prasarana rumah sakit
28. Tindakan yang dilakukan oleh
Tim : terdiri dari : operator, Direksi/manajemen
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
29. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain ?
Ya Tidak
30. Grading resiko kejadian
BIRU HIJAU KUNING MERAH
 INVESTIGASI INTERNAL

DATA DAN INFORMASI

 Observasi langsung :
 Dokumentasi : tempat tidur pasien yang tidak ada penghalang samping
 Interview (staf yang terlibat) :
1. perawat ruang Jempiring
2. keluarga pasien
 PETA KRONOLOGIS KEJADIAN (BERDASARKAN INTERVIEW DAN DOKUMEN)

TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 03.00 07.00 07.10

KEJADIAN Pukul 03.00 jatuh dari tempat Keluarga pasien melaporkan Perawat menindaklanjuti
tidur anaknyaa jatuh . Kejadian terjadi laporan keluarga pasien
pukul 03.00 tapi baru dilaporkan
pada pukul 03.30
INFORMASI  Kesadaran baik
TAMBAHAN  Muntah tidak ada

Good Practice  Memeriksa keadaan umum

pasien
 Memberi KIE pada keluarga
pasien
MASALAH PELAYANAN 2. Tempat tidur di ruang anak 1. Terjadi kesalah penempatan
yang tidak ada penghalang pasien anak pada tempat tidur
samping yang tidak ada penghalang
samping

RISK GRADING
 PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKEHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY

Level Deskripsi Contoh deskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhungan perjalanan penyakit yang mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/ Potencial Consequences

likehood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(beberapa x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(> 5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

GRADING RESIKO : FREKUENSI X POTENCIAL CONSEQUENSE

: 5 X 1 = 5 (HIJAU) → dibuatkan RCA karena kejadian jatuh pada pasien sudah sering terjadi
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Resiko BIRU/HIJAU

ANALISA PENYEBAB INSIDEN

i. Faktor eksternal/diluar RS
j. Faktor Organisasi dan Manajemen
k. Faktor lingkungan kerja
l. Faktor tim
m. Faktor petugas dan kinerja
n. Faktor tugas
o. Faktor pasien
p. Faktor komunikasi

2. Penyebab langsung dan tidak langsung

d. Individu
 Pasien anak ditempatkan di tempat tidur tanpa penghalang samping
e. Tempat kerja
 Banyak tempat tidur pasien di ruangan jempiring tidak memakai
penghalang samping
f. Prosedur-prosedur
 Karena SPO pemeliharaann alat dan pelabelan belum ada
 RCA

Pasien jatuh dari tempat tidur

Penyebab Tidak ada penghalang pada tempat tidur pasien / Orang tua pasien ikut tidur di tempat tidur
penghalang samping

Mengapa Karena tempat tidur yang tersedia adalah tempat

Karena tidak adanya pengecekan berkala pada
tempat tidur tidur dewasa

Karena tidak adanya tindak lanjut setelah

Karena pasien anak-anak tidur harus didampingi orang
dilakukan pelaporan tentang tempat tidur pasien
tuanya

Tidak ada SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Tidak adanya SPO tentang keluarga boleh tidur di
Root Cause
tempat tidur pasien

Buat SPO pemeliharaan alat dan pelabelan (unit Buat SPO tentang keluarga boleh tidur di tempat tidur
Rekomendasi IPSRS) (checklist) pasien (checklist)

Tindakan Penyusunan SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Penyusunan SPO tentang boleh tidur di tempat tidur
pasien
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

RCA/AKAR TINDAKAN TINGKAT P.JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Tidak ada SPO Penyusunan SPO Buat SPO Penunjang SPO dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan penyelesaiannya
alat dan alat dan alat dan
pelabelan pelabelan pelabelan (unit
IPSRS) (checklist)

Tidak adanya Penyusunan SPO Buat SPO Pelayanan SPO dan

SPO tentang tentang boleh tentang keluarga penyelesaiannya
keluarga boleh tidur di tempat boleh tidur di
tidur di tempat tidur pasien tempat tidur
tidur pasien pasien (checklist
RAHASIA

MOHON DILETAKKAN DIMEJA SELESAI ACARA

INVESTIGASI INTERNAL
INSIDEN KTD
(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

PRINSIP

Tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan tidak

menghakimi seseorang

Obyektif, independen dan memperhatikan aspek

kerahasiaan pasien
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI RSU BANGLI

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

V. DATA PASIEN

Nama : I Wayan Prama Suradnyana

No RM : 189354
Umur : 0-1 bulan > 1 bulan- 1 tahun
>1thn- 5 tahun > 5 tahun- 15 tahun
> 15- 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung Jawab Pasien : Pribadi Asuransi swasta

BPJS Pemerintah Perusahaan

JKBM

Tanggal masuk RS : 29 Juli 2015 pukul 01.15 WITA

VI. RINCIAN KEJADIAN

31. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 30 Juli 2015 pukul 03.30 WITA
32. Insiden : PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
33. Kronologis singkat insiden : pada pukul 03.00 keluarga melaporkan anaknya jatuh
dari tempat tidur dan infuse lepas. Keluarga mengatakan pasien tidak ada muntah
dan cedera.
34. Jenis insiden
Kejadian Nyaris cedera /KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel
Event
35. Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainny
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
36. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain-lain
37. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
38. Tempat insiden
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
(tempat pasien berada)
39. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam dan subspesialisny
Anak dan subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri gynekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Subspesialisnya
Anesthesi dan subspesialisnya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
40. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : IPSRS
41. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel/cedera Berat
Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Cedera
42. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
 Mengobservasi KU pasien apakah ada cedera atau tidak. Memberikan KIE
pada keluarga pasien agar bergantian tidur saat malam hari. Melaporkan
kepada unit terkait yaitu sarana dan prasarana rumah sakit.
43. Tindakan yang dilakukan oleh
Tim : terdiri dari : operator, Direksi/manajemen
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
44. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain ?
Ya Tidak
45. Grading resiko kejadian
BIRU HIJAU KUNING MERAH
 INVESTIGASI INTERNAL

DATA DAN INFORMASI

 Observasi langsung :
 Dokumentasi : tempat tidur pasien yang tidak ada penghalang samping
 Interview (staf yang terlibat) :
1. perawat ruang Jempiring
2. keluarga pasien
 PETA KRONOLOGIS KEJADIAN (BERDASARKAN INTERVIEW DAN DOKUMEN)

TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 03.30 03.35

KEJADIAN Bapak pasien melapor anaknya jatuh dan infus Perawat menindaklanjuti laporan keluarga pasien
anak sudah lepas dan mengganti infus set yang terlepas.

INFORMASI TAMBAHAN Kesadaran pasien baik, keadaan umum pasien baik,

muntah (-)
Good Practice 1. Memeriksa keadaan umum pasien
2. Mengganti infus set yang terlepas
3. Memberikan KIE pada keluarga pasien

MASALAH PELAYANAN Terjadi kesalah penempatan pasien anak pada

tempat tidur yang tidak ada penghalang samping

RISK GRADING
 PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKEHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY

Level Deskripsi Contoh deskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhungan perjalanan penyakit yang mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/ Potencial Consequences

likehood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(beberapa x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(> 5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

GRADING RESIKO : FREKUENSI X POTENCIAL CONSEQUENSE

: 5 X 1 = 5 (HIJAU) → dibuatkan RCA karena kejadian jatuh pada pasien sudah sering terjadi
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Resiko BIRU/HIJAU

ANALISA PENYEBAB INSIDEN

q. Faktor eksternal/diluar RS
r. Faktor Organisasi dan Manajemen
s. Faktor lingkungan kerja
t. Faktor tim
u. Faktor petugas dan kinerja
v. Faktor tugas
w. Faktor pasien
x. Faktor komunikasi

3. Penyebab langsung dan tidak langsung

g. Individu
 Pasien anak ditempatkan di tempat tidur tanpa penghalang samping
h. Tempat kerja
 Banyak tempat tidur pasien di ruangan jempiring tidak memakai
penghalang samping
i. Prosedur-prosedur
 Karena SPO pemeliharaann alat dan pelabelan belum ada
 RCA

Pasien jatuh dari tempat tidur

Penyebab Tidak ada penghalang pada tempat tidur pasien / Orang tua pasien ikut tidur di tempat tidur
penghalang samping

Mengapa Karena tempat tidur yang tersedia adalah tempat

Karena tidak adanya pengecekan berkala pada
tempat tidur tidur dewasa

Karena tidak adanya tindak lanjut setelah

Karena pasien anak-anak tidur harus didampingi orang
dilakukan pelaporan tentang tempat tidur pasien
tuanya

Tidak ada SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Tidak adanya SPO tentang keluarga boleh tidur di
Root Cause
tempat tidur pasien

Buat SPO pemeliharaan alat dan pelabelan (unit Buat SPO tentang keluarga boleh tidur di tempat tidur
Rekomendasi IPSRS) (checklist) pasien (checklist)

Tindakan Penyusunan SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Penyusunan SPO tentang boleh tidur di tempat tidur
pasien
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

RCA/AKAR TINDAKAN TINGKAT P.JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Tidak ada SPO Penyusunan SPO Buat SPO Penunjang SPO dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan penyelesaiannya
alat dan alat dan alat dan
pelabelan pelabelan pelabelan (unit
IPSRS) (checklist)

Tidak adanya Penyusunan SPO Buat SPO Pelayanan SPO dan

SPO tentang tentang boleh tentang keluarga penyelesaiannya
keluarga boleh tidur di tempat boleh tidur di
tidur di tempat tidur pasien tempat tidur
tidur pasien pasien (checklist
RAHASIA

MOHON DILETAKKAN DIMEJA SELESAI ACARA

INVESTIGASI INTERNAL
INSIDEN KTD
(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

PRINSIP

Tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan tidak

menghakimi seseorang

Obyektif, independen dan memperhatikan aspek

kerahasiaan pasien
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI RSU BANGLI

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

VII. DATA PASIEN

Nama : Kadek Citra

No RM : 220784
Umur : 0-1 bulan > 1 bulan- 1 tahun
>1thn- 5 tahun > 5 tahun- 15 tahun
> 15- 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung Jawab Pasien : Pribadi Asuransi swasta

BPJS Pemerintah Perusahaan

JKBM

Tanggal masuk RS 07 Juli 2015 pukul 21.00 WITA

VIII. RINCIAN KEJADIAN

46. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 10 Juli 2015 pukul 04.00 WITA
47. Insiden : PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
48. Kronologis singkat insiden : pada pukul 03.00 keluarga melaporkan anaknya jatuh
dari tempat tidur dan infuse lepas. Keluarga mengatakan pasien tidak ada muntah
dan cedera.
49. Jenis insiden
Kejadian Nyaris cedera /KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel
Event
50. Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainny
Pasien
Keluarga/Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
51. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain-lain
52. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
53. Tempat insiden
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
(tempat pasien berada)
54. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam dan subspesialisny
Anak dan subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obstetri gynekologi dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Subspesialisnya
Anesthesi dan subspesialisnya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi Kejadian : RUANG RAWAT INAP ANAK (R.JEMPIRING)
55. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : IPSRS
56. Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel/cedera Berat
Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Cedera
57. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
 Mengobservasi KU pasien apakah ada cedera atau tidak. Memberikan KIE
pada keluarga pasien agar bergantian tidur saat malam hari. Melaporkan
kepada unit terkait yaitu sarana dan prasarana rumah sakit.
58. Tindakan yang dilakukan oleh
Tim : terdiri dari : operator, Direksi/manajemen
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
59. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain ?
Ya Tidak
60. Grading resiko kejadian
BIRU HIJAU KUNING MERAH
 INVESTIGASI INTERNAL

DATA DAN INFORMASI

 Observasi langsung :
 Dokumentasi : tempat tidur pasien yang tidak ada penghalang samping
 Interview (staf yang terlibat) :
1. perawat ruang Jempiring
2. keluarga pasien
 PETA KRONOLOGIS KEJADIAN (BERDASARKAN INTERVIEW DAN DOKUMEN)

TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 04.00 04.05

KEJADIAN Ibu pasien melapor anaknya jatuh dan infus Perawat menindaklanjuti laporan keluarga pasien
anak sudah lepas dan mengganti infus set yang terlepas.

INFORMASI TAMBAHAN Kesadaran pasien baik, keadaan umum pasien Kesadaran pasien baik, keadaan umum pasien baik,
baik, muntah (-) muntah (-)
Good Practice 1. Memeriksa keadaan umum pasien
2. Mengganti infus set yang terlepas
3. Memberi KIE pada keluarga pasien

MASALAH PELAYANAN Terjadi kesalah penempatan pasien anak pada

tempat tidur yang tidak ada penghalang samping

RISK GRADING
 PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKEHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY

Level Deskripsi Contoh deskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhungan perjalanan penyakit yang mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/ Potencial Consequences

likehood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(beberapa x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(> 5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

GRADING RESIKO : FREKUENSI X POTENCIAL CONSEQUENSE

: 5 X 1 = 5 (HIJAU) → dibuatkan RCA karena kejadian jatuh pada pasien sudah sering terjadi
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Resiko BIRU/HIJAU

ANALISA PENYEBAB INSIDEN

a. Faktor eksternal/diluar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor lingkungan kerja
d. Faktor tim
e. Faktor petugas dan kinerja
f. Faktor tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor komunikasi

4. Penyebab langsung dan tidak langsung

a. Individu
 Pasien anak ditempatkan di tempat tidur tanpa penghalang samping
b. Tempat kerja
 Banyak tempat tidur pasien di ruangan jempiring tidak memakai
penghalang samping
c. Prosedur-prosedur
 Karena SPO pemeliharaann alat dan pelabelan belum ada
 RCA

Pasien jatuh dari tempat tidur

Penyebab Tidak ada penghalang pada tempat tidur pasien / Orang tua pasien ikut tidur di tempat tidur
penghalang samping

Mengapa Karena tempat tidur yang tersedia adalah tempat

Karena tidak adanya pengecekan berkala pada
tempat tidur tidur dewasa

Karena tidak adanya tindak lanjut setelah

Karena pasien anak-anak tidur harus didampingi orang
dilakukan pelaporan tentang tempat tidur pasien
tuanya

Tidak ada SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Tidak adanya SPO tentang keluarga boleh tidur di
Root Cause
tempat tidur pasien

Buat SPO pemeliharaan alat dan pelabelan (unit Buat SPO tentang keluarga boleh tidur di tempat tidur
Rekomendasi IPSRS) (checklist) pasien (checklist)

Tindakan Penyusunan SPO pemeliharaan alat dan pelabelan Penyusunan SPO tentang boleh tidur di tempat tidur
pasien
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

RCA/AKAR TINDAKAN TINGKAT P.JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Tidak ada SPO Penyusunan SPO Buat SPO Penunjang SPO dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan penyelesaiannya
alat dan alat dan alat dan
pelabelan pelabelan pelabelan (unit
IPSRS) (checklist)

Tidak adanya Penyusunan SPO Buat SPO Pelayanan SPO dan

SPO tentang tentang boleh tentang keluarga penyelesaiannya
keluarga boleh tidur di tempat boleh tidur di
tidur di tempat tidur pasien tempat tidur
tidur pasien pasien (checklist
RAHASIA

MOHON DILETAKKAN DIMEJA SELESAI ACARA

INVESTIGASI INTERNAL
INSIDEN KTD
(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

PRINSIP

Tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan tidak

menghakimi seseorang

Obyektif, independen dan memperhatikan aspek

kerahasiaan pasien