LAPORAN HASIL INVESTIGASI SEDERHANA

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
TAHUN 2023
 INVESTIGASI SEDERHANA PADA PASIEN
DENGAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DI IGD KEBIDANAN RSUD TORA BELO KAB SIGI

A. INSIDEN
Pasien mengalami kesalahan pemberian obat

Indentitas Pasien :
Nama : By. Ny. EN
Umur : 0 hari
No RM : 031261
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Langko
Diagnose masuk : BCB/SMK
DPJP : dr. Nurhidayah
Tanggal masuk : 21/02/2023 pukul 10.15
Ruang Rawat : IGD Kebidanan
Jaminan : Jamkesda

B. Tim Investigasi
Ketua : I Nyoman Sukandia, S.Kep, Ns
Anggota :
1. Nuraliah, S.Kep.Ns., M.Kep
2. Djuwartini, S.Kep., Ns
Notulen : Hermansyah M

C. Kejadian
1. Kronologis Kejadian
Tanggal 21 Februari 2023 pukul 13.50 wita pasien diresepkan salep mata Genoint untuk
mata bayi baru lahir. Oleh petugas Farmasi diberikan obat salep kulit Genoint untuk
infeksi pada kulit.
Pukul 14.00 obat diterima oleh perawat ruang IGD Kebidanan. Perawat menyadari bahwa
obat yang diberikan salah dan mengkonfirmasi kepada petugas Farmasi Depo IGD
mengenai hal ini.
Pukul 14.05 petugas Farmasi Depo IGD segera mengganti obat tersebut

2. Dokumentasi :
a. Jadwal dinas jaga petugas farmasi Depo IGD
b. Dokumen resep
c. Foto Lapangan

2
 TABULAR TIMELINE
Tgl
WAKTU/ Tgl 21/02//2023 Tgl 21/02/2023 Tgl 21/02/2023
21/02/2023
KEJADIAN Jam 10.15 Jam 13.50 Jam 14.00
Jam 14.05
Ibu pasien tiba di Pasien Obat diterima oleh Petugas
IGD Kebidanan diresepkan salep perawat ruang IGD Farmasi
dengan keluhan mata Genoint Kebidanan. Depo IGD
nyeri perut tembus untuk mata bayi Perawat menyadari segera
belakang, keluar baru lahir. Oleh bahwa obat yang mengganti
KEJADIAN lendir dan darah. petugas Farmasi diberikan salah dan obat tersebut
Pasien saat ini diberikan obat mengkonfirmasi
sedang hamil dan salep kulit kepada petugas
sudah bulan Genoint untuk Farmasi Depo IGD
waktunya infeksi pada mengenai hal ini.
melahirkan. kulit.
GCS 15 E4V5M6
TD 120/80 mmhg
Nadi 80x/m
Pernapasan 20x/m
Sao2 99%
Suhu 36,5 c
Kepala : Anemis (-),
ikterik (-)
INFORMASI Thorax : vesikular
TAMBAHAN +/+, rh-/-, wh-/-, BJ
I, II murni reguler
Abdomen lemas, BU
(+), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan obstetri
: TFU 30 cm, pu-ka,
TBJ 2600 gr, Pres-
Kep, BJF
140x/menit
Terapi :
Ibu pasien dibantu
prosedur persalinan
normal dan bayi
lahir dengan sehat
Dilakukan respon Obat belum
cepat dari perawat sempat
GOOD jaga yang diberikan
PRACTICE mengkonfirmasi ke kepada
petugas farmasi pasien
Depo IGD
Tidak Ada Terjadi
MASALAH
Kesalahan
PELAYANAN
pemberian obat

3
D. Analisis Masalah Penyebab
1. Indentifikasi penyebab masalah
Terjadi kesalahan pemberian obat karena petugas tidak patuh terhadap SOP dan
kelalayan dalam bertugas.
2. Analisis penyebab masalah
Kesalahan pemberian obat terjadi karena tidak melakukan pembacaan resep dengan benar
dan tidak mengecek kembali nama obat sebelum memberikan obat ke keluarga pasien.
3. Jenis kejadian
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
4. Akibat insiden
Tidak ada cedera/dampak
5. Grading kejadian : BIRU

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual)/irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

4
 PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

RISK GRADING MATRIX

FREKUENSI/ PENILAIAN DAMPAK KLINIS
PROBABILITAS Tidak Signifikan Minor Moderate Mayor Kastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
5
Sering Terjadi
(Beberapa kali/tahun) Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
4
Mungkin Terjadi
(1-<2 tahun /kali) Rendah Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
3
Jarang Terjadi
(>2-<5 tahun/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem
2
Sangat Jarang Terjadi
(>5 tahun/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem
1

5
 E. Rekomendasi dan Rencana Tindakan
No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan Penanggung Waktu Bukti
Perbaikan Jawab Penyelesaian Penyelesaian
1. Kesalahan Mengingatkan Mengecek dan Ka. Depo Maksimal 1 SPO
pemberian obat kembali mengkaji Farmasi minggu pelayanan
terjadi karena petugas farmasi kembali SOP UGD resep
tidak melakukan untuk bekerja pemberian obat
sesuai SOP dan dan menegur
pembacaan resep
melakukan petugas yang
dengan benar dan
pembacaan lalai
tidak mengecek resep dengan
kembali nama teliti sebelum
obat sebelum mengambil dan
memberikan obat memberikan
ke keluarga obat pada
pasien. pasien

Palu, 23 Februari 2023

Tim Investigasi TTD
Ketua Komite Mutu
Ketua : : I Nyoman Sukandia, S.Kep., Ns

Anggota :

1. Nuraliah, S.Kep.Ns., M.Kep ...........................

dr. Mentari
2. Djuwartini, S.Kep.Ns., M.kep ............................

Mengetahui
Direktur RSUD Tora Belo

dr. Trieko Stefanus Larope

NIP. 19800321 201001 1 005

6
 Gambar 1. Resep obat yang salah diberikan

Gambar 2. Lemari obat Genoint salep mata dan kulit yang berdekatan