LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

05 Oktober 2019

1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning
dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran
dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah
satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu
sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari apotek dengan grading biru
pada tanggal 5 Oktober 2019 ke sub komite KPRS, maka Sub Komite KPRS
menindaklanjuti dengan melakukan kajian grading resiko dimana hasil dari
kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem
dan pembelajaran di unit- unit terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar insiden keselamatan pasien berupa salah ambil item obat tidak
terjadi lagi saat serah terima obat dari instalasi farmasi ke perawat/ bidan.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden keselamatan pasien
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di instalasi farmasi
c. Sebagai alat pembelajaran dari kejadian insiden keselamatan pasien
2. PEMBAHASAN

LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Salah Pengambilan obat Injeksi ( instruksi dokter lidokain, yang diberikan
adalah ondansentron injeksi).
GRADING RESIKO
TABEL GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)
TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya
 TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP

Potencial Concequences/Potensi Dampak

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood (1) (2) (3) (4) (5)
Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5) Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering terjadi (beberapa x /tahun) (4) Moderate Moderate High Extreme Extreme
Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3) Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang terjadi (2-5 tahun/x) (2) Low Low Moderate High Extreme
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1) Low Low Moderate High Extreme

LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Ketua : NUR LUTHFI HANIF, AMR, SE
Sekretaris : CAHYA AYU HERNANI, Ssi, Apt
Notulen : NOVI RAHMA YANTI, S.Farm, Apt
Anggota:
1. MUHAJIR, Amd. Farm
2. ARNA WARIDA
3. HARIS H, Amd. Kep

LANGKAH 3
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke Apotek pada tanggal 05 Oktober 2019
pukul 13.00 WITA
- Menemukan bahwa ada injeksi ondansetron yang posisinya ada di kotak
penyimpanan lidokain.
- Melihat jadwal dinas apotek.
- Melihat kartu stock lidokain dan ondansetron
2. Dokumentasi
a) Resep atas nama Ny. S H
b) Jadwal Dinas apotek oktober 2019
c) Formulir Laporan IKP ke sub komite KPRS dari apotek.
d) Kartu stock lidokain dan ondansetron

Interview
Hasil interview dengan perawat dan bidan ruang rawat inap tanggal 05 Oktober
2019
1) Interview dengan perawat T penerima item obat
- Pada tanggal 05/10/2019 perawat menyerahkan resep ke instalasi farmasi
jam 10.00 WITA, pada saat serah terima obat, perawat penerima obat
tidak mengecheck obat yang diterimanya dari instalasi farmasi
- Perawat penerima obat baru mengecheck item obat kembali pada saat obat
yang diterima dari apotek akan diberikan ke pasien.
- Selanjutnya pada jam 10.20 WITA perawat penerima obat mengembalikan
obat ondansetron injeksi ke instalasi farmasi
- Obat ondansetron injeksi diterima asisten apoteker, yang selanjutnya obat
ondansetron injeksi tersebut diganti dengan obat lidokain injeksi sesuai
dengan resep Dokter.
2) Interview dengan Asisten Apoteker A (asisten apoteker jaga shift pagi tgl 05
Oktober 2019)
Berdasarkan hasil interview dengan asisten apoteker A, kronologis menurut
asisten apoteker A adalah sebagai berikut:
- Asisten apoteker A menerima resep yang dibawa Perawat T pada jam
10.00 kemudian menyiapkan obat sesuai dengan resep Dokter yang
diambil dari kotak obat masing- masing item obat dalam resep Dokter
 tanpa melihat item obat yang diambil dan tidak mengecheck kembali saat
penyerahan obat ke perawat.
- Asisten Apoteker A menyerahkan obat yang ada di resep kepada Perawat
T pada 10.07 WITA
- Pada pukul 10.20 WITA perawat T mengembalikan ondansetron ke
instalasi farmasi dengan informasi bahwa obat ondansetron tersebut tidak
ada diresep namun obat lidokain yang tertulis diresep justru tidak turut
disiapkan saat serah terima jam 10.07WITA.
- Selanjutnya asisten apoteker A mengganti obat ondansetron injeksi
menjadi obat lidokain injeksi.
- Obat lidokain injeksi diserahkan ke Perawat T oleh asisten apoteker A.

Dokumentasi : resep, jadwal dinas, kartu stock, formulir laporan IKP

(terlampir)
 LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 05/10/2019 05/10/2019

KEJADIAN Terjadi salah penyerahan item Asisten apoteker yang

obat, yang seharusnya obat menyerahkan obat tidak
lidokain injeksi, realisasinya melakukan check ulang saat
justru yang diserahkan adalah menyerahkan item obat ke
ondansetron perawat yang menerima obat

INFORMASI Perawat penerima obat baru Jam 10.00 WITA perawat

TAMBAHAN mengecheck item obat kembali menyerahkan resep pasien Ny. S
pada saat obat yang diterima H ke instalasi farmasi, kemudian
dari instalasi farmasi akan jam 10.07 WITA, perawat
diberikan ke pasien mengembalikan ondansetron ke
instalasi farmasi

GOOD - Perawat penerima obat

PRACTICE mengecheck item obat kembali
pada saat obat yang diterima dari
instalasi farmasi akan diberikan
ke pasien

MASALAH Asisten apoteker tidak -

PELAYANAN mengecheck ulang pada saat
obat akan diserahkan ke
perawat
 LANGKAH 5
FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 05/10/2019 Jam 10.00 Jam 10.07 WITA Jam 10.20

Staf yang WITA WITA
terlibat

Perawat Perawat Menyerahkan Menerima item- item Mengembal

yang rawat inap resep ke obat dari asisten ikan
mengantar instalasi apoteker ondansetron
resep ke farmasi ke instalasi
instalasi farmasi
farmasi

Asisten Instalasi Melakukan Menyerahkan item- Menerima

apoteker farmasi pengambilan item obat ke perawat pengembali
item obat di an
kotak tempat ondansetron
penyimpanan dari perawat
masing-
masing obat
sesuai dengan
Resep dokter
 LANGKAH 6
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak dilakukannya check ulang sebelum SPO/ PEDOMAN PELAYANAN

terlaksananya serah terima item- item obat FARMASI
yang tercantum di resep Dokter

2. tidak dilakukan proses serah terima dengan SPO/ PEDOMAN PELAYANAN

benar INSTALASI FARMASI

3. ditemukan adanya obat ondansetron injeksi SIM RS DAN KARTU STOCK

di kotak penyimpanan lidokain injeksi
 LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat

insiden bukti perubahan
dalam proses

Saat pengambilan obat di kotak Saat pengambilan obat di kotak Ya

penyimpanan obat, petugas penyimpanan obat, petugas
farmasi melihat fisik obat farmasi tidak melihat fisik obat

Saat input transaksi ke SIM Saat input transaksi ke SIM RS, Ya

RS, petugas farmasi petugas farmasi tidak
mencocokkan antara fisik dan mencocokkan antara fisik dan
resep resep

Saat serah terima obat antara Saat serah terima obat antara YA
petugas farmasi dan perawat petugas farmasi dan perawat
ruang rawat inap, petugas ruang rawat inap, petugas
farmasi menjelaskan item apa farmasi tidak menjelaskan item
saja yang diserahkan ke apa saja yang diserahkan ke
perawat perawat
 LANGKAH 8
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal?

masalah ini? Dilakukan? Apa Dampaknya?

Petugas farmasi wajib Ya

membaca resep yang
masuk ke instalasi farmasi

Petugas farmasi wajib Tidak Karena petugas farmasi tidak

membaca nama obat di membaca nama obat di fisik obat,
fisik obat sehingga Obat yang diambil tidak
sesuai dengan permintaan di resep
Dokter.

Petugas farmasi wajib Tidak Petugas farmasi tidak melakukan

check ulang kesesuaian check ulang kesesuaian nama obat
nama obat di resep di resep dengan fisik obat
dengan fisik obat sehingga tidak terkontrolnya
kesesuaian kebutuhan obat yang
tercantum di resep dengan fisik
obat

Petugas yang Tidak Petugas farmasi yang

menyerahkan dan menyerahkan obat dan perawat
menerima obat wajib yang menerima obat tidak
melaksanakan proses melaksanakan proses serah terima
serah terima dengan baik dengan baik dan benar sehingga
dan benar tidak terkontrolnya proses serah
terima obat yang baik dan benar
 LANGKAH 9
5 WHY

1. Mengapa ada laporan indiden karena asisten apoteker mengetahui adanya

keselamatan pasien kesalahan
penyerahan obat oleh asisten
apoteker ke perawat ruangan
rawat inap
2. Mengapa asisten apoteker
mengetahui adanya salah item
obat ?
3. Mengapa perawat ruangan rawat
inap mengembalikan obat
ondansetron injeksi ke instalasi
farmasi?
4. Mengapa ada ondansetron
injeksi di resep yang tidak tertera
ondansetron injeksi?
5. Mengapa bisa salah penyerahan
item obat?
salah penyerahan item obat oleh petugas
instalasi farmasi ke perawaqt ruangan
Karena adanya perawat ruangan rawat inap
yang mengembalikan obat ondansetron injeksi
ke instalasi farmasi
Karena tidak ditemukannya item obat lidokain
injeksi, namun malahan ada obat ondansetron
injeksi
Karena adanya salah penyerahan item obat
injeksi yang diserahkan asisten apotek ke
perawat
Karena ada obat ondansetron injeksi yang
disimpan di kotak penyimpanan obat lidokain
injeksi

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di instalasi farmasi disebabkan oleh

kurangnya ketelitian dalam bekerja dan kurangnya komunikasi antara asisten
apoteker yang menyerahkan obat dengan perawat ruangan rawat inap yang menerima
obat.
Insiden pertama kali diketahui oleh perawat ruangan rawat inap yang akan
menyiapkan obat injeksi untuk pasien pada tanggal 22/10/2019.
3. KESIMPULAN

Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah
dari kejadian insiden keselamatan pasien yaitu terdapatnya obat ondansetron injeksi
yang diletakkan di kotak penyimpanan lidokain injeksi. tidak dilakukannya check
fisik obat saat pengambilan obat dari tempat penyimpanan, tidak dilakukannya check
ulang kesesuaian nama obat di resep dan di fisik obat, tidak dilakukannya prosedur
serah terima yang baik dan benar. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka
akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi
insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

4. SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim investigasi

kejadian insiden keselamatan pasien mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut
untuk segera melakukan pemantauan kinerja asisten apoteker sebagai salah satu aspek
dalam keselamatan pasien. Sub komite KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya
melakukan proses alur bekerja yang baik dan benar