PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN

RSPKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
201
5

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor : 3446 /SK.3.2/VI/2015
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Menimbang

a.

bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi

yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit

Mengingat

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah nomor :
233/KEP/I.0/D/2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang
Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013 2017
MEMUTUSKAN

Menetapkan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Pertama : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di
Padatanggal

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU

Muhamma diyah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
dimaksud dalam diktum pertama harus dijadikan acuan d alam meningkatkan
mutu pela yanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit P KU Muhammadiyah
Yogyakarta.
Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tan ggal ditetapkannya,
dilakukan evaluasi setiap tahun.

:Yogyakarta
: 1 Juni 2015

Direktur Utama,

dr. H. JokoMurdiyanto, Sp.An., MPH

NBM :867.919

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb.
Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin
berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu
kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan
yang harus diantisipasi untuk mencapai peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanandi rumah sakit, yaitu
dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta
perilaku yang benar, di setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan
tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan Pedoman
Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

PKU

Muhammadiyah Yogyakarta.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas
mampu melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di
lingkungan

RS

PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

sehingga

upayapeningkatanmutudankeselamatanpasienRumahSakit PKU Muhammadiyah

Yogyakartadapat berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih
banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa
kami harapkan.
Wassalamualaikum wr.wb.
Yogyakarta, Juni 2015
Penyusun

ii

DAFTAR ISI
SuratKeputusan Direktur........................................................................................................i
Kata Pengantar...........................................................................................................................ii
Daftar Isi......................................................................................................................................iii
BAB I

PENDAHULUAN...........................................................................................1

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT................................................8

BAB III

VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, DAN TUJUAN RS........................9

BAB IV

TUJUAN............................................................................................................14

BAB V

PENGERTIAN.................................................................................................15

BAB VI

KEBIJAKAN....................................................................................................19

BAB VII

PENGORGANISASIAN...............................................................................28

BAB VIII

KEGIATAN.......................................................................................................32

BAB IX

METODE...........................................................................................................39

BAB X

PENCATATAN DAN PELAPORAN........................................................45

BAB XI

MONITORING DAN EVALUASI............................................................47

BAB XII

PENUTUP..........................................................................................................88

iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Risiko terjadinya harm pada praktik kesehatan adalah fakta yang disadari
sejak dahulu, ketika praktik kedokteran belum serumit dan seluas saat ini.
Hippocrates (460335 SM) mengingatkan dengan ungkapannya yang terkenal
first, do no harm. Pada tahun 1999, publik Amerika kembali diingatkan tentang
risiko KTD dengan terbitnya buku berjudul To Err is Human: Building a Safer
Health System dari Institute of Medicine (IOM). Buku ini menampilkan suatu data
yang menyebutkan bahwa setiap tahun antara 44.000 98.000 orang meninggal
dunia akibat kesalahan medis di rumah sakit di Amerika, sekitar 50% diantaranya
dapat dicegah.
Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu
diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit mengalami insiden
keselamatan pasien. Studi di beberapa tempat menunjukkan hasil serupa. Di
London, suatu studi retrospektif pada 1014 rekam medis menunjukkan adanya
insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam medis (sekitar 50% diantaranya
dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan cacat serta kematian. Studi di
Kanada pada tahun 2004 menemukan adanya insiden keselamatan pasien sebesar
7,5% per 100 admisi, 39,6% diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan
kematian.
Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius daripada di
negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation
(WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO),
dan WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan
pasien terjadi pada 2,5%-18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83%
diantaranya dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34%
berkaitan dengan kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relatif tidak
komplek.
Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering muncul
di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien masih jarang

ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di Indonesia dilakukan di

15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya menunjukkan angka insiden
keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan
4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan.
Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden
keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD
14,4%, dan 22,65% diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum
mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam kenyataanya masalah
kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena
gunung es, karena yang terdeteksi adalah kejadian adverse event yang ditemukan
secara kebetulan saja.
Angka insiden keselamatan pasien yang cukup tinggi tidak serta merta
menunjukkan bahwa dokter dan perawat saat ini membuat lebih banyak kesalahan
di banding di masa lalu, namun karena peluang terjadinya kesalahan yang semakin
besar. Teknologi kedokteran dari hari ke hari semakin disempurnakan, menjadikan
prosedur pelayanan kesehatan sesuatu yang kompleks. Di satu sisi hal ini
membuat pelayanan pada pasien menjadi lebih efektif, nyaman, dan cepat, namun
di sisi lain kompleksitas praktik kedokteran ini memiliki risiko terjadinya insiden
keselamatan pasien dan kesalahan medis. Keberagaman, kompleksitas dan
rutinitas pelayanan di rumah sakit apabila tidak dikelola dengan baik, sangat
mungkin menyebabkan terjadinya insiden keselamatan pasien. Rumah sakit
merupakan suatu sistem dengan elemen-elemen dan saling ketergantungan yang
sangat kompleks, melibatkan orang, departemen, kebiasaan, aturan, peralatan,
hierarki, sosiologi, pasien dengan variasi kebutuhan, perkembangan teknologi,
medikasi dan lain lain.
Insiden keselamatan pasien menimbulkan banyak kerugian bagi pasien dan
keluarga, rumah sakit, tenaga kesehatan serta pemerintah. Dampak yang
ditimbulkan meliputi aspek fisik, psikis, sosial dan ekonomi. Dampak langsung
diterima pasien berupa rawat inap lebih lama, cedera, gangguan fungsi tubuh,
kecacatan dan kematian. Bagi keluarga dan tenaga kesehatan insiden keselamatan
pasien memiliki potensi memicu stress, dari aspek ekonomi menyebabkan biaya
pelayanan kesehatan lebih tinggi. Beberapa studi mengestimasi peningkatan biaya

rumah sakit lebih dari 15% akibat insiden keselamatan pasien, sebagian besar
karena pasien dirawat lebih lama. Laporan lain menyebutkan bahwa insiden
keselamatan pasien meningkatkan sekitar 2% pengeluaran kesehatan dan 30%
anggaran rumah sakit. Secara Nasional Amerika Serikat kehilangan 37,6 miliar
dolar setiap tahun akibat insiden keselamatan pasien.
Upaya mengurangi insiden keselamatan pasien dilaksanakan secara global
melalui gerakan keselamatan pasien. Lima tahun setelah laporan IOM, ketika
keselamatan pasien telah menjadi salah satu prioritas utama pelayanan kesehatan
dan diupayakan secara ekstensif dari tingkat global sampai sistem mikro,
pertanyaan yang muncul adalah seberapa besar keberhasilannya. Beberapa ahli
berpendapat bahwa kemajuan yang dicapai relatif lambat, meskipun demikian ada
beberapa perubahan yang patut disyukuri, yaitu kesadaran global akan arti dan
pentingnya gerakan keselamatan pasien.
Survey Kesehatan Daerah (Surkesdas) oleh Dinas Kesehatan DIY
bekerjasama dengan Badan Mutu Pelayanan Kesehatan (BMPK) DIYpada tahun
2011 di 21 rumah sakit (umum dan khusus), 30 puskesmas, 11 Balai Pengobatan/
Rumah Bersalin, 20 apotek, 10 laboratorium dan 29 praktik mandiri. Pada aspek
keselamatan pasien rumah sakit, survey menunjukkan hasil yang variatif. Di
rumah sakit kelas B tingkat penerapan kriteria keselamatan pasien sekitar 30%
sampai mendekati 50% (kecuali peresepan elektronik 2%), dan di rumah sakit
kelas C dibawah 5% sampai sekitar 30%.
Perbaikan mutu pelayanan kesehatan, dilakukan dengan sinergi 4 tingkat
pelayanan kesehatan. Tingkat pertama pengalaman pasien dan masyarakat, kedua
sistem mikro, ketiga sistem organisasi pelayanan kesehatan, dan terakhir
lingkungan luar. Lingkungan luar yang berfungsi sebagai fasilitator dari sistem
organisasi pelayanan kesehatan menciptakan dan mendukung melalui kebijakan,
sistem pembiayaan kesehatan, regulasi, dan akreditasi..
Di Indonesia tahun 2005 dibentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) sebagai fasilitator implementasi keselamatan pasien. Langkah ini diikuti
dengan memasukkan keselamatan pasien sebagai salah satu aspek yang dinilai
pada akeditasi rumah sakit, membuat pedoman, standar dan peraturan.

Keberhasilan

implementasi

keselamatan

pasien

dipengaruhi

oleh

karakteristik organisasi dan pengaruh lingkungan, regulasi diduga dapat menjadi

salah satu strategi untuk mendorong implementasi keselamatan pasien di rumah
sakit. Regulasi terhadap sarana kesehatan dilakukan untuk mengendalikan dan
menyempurnakan kinerja dan mutu. Mekanismenya adalah melalui regulasi
internal dan eksternal. Regulasi eksternal berbasis pada peraturan yang ditetapkan
regulator dan upaya organisasi mematuhi peraturan tersebut, sedangkan regulasi
internal adalah tata kelola organisasi secara hierarkal dalam mengatur dan
mengelola kinerja.
Regulasi kesehatan oleh pemerintah di Indonesia secara umum masih lemah.
Studi di Kabupaten Pontianak, Kota Pontianak, Kabupaten Sleman dan Kota
Yogyakarta menunjukkan bahwa belum semua dinas kesehatan mampu berfungsi
sebagai regulator bagi rumah sakit di daerah. Kendala yang dihadapi terutama
terkait dengan sumber daya manusia. Oleh karena itu regulasi keselamatan pasien
membutuhkan dukungan dari berbagai pihak lain yang berkepentingan.
Regulasi

internal

keselamatan

pasien

seharusnya

memperlihatkan

bagaimana rumah sakit secara hierarkal mengatur dan mengelola kinerjanya

terkait keselamatan pasien. Studi menunjukkan bahwa pengaturan dan
pengelolaan keselamatan pasien oleh rumah sakit relatif belum sesuai harapan.
Nasution (2012) dalam penelitiannya menemukan bahwa beberapa aspek
implementasi keselamatan pasien di rumah sakit di DIY masih lemah, yaitu pada
pembahasan keselamatan pasien dalam rapat dewan pengawas rumah sakit (25%),
tujuan dan misi tertulis aspek keselamatan pasien (8,3%), serta menggunakan
sistem peresepan elektronik (16,7%).
Studi menunjukkan bahwa akreditasi secara signifikan meningkatkan
outcome klinik dan mutu pelayanan rumah sakit. Di Indonesia, akreditasi rumah
sakit dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) yang misinya
antara lain menjadikan rumah sakit bermutu, pelayanan berfokus pada pasien serta
memiliki standar internasional melalui akreditasi.
Dari studi dan pendapat ahli, dapat disimpulkan bahwa penerapan
keselamatan pasien di tingkat global, nasional dan daerah masih variatif. Belum

banyak keberhasilan yang mampu dicapai serta masih terdapat beberapa hambatan
meskipun terdapat banyak pihak yang berpotensi menjadi fasilitator.
Keberhasilan penerapan keselamatan pasien dipengaruhi oleh karakteristik
organisasi dan pengaruh dari lingkungan eksternal. Lingkungan luar seperti
regulasi eksternal dan tuntutan penerapan mutu merupakan salah satu faktor yang
diduga cukup berpengaruh untuk mendorong implementasi keselamatan pasien di
rumah sakit, apalagi diketahui regulasi internal rumah sakit relatif belum sesuai
harapan.
Pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi insiden
keselamatan pasien yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh
sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena
insiden keselamatan pasien sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses
pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan hak-nya. Program tersebut
yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien. Dengan meningkatnya
keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat
mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan
juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis,
tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media masa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayananrumah sakit, selain itu
rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi,
pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang,
bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.
Dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, perlu adanya
penerapan budaya keselamatan pasien dalam menanggulangi adanya insiden.
Budaya keselamatan pasien merupakan fondasi dalam menerapkan keselamatan
pasien.

Dalam

mengupayakan

keselamatan

pasien

tentunya

dibutuhkan

kesinambungan dan penanaman nilai dan keyakinan.

Budaya organisasi berpengaruh kuat pada perilaku para anggota organisasi.
Secara umum, budaya keselamatan pasien dapat didefinisikan sebagai pola

terpadu perilaku individu dan organisasi yang berorientasi pada nilai-nilai dan
asumsi dasar yang secara terus menerus berupaya meminimalkan kejadiankejadian yang tidak diharapkan karena berpotensi dapat membahayakan pasien.
B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

7. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

9. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

10. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
Tentang Rahasia Kedokteran

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta merupakan salah satu rumah sakit
swasta di Yogyakarta. Terletak di Jl. KH. Ahmad Dahlan nomor 20 Yogyakarta.
Rumah sakit ini adalah amal usaha bidang kesehatan milik Pimpinan Pusat
Persyarikatan Muhammadiyah. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah
terakreditasi 16 bidang pelayanan pada tanggal 1 Desember 2011 melalui Surat
Keputusan Komisi Akreditasi Rumah Sakit nomor : KARS-SERT/187/XII/2011
dan Rumah Sakit tipe B Non Pendidikan melalui Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor : HK.03.05/I/1161/2011 tanggal 12 Mei 2011, Selain
memberikan pelayanan kesehatan juga digunakan sebagai tempat pendidikan bagi
calon dokter, perawat, farmasis, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain.
Bersamaan dengan berkembangnya berbagai amal usaha di bidang
kesehatan, termasuk di dalamnya adalah RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
maka Pimpinan Pusat perlu mengatur gerak kerja dari amal usaha Muhammadiyah
bidang kesehatan melalui Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Nomor 86/SK-PP/IV-B/1.c/1998 tahun 1998 tentang Qaidah Amal Usaha
Muhammadiyah Bidang Kesehatan. Dalam Surat Keputusan tersebut diatur
tentang misi utamanya sebagai untuk meningkatkan kemampuan masyarakatagar
dapat mencapai derajat kesehatan yang lebih baik, sebagai bagian dari upaya
menuju terwujudnya kehidupan yang sejahtera dan sakinah sebagaimana dicitacitakan Muhammadiyah. Qaidah inilah yang menjadi dasar utama dalam
menjalankan organisasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir, baik isu
yang berkembang di luar lingkungan maupun yang terjadi secara internal di dalam
organisasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Isu tentang keterbatasan akses
pelayanan kesehatan pada sebagian masyarakat tertentu, perkembangan ilmu dan
teknologi, huge burden disease, hingga semakin terbukanya batas-batas informasi
yang berimbas terhadap makin kritisnya pelanggan terhadap pelayanan kesehatan
serta perubahan regulasi pemerintah.

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, TUJUAN RS
A. VISI
Menjadi rumah sakit Muhammadiyah rujukan terpercaya dengan kualitas
pelayanan yang Islami, bermutu dan terjangkau
B. MISI
1. Misi Pelayanan Publik/Sosial
Memberikan pelayanan kesehatan paripurna bagi semua lapisan masyarakat
sesuai dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan.
2. Misi Pendidikan
Menyelenggarakan upaya peningkatan mutu Sumber Daya Insani melalui
pendidikan dan pelatihan secara profesional yang sesuai ajaran Islam
3. Misi Dakwah
Melaksanakan dakwah Islam, amar maruf nahi munkar melalui pelayanan
kesehatan, yang peduli pada kaum dhuafa
C. FALSAFAH
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai amal usaha Muhammadiyah
berfungsi sebagaipemberi pelayanan kesehatan medik umum, spesialistik dan sub
spesialistik dengan berorientasipada peningkatan derajat kesehatan masyarakat
sesuai yang dicita-citakan oleh PersyarikatanMuhammadiyah(Qaidah Amal Usaha
Kesehatan, 1998).
Hal tersebut harus dapat menjadi jiwabagi berjalannya organisasi dan perlu
untuk dikaitkan dengan keyakinan dasar pada Al Quran danHadist Nabi
Muhammad SAW yang menjadi dasar sebagai berikut ini:
1. Misi dakwah islam amar maruf nahi munkar :
Dan hendaklah di antara kamu ada segolongan orang yang menyeru kepada
kebajikan, menyuruh (berbuat) yang makruf, dan mencegah dari yang munkar.
Dan mereka itulah orang-orang yang beruntung (QS Ali Imran : 104)

2. Keyakinan dasar dalam pelayanan kesehatan

Dan apabila aku sakit, Dia-lah yang menyembuhkan aku (QS. Asy-Syuara:80)
3. Peningkatan mutu pelayanan
Dan bagi tiap-tiapnya itu satu tujuan yang dia hadapi. Sebab itu berlombalombalah kamu pada kebaikan. Di mana saja kamu berada niscaya akan dikumpulkan Allah kamu sekalian. Sesungguhnya Allah atas tiap-tiap sesuatu
Maha Kuasa (QS. Al Baqarah: 148)
4. Keselamatan Pasien
Dan barang siapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolaholah dia telah memelihara kehidupan manusia seluruhnya. (QS. Al Maaidah:
32).
5. Perwujudan Iman dan amal shaleh
Sungguh, orang-orang yang beriman dan mengerjakan kebajikan, kelak
(Allah) yang Maha Pengasih akan menanamkan rasa kasih sayang (dalam hati
mereka) (QS Maryam : 96)
6. Sebagai tugas sosial
a. Dan tolong-menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa,
dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. dan
bertakwalah kamu kepada Allah, Sesungguhnya Allah Amat berat siksaNya (QS Al Maaidah : 2)
b. Tahukah kamu (orang) yang mendustakan agama?Itulah orang yang
menghardik anak yatim,dan tidak menganjurkan memberi makan orang
miskin. Maka kecelakaanlah bagi orang-orang yang shalat(yaitu) orangorang yang lalai dari shalatnya. Orang-orang yang berbuat riya dan enggan
(menolong dengan) barang berguna (QS Al Maauun : 1-7)
D. NILAI
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dikelola berdasarkan manajemen
entrepreneural yang bertumpu pada nilai-nilai yang bersumber dari Al Quran
sebagai share value yaitu :
1. Sidiq (jujur)
2. Amanah(dapat dipercaya)
3. Fathonah (pandai, organisasi pembelajar)
9

4. Tabligh (menyampaikan kebenaran kepada oang lain)

5. Inovatif
6. Silaturrahim
E. TUJUAN
1. Terwujudnya

pertumbuhan

dan

perkembangan

organisasi

RS

PKU

Muhammadiyah Yogyakarta
2. Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh dan holistik
3. Terwujudnya masyarakat yang sehat dan sejahtera
F. MOTTO PELAYANAN
Selanjutnya untuk lebih mendaratkan visi dan misi sehingga lebih mudah
diimplementasikan, maka RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyusun sebuah
motto pelayanan. Motto pelayanan ini juga sekaligus merupakan kebijakan mutu
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Motto pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta adalah Amanah Melayani dengan Setulus Hati.
AMANAH merupakan akronim dari melayani dengan Antusias dan
mengutamakan Mutu pelayanan, guna memberikan rasa Aman dan Nyaman bagi
pelanggan, didukung data yang Akurat serta sumber daya insani dan peralatan
yang Handal.
Pengertian AMANAH dari motto pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
1.

Antusias : Melaksanakan aktifitas dengan bersungguhsungguh, tanggap

terhadap kebutuhan pelanggan yang ditunjukkan dalam
semangat seluruh pegawai dalam setiap kegiatan rumah sakit.

2. Mutu

: Melaksanakan aktifitas dengan baik dan benar sesuai dengan

ketentuan untuk memenuhi harapan pelanggan.

3. Aman

: Memberikan pelayanan yang menjamin keamanan (terjaga dari

bahaya dan risiko) dan keselamatan bagi pasien, staf rumah sakit
dan pelanggan lain.

1
0

4. Nyaman

: Menciptakan lingkungan yang nyaman baik lingkungan fisik

maupun psikis yang berupa perilaku petugas dalam memberikan
pelayanan terhadap pelanggan.

5. Akurat

: Melaksanakan sistem kegiatan dengan akuntabilitas yang tinggi.

6. Handal

: Ketersediaan fasilitas pelayanan yang prima dan mutakhir yang

disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, mengutamakan kompetensi sumber daya untuk tujuan
kepuasan pelanggan.

Dalam hubungannya dengan organisasi, baik moto maupun kebijakan mutu

merupakan komitmen untuk memenuhi pelayanan sesuai persyaratan dan
melakukan perbaikan sistem secara berkelanjutan. Sedang dalam hubungan
dengan pelanggan, motto atau kebijakan mutu adalah harapan yang dijanjikan
oleh pemberi pelayanan.
Motto pelayanan atau kebijakan mutu tersebut harus

diimplementasikan

dalam pelayanan sehari-hari. Implementasi motto RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta adalah sebagai berikut:
1. Antusias

: dalam tataran niat harus tertanam bahwa kerja adalah ibadah

kepada Allah SWT dan didasari niat yang ikhlas. Dalam tataran
operasional harus dilakukan secara bersungguh-sungguh, cepat,
dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.

2. Mutu

: dalam tataran niat diperlukan kemauan dan upaya seluruh

pegawai

untuk

melakukan

peningkatan

mutu

secara

berkesinambungan. Dalam tataran operasional seluruh aktivitas

pelayanan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
3. Aman

: diimplementasikan dalam bentuk program keselamatan pasien

dan

manajemen risiko. Program keselamatan pasien

dilaksanakan dengan mengacu kepada enam Sasaran

Keselamatan Pasien, yaitu:
a.

Ketepatan identifikasi pasien;

b. Peningkatan komunikasi yang efektif;

c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;

1
1

d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;

e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, rumah
sakit melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, yaitu:
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b. Memimpin dan mendukung staf;
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d. Mengembangkan sistem pelaporan;
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien;
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
Implementasi Manajemen Risiko di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta melalui identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi
risiko, dan penanganan risiko.
4.

Nyaman

: dalam ranah perilaku diimplementasikan dalam keramahtamahan petugas dalam memberikan pelayanan. Dalam ranah
fisik diimplementasikan dalam bentuk lingkungan yang bersih,
rapi dan tenang.

5. Akurat

: dalam aktivitas pegawai ditunjukkan dengan adanya pencatatan

dan pelaporan yang benar dan lengkap serta Sistem Informasi
Manajemen (SIM) yang efektif dan efisien.

6. Handal

: dimplementasikan melalui:
a. pelayanan

prima

dan

fasilitas

sesuai

standar,

yang

disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi.
b. sumber daya insani yang mempunyai kompetensi yang
memadai.
c. Pendidikan dan pelatihan berkesinambungan.

1
2

BAB IV
TUJUAN
A. UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
secara berkelanjutan dan berkesinambungan
B. KHUSUS
1. Mengimplementasikan siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Meningkatkan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
5. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6. Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.
7. Terlaksananya programprogram pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

1
3

BAB V
PENGERTIAN
1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan
standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok untuk
digunakan dan menjadikan pelanggan puas.
2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum, sosial dan budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan masyarakat
konsumen.
3. Dimensi Mutu adalahmeliputi keprofesian, efisiensi, keamanan pasien,
kepuasan pasien, aspek sosial budaya
4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan yang terus
menerus dalam proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak-pihakyang berkepentingan lainnya berdasarkan siklus
penjaminan mutu yang berkelanjutan (PDSA) dan perencanaan peningkatan
mutu di semua unit pada semua tingkatan dalam sistem.
5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan pendekatan
pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
6. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan pergerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.

1
4

7. Proses adalah aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional

antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini
merupakan variable penilaian mutu yang penting.
8. Output adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
9. Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
10. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawat pasien yang
berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapan pelayanan atau dapat
diartikan sebagai suatu alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap
penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan mulai saat
penerimaan pasien hingga pemulangan pasien dimana dalam pelaksanaannya
menggabungkan standar asuhan setiap tenaga kesehatan secara sistematik.
Tindakan yang diberikan diseragamkan dalam suatu standar asuhan, namun
tetap memperhatikan aspek individu dari pasien
11. Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifikuntuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan, atau dengan kata lain merupakan variabel
yang digunakan untuk menilai perubahan
12. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas asuhan pasen dan berdampak terhadap pelayanan.
Indikator tidak dipergunakan secara langsung untuk mengukur kualitas
pelayanan, tetapi dapat dianalogikan sebagai "bendera" yang menunjuk adanya
suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring dan evaluasi.
13. Indikator manajemen adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas proses manajerial yang dan berdampak
langsung atau tidak langsung terhadap pelayanan
14. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas sebagai
pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi enam sasaran keselamatan pasien
15. Keselamatan / Safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard )
16. Hazard / bahaya adalah suatu Keadaan, Perubahan atau Tindakan yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.

1
5

a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu

Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient safety event , Agent atau
Personal
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
17. Kesalahan Medis (Medication error) adalah Kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medisyangmengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien.Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atautidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
18. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang
termasuk Harm adalah : Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan
Kematian.
a. Penyakit / Disease adalah Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury adalah Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent /
keadaan
c. Penderitaan / Suffering adalah Pengalaman / gejala yang tidak
menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan
ketakutan
d. Cacat / Disability adalah Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi
tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
19. Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah Pasien bebas dari harm /cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan.
20. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

1
6

Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
21. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan
atau kematian pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Terdiri dari Sentinel,
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera
22. Sentinel adalah :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
e. kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang terjadi
di dalam lingkup RS.
23. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) adalah :
a. insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
24. Kejadian Tidak Cedera(KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera(KNC) adalah
a. insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

1
7

b. Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
menciderai

pasien,

tetapi

cidera

serius

tidak

terjadi,

karena

keberuntungan (misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi

tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
26. Kondisi Potensial Cedera(KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
27. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa
pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.
28. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
29. Faktor Kontributor : keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork
atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
30. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
31. Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:

1
8

a. Risiko organisasi adalah kejadian yang akan memberikan dampak negatif

terhadap tujuan organisasi
b. Risiko non klinis adalah bahaya potensial akibat lingkungan
c. Risiko klinis adalah bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Risiko finansial adalah risiko pada keuangan yang secara negatif akan
berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.
32. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya
33. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri
34. Failure Mode and Cause Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur di rumah sakit secara rinci dan mengenali modelmodel adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan
melakukan perbaikan desain atau prosedur
35. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah :
a. sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor dari
kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah
yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali.
RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
b. suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.

1
9

BAB VI
KEBIJAKAN
A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
1. Direktur

RS

PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

berpartisipasi

dalam

perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Direktur

RS

PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

berpartisipasi

dalam

pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melakukan proses atau
mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui rapat dengan BPH.
4. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta kepada Badan Pelaksana Harian
5. Direktur

RS

PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

berpartisipasi

dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien.

6. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah
sakit
7. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan
8. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan kegiatan pengendalian
9. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
10. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan prioritas rumah
sakit dalam kegiatan evaluasi
11. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan prioritas rumah
sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
12. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
13. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi

2
0

14. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, Direktur RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyediakan teknologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
15. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
sampaikan kepada staf melalui pamflet, leaflet, spanduk, banner, website,
SMS gateway, dan saluran lain yang memungkinkan.
16. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif
17. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan
pasien
18. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
19. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
20. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
B. RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Proses yang dirancang atau yang dimodifikasi menggunakan kaidah
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah danberbagai informasi berbasis bukti yang relevan
dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek bisnis yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit
lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.

2
1

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang

berjalan
5. Setiap tahun Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menentukan
paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaanpedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis
6. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut:
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit
(bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi
pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya
lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara
nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
7. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau
protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
8. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
C. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
1. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan area sasaran untuk
penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

2
2

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme

pengawasan dan secara berkala kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta dan BPH.
4. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakartamenetapkan indikator kunci
untuk setiap di area klinis yaitu:
a. asesmen pasien;
b. pelayanan laboratorium;
c. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
d. prosedur bedah;
e. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
f. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
g. penggunaan anestesi dan sedasi;
h. penggunaan darah dan produk darah;
i. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
j. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
k. riset klinis;
5. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
6. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang
dipilih.
7. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
8. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
9. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan
10. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator kunci
untuk setiap area manajemen sebagai berikut:
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;

2
3

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
11. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menggunakan landasan ilmu
dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang
dipilih
12. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
13. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
14. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas dari peningkatan
15. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta manajerial dan klinis
menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.
16. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien sebagai berikut:
a. ketepatan identifikasi pasien
b. peningkatan komunikasi yang efektif
c. peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. kepastikan tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
e. pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. pengurangan risiko pasien jatuh
17. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
D. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada Direktur untuk melakukan tindak lanjut

2
4

5. Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
6. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji
7. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
8. Proses analisis dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
b. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan
c. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
d. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
9. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan.
10. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan halhal sebagai berikut:
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
11. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih

2
5

12. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta bertanggung jawab bahwa data

yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
hasilnya (outcome).
13. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya.
E. KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
1. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan definisi dari
kejadian sentinel adalah sebagai berikut:
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yangmendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan Direktur RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Direktur RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta

mengambil

tindakan

berdasarkan hasil RCA

5. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
6. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
7. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumahsakit, dianalisis
8. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis
9. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis

2
6

10. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
11. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
12. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
13. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
14. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC
15. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
F. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untukperbaikan sebagaimana yang ditetapkan
Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
3. Rumah

sakit

mendokumentasikan

perbaikan

yang

dicapai

dan

mempertahankannya
4. Area yang ditetapkan Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
5. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan dan atau diberikan.
6. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
7. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
8. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif
dan langgeng
9. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
10. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
11. Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi :
a. identifikasi risiko;
b. menetapkan prioritas risiko;
c. pelaporan tentang risiko;
d. manajemen risiko;

2
7

e. investigasi KTD; dan

f. Manajemen klaim-klaim yang terkait
12. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko
13. Berdasarkan analisis, Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta membuat
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

2
8

BAB VII
PENGORGANISASIAN
A. Kualifikasi Anggota Komite PMKP
1. Harus berkomitmen untuk misi, visi, tujuan, falsafah, dan nilai Rumah Sakit.
2. Harus bersedia mendedikasikan waktu yang berkualitas untuk berpartisipasi
aktif dalam komite.
3. Harus memiliki minat dan keahlian di bidang yang memajukan mandat
Komite.
4. Harus bersedia untuk melayani, menghadiri secara teratur dan berpartisipasi
aktif di Komite.
5. Harus berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program komite dan
pendidikan yang berkelanjutan.
B. Komposisi Komite PMKP
Komite PMKP dipilih atau ditunjuk oleh Direktur Utama yang terdiri dari:
1. Ketua Komite, adalah ex.officio Direktur Pelayanan Medik
2. Sekretaris Komite, adalah ex.officio Manajer Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Anggota :
a. Tim Peningkatan Mutu
b. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
c. Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan Champion Patient Safety
4. Koordinasi dengan :
a. Komite Medik
b. Komite Keperawatan
c. Komite Tenaga Kesehatan Lain
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
f. Panitia Farmasi dan Terapi
g. Unit Rekam Medik
h. Unit Sumber Daya Insani

2
9

i. Unit Pendidikan, Penelitian, dan Pelatihan

j. Unit Hukum, Humas, dan Pemasaran
k. Tim Jaminan Kesehatan Nasional
C. Uraian Tugas Komite
1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta;
2. Menjalankan

peran

untuk

melakukan

motivasi,

edukasi,

konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan

(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
3. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen risiko, dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
4. Melakukan

pencatatan,

pelaporan

insiden,

analisa

insiden

serta

DirekturRS

PKU

mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

5. Memberikan

masukan

Muhammadiyah

dan

Yogyakarta

pertimbangan
dalam

kepada

rangka

pengambilan

kebijakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; dan

6. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
D. Uraian Tugas Ketua
1. Memastikan seluruh anggota komite aktif dalam pelaksanaan dan pelaporan
upaya PMKP
2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporanyang termasuk dalam tugas dan
fungsi Komite PMKP
E. Uraian Tugas Sekretaris
1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,
2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan KomitePMKP dan disampaikan kepada Direktur.
4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP

3
0

F. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu

1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:
a. menyusun dan merevisi panduan clinical pathway,
b. melaksanakan minimal minimal 5 clinical pathway,
c. mengaudit pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasi

dengan

dengan

unit-unit

untuk

melakukan

kegiatan

perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan

mutu
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator,
pemilihan data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi
data atas 11 indikator area mutu klinis, 9 indikator area mutu manajemen
4. Mengumpulkan dan mencatat sensus harian indikator mutu dari penanggung
jawab pengumpulan data dan champion patient safety
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan
G. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien
1. Menyusun Panduan Keselamatan Pasien
2. Melakukan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi kegiatan
Program Enam Sasaran Keselamatan Pasien
3. Melakukan pencatatan dan melaporkan Insiden Keselamatan Pasien
4. Menjalankan fungsi manajemen risiko
5. Membuat FMEA
6. Membuat RCA pada laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan grade kuning
dan merah
7. Membuat laporan IKP dan mengirimkan kepada KKPRS Kemenkes RI
H.

Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan Champion Patient

Safety
1. Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, manajemen, keselamatan
pasien, dan surveilance di masing-masing unit.
2. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau di masingmasing unit.

3
1

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DIREKTUR UTAMA

KETUA

SEKRETARIS

TIM KESELAMATAN
PASIENDAN MANAJEMEN

TIM PENINGKATAN MUTU

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA

DAN CHAMPION PATIENT SAFETY

3
2

BAB VIII
KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis
(PPK) dan Clinical Pathway (CP) secara bertahap (Koordinasi dengan
Komite Medik)
2. Monitoring Mutu melalui indikator mutu
3. Keselamatan Pasien
4. Manajemen Risiko
5. Penilaian kinerja staf (koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain, Bagian SDI)
6. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya (koordinasi dengan Unit Hukum,
Humas, dan Pemasaran)
7. Pendidikan dan Pelatihan (koordinasi dengan Unit Pendidikan dan
Pelatihan)
8. Program PMKP di unit kerja (koordinasi dengan Unit-Unit)
9. Pencatatan dan pelaporan
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Secara Bertahap
a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP)
b. Pemilihan dan Penetapan 5 area prioritas penyakit dan prosedur
tindakan untuk distandarisasi
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical pathway(CP)
d. Edukasi ke staf klinis
e. Uji coba implementasi
f. Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi
g. Implementasi PPK danCP
h. Monitoring implementasi PPK dan CP melalui audit klinis

3
3

i. Pelaporan hasil audit

j. Rencana Tindak Lanjut
2. Monitoring Mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien (SKP) yang akan dimonitoring
1) Indikator Area Klinis (IAK),
a)

Asesmen pasien

b)

Pelayanan laboratorium

c)

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

d)

Penggunaan antibiotik

e)

Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris

cidera (KNC)

f)

Penggunaan Darah dan produk-produk darah

g)

Prosedur bedah

h)

Penggunaan Anestesi dan Sedasi

i)

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan

j)

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis

2) Indikator Area Manajemen,

a)

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien

b)

Pelaporan

aktivitas

yang

diwajibkan

perundang-undangan
c)

Manajemen risiko

d)

Manajemen penggunaan sumber daya

e)

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

f)

Harapan dan kepuasan staf

g)

Demografi pasien dan diagnosis klinis

h)

Manajemen keuangan

3
4

oleh

peraturan

i)

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien, dan staf.

3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a)

Ketetapan identifikasi pasien

b)

Peningkatan komunikasi yang efektif

c)

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

d)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

e)

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

f)

Pengurangan risiko jatuh

4) Indikator International Library (5 indikator)

a) Acute Myocardial Infarction (AMI)
b) Heart Failure (HF)
c) Stroke (STK)
d) Childrens Asthma Care (CAC)
e) Perinatal Care (PC)
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP yang akan
dimonitoring bersama Direksi dan BPH
d. Penyusunan

standarpencatatan,

pengumpulan

laporan,

analisis,

validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, dan publikasi
data.
e. Edukasi staf penanggung jawab pengumpul data (PMKP 1.5)
f. Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatan sensus harian)
g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
h. Analisis data indikator (PMKP 4)
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI

3
5

3. Keselamatan Pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Risk grading
d. Investigasi dan analisis
4. Manajemen Risiko
Peningkatan mutu dan keselamatan Pasien dilakukan dengan
menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko
di semua unit RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Analisis risiko
merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi
dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko :
a. Identifikasi Risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Analisis risiko
d. Pengelola risiko
e. Evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan di bawah ini :

Gambar 1. Alur Manajemen Risiko

3
6

Alat-alat manajemen

risiko

yang digunakan

di RS

PKU

Muhammadiyah Yogyakarta antara lain :

a.

Non statistical tools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,

memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan.
Alat-alat tersebut meliputi RCA dan FMEA
1) Root cause analysis (RCA)
Analisa akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan
identifikasi apabila ditemukan permasalahan dalam pemenuhan
indikator mutu dan manajerial serta pengelolaan insiden .
Langkah-langkah melakukan RCA :
(a) Definisikan masalah
(b) Kumpulkan informasi
(c) Analisis informasi
(a) Tetapkan solusi
2) Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
FMEA merupakan suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan disain/ prosedur.
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali
dalam setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan
FMEA (Failure Mode and Efect Analysis). Proses yang dipilih
adalah proses dengan risiko tinggi.
Delapan tahap FMEA :
(a) Pilih Proses yang berisiko tinggi dan Bentuk Tim
(b) Gambarkan Alur Proses
(c) Diskusikan Modus Kegagalan potensial dan Dampaknya
(d) Buat prioritas Modus Kegagalan yang akan diintervensi
(e) Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
(f) Desain ulang proses / Re-desain Proses
(g) Analisa dan uji Proses baru

3
7

(h) Implementasi & Monitor Proses baru

b. Statistical tools seperti Diagram, lembar periksa (check list)
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
a. Penyusunan panduan penilaian kinerja
b. Monitoring dan penilaian kinerja
1) Kinerja RS
2) Unit Kerja
3) Pimpinan (Direksi, Manajer dan Supervisor)
4) Tenaga Medis
5) Tenaga Keperawatan
6) Tenaga kesehatan professional lain
7) Karyawan umum
6. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.
7. Pendidikan dan Pelatihan
a. Sasaran
1) Badan Pelaksana Harian
2) Direksi
3) Manajer dan Supervisor
4) KomitePMKP
5) Seluruh karyawan dan staf
b. Materi
1) Manajemen Risiko:
a)

Risk grading danRoot cause analysis (RCA)

b) Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

2) Keselamatan pasien
3) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

3
8

8. Program PMKP di unit kerja

a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja unit
e. Penilaian individu staf
9. Pencatatan dan pelaporan
1) Pencatatan harian data indikator mutu
2) Rekapitulasi bulanan
3) Analisis
4) Rencana Tindak Lanjut.

10. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

1) Rapat Mutu Rutin
a) Rapat komite PMKP
b) Rapat dengan direksi
c) Rapat dengan unit terkait
2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan
Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan kegiatan
yang bukan termasuk kegiatan rutin.

3
9

BAB IX
METODE
Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi dan kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran rumah sakit dalam hal kualitas jasa
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat. Peningkatan mutu pelayanan pada
dasarnya adalah peningkatan kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap
bagian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah meningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik menggunakan
pendekatan siklus PDSA.
Peningkatan kualitas pelayanan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
mengacu pada siklus pengendalian dengan memutar siklus Plan - Do Study
Action (P-D-S-A) atau dapat juga disingkat RELAKSASI (rencanakanlaksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai Siklus Shewart,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Sherwart beberapa puluh tahun
yang lalu.Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih
sering disebut Siklus Deming.Hal ini karena Deming adalah orang yang
mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama
apapun itu disebut P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap unit untuk proses
perbaikan secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaan yang
lebih baik dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan

4
0

dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus

menetapkan standar pelayanan.

A
C

Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar

Pemecahan masalah dan

peningkatan

Standar
Gambar 2. Siklus dan proses Peningkatan PDCA
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mengambarkan diagram sebab
akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat
untuk mengambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram
tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan focus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Diagram tulang
ikan diperlihatkan pada gambar 2.
Materials

Methods

Machines

Problem

Measurementss

Environtments

People

Time
Gambar 3. Diagram Tulang Ikan

4
1

Langkah-langkah mengambarkan diagram tulang ikan :

1. Masalah yang kan dianlisa diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
kompenen strktur dan proses tersebut.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika informasi berjalan dengan
baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3

Plan

Do

Study

Action

Follow Up
Corective
Action
Improvement

Gambar 4. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan

perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A

Action

Plan

(6)

(1)
Menentukan tujuan

Mengambil

(6)
Mengambil

tindakan dengan dan sasaran

tepat

dengan tepat

tindakan

(2)
Menetapkan Metode
untuk mencapai tujuan
(3)
Menyelenggarakan
pendidikan dan latihan

(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan

(4)
Melaksanakan
pekerjaan

Study

Do
Gambar 5. Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS dan jajaran
manajer.Penetapan sasaran tersebut didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan.Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mecapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tempat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mempercayainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam

4
3

menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh semua petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standart kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu
dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
5. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
kerayawan maupun oleh manajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
diliha dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat
dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.Menyingkirkan
factor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

4
4

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan, yaitu sikap yang menolak adanya
tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara
berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses
dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menhasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.
Dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, pendekatanPDSA yang dijalankan meliputi:
1. Memimpin dan merencanakan program PMKP (plan)
2. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik(plan).
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data (do).
4. Menganalisis dan validasi data (study).
5. Menerapkandan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatkan mutu(action).
6. Mempublikasi

data

pencapaian

peningkatan

pasien(action).

4
5

mutu

dan

keselamatan

BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan unit kerja (supervisor/manajer)
sebagai

Penanggung

Jawab

dalam

mengelola

data

PMKP

sesuai

keterkaitannya dan peran sertanya didalam program PMKP.

2. Penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator
mutu), pelaporan (termasuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala
setiap bulanke Direktur melalui KomitePMKP serta melakukan evaluasi dan
tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari Komite PMKP.
3. Komite PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Penanggung jawabdata dan champion bersamaKomitePMKP melakukan
analisa dan validasi data PMKP setiap periode.
5. Komite PPI melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite
PMKP setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
6. Komite K3 melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite
PMKP setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
7. Komite PMKP melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur
setiap periode (maksimal tiga bulan sekali).
8. Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP Direktur
UtamaBPH
9. Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur
Utama unit kerja
10. Alur laporan insiden keselamatan pasien (IKP) : unit kerja Komite PMKP
Direktur RSBPH
11. Feedback laporan insiden keselamatan pasien: Komite PMKP Direktur
unit kerja
12. Direktur Utama melaporkan pelaksanaan program dan rekomendasi PMKP ke
BPHsebagai wakil pemilik (Pimpinan Pusat Muhammadiyah) setiap tahun.
13. Direktur Utama menindaklanjuti laporan kegiatan PMKP dari Komite PMKP
serta masukan dari BPH.

4
6

14. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat
Pleno seluruh bagian kegiatan PMKP.
15. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapatrapat dan atau media cetak (brosur, pamflet, leaflet, banner) dan elektronik
(SIM-RS, website) di Rumah Sakit.

4
7

BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta secara
berkala

melakukan

monitoring

dan

evaluasi

program

PMKP yang

dikoordinasikan oleh Komite PMKP RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program PMKP:
a. Level unit kerja dilakukan setiap hari menyesuaikan masing-masing unit
b. Level antar-unit kerja dilakukan oleh supervisor dalam Forum Laporan
Pagi (morning meeting) setiap hari Senin-Jumat jam 07.30 WIB sampai
selesai
c. Level manajer dilakukan dalam forum Rapat Pelayanan Medik setiap hari
Sabtu jam 07.30 WIB sampai selesai
d. Level direksi-manajer dilakukan dalam forum Rapat Struktural setiap tiga
bulan sekali
3. Komite PMKP RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta secara berkala paling
lama dua tahun melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur yang
dipergunakan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
4. Komite PMKP RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melakukan evaluasi
kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya
5. Komite PMKP RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melakukan analisis
pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulan)
6. Audit internal dilakukan oleh assesor internal RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
7. Audit eksternal dilakukan oleh auditor eksternal dalam hal ini adalah Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan/atau auditor lain (misalnya Badan Mutu
Kesehatan Propinsi DIY, Badan Pengawas RS Propinsi DIY).

4
8

BAB XII
PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali
Demikian buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dari RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, semoga dapat menjadi pegangan bagi seluruh staf
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk mewujudkan keselamatan baik bagi
pasien, keluarga pasien, tenaga medis dan paramedis, lingkungan serta setiap
pihak yang berinteraksi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Semoga usaha
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ini dinilai ibadah di sisi Allah SWT.

4
9