PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO

RS TELAGA BUNDA
BIREUEN
2018
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA
NOMOR : 333/RSTB/DIR-SK/V/2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT
TELAGA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya manajemen risiko Rumah Sakit

Telaga Bunda;
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Telaga Bunda.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Keputusan Kepala Yayasan Telaga Bunda Nomor 019/RSTB/Dir-
SK/X/2014 tentang Penetaan Visi, Misi, Falsafah, Motto, dan Tujuan
Rumah Sakit Telaga Bunda.
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 020/RSTB/Dir-SK/X/2014
tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit Telaga Bunda.
7. Peraturan Direktur RS Nomor 006/YTB/X/2014 tentang Peraturan
Internal RS Telaga Bunda (Hospital by Law).

i
 8. Peraturan Direktur RS No 088/RSTB/Dir-SK/XII/2017 tentang
Kebijakan Perubahan Dokumen dan Pokja Akreditasi Rumah Sakit
Versi 2012 ke Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi I (SNARS
Ed. I) pada RS Telaga Bunda.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA
KESATU : Semua pihak yang terkait wajib menjalankan perannya dengan penuh
dedikasi dan tanggung jawab sesuai tugas dan fungsinya masing di
rumah sakit Telaga Bunda.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bireuen
pada Tanggal 28 Mei 2018

DIREKTUR RS TELAGA BUNDA

dr. Nila Epita

ii
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulilah kami panjatkan kepada Allah subhanahu wa ta’ala, atas rahmat
dan petunjuk-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Manajemen Risiko Rumah
Sakit Telaga Bunda ini sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Panduan ini merupakan
hasil kerjasama antara Subkomite Manajemen Risiko, Komite PMKP Rumah Sakit Telaga
Bunda, yang dapat digunakan dengan mudah dan benar disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan yang terjadi.
Harapan kami Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit ini dapat membantu seluruh
perangkat rumah sakit yang berkepentingan dalam menjalankan tugasnya sehari-hari.
Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit ini disusun dengan itikad baik yang
terkandung di dalamnya guna meningkatkan mutu pelayanan kami terhadap pasien walaupun
masih jauh dari kata sempurna. Namun tidak lupa juga kami mengharapkan masukan berupa
kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan buku ini pada edisi berikutnya.

Bireuen, 22 Mei 2018

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ................................................................................. i

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iv
I. Latar Belakang .......................................................................................................... 1
II. Tujuan ........................................................................................................................ 2
III. Pengertian .................................................................................................................. 2
IV. Peran dan Tanggung Jawab dalam Manajemen Risiko ........................................ 4
V. Proses Manajemen Risiko ......................................................................................... 8
VI. Sistem Pelaporan ....................................................................................................... 19
VII. Pendidikan dan Pelatihan ......................................................................................... 20
VIII. Daftar Risiko .............................................................................................................. 20
IX. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan ....................................................................... 21
X. Komunikasi dan Konsultasi ..................................................................................... 21
XI. Rencana Kegiatan / Action Plan ............................................................................... 21
LAMPIRAN

iv
 I. Latar Belakang
Manajemen risiko merupakan bagian integral dari sebuah manajemen organisasi yang
baik. Setiap organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Rumah Sakit Telaga Bunda sebagai suatu organisasi
kerja yang kompleks juga berkewajiban dan membutuhkan sebuah sistem manajemen risiko
untuk memastikan kualitas pelayanan yang prima. Hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.
Untuk itu, rumah sakit perlu memastikan adanya sistem yang kuat dan terpadu yang dapat
menjamin terlaksananya program untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Hal ini
meliputi setidaknya dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran-sasaran rumah sakit.
 Reaktif, atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta responsif terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :

 Identifikasi risiko.
 Analisa risiko.
 Evaluasi risiko.
 Pengendalian risiko.
 Pencatatan/dokumentasi risiko (risk register).

Tidak adanya sistem manajemen risiko yang terpadu dan terintegrasi di Rumah Sakit
Telaga Bunda sebelumnya menyebabkan banyak risiko baik di bidang fungsional maupun
manajerial tidak dapat diidentifikasi lebih awal, ataupun risiko-risiko yang sebenarnya telah
teridentifikasi namun tidak dikelola dengan baik. Kedua hal ini pada akhirnya menyebabkan
banyak kerugian terhadap fungsi dan bisnis rumah sakit secara umum. Untuk itu, dengan
adanya panduan manajemen risiko ini diharapkan program manajemen risiko di Rumah Sakit
Telaga Bunda dapat dikelola dengan baik sejak dari proses identifikasi hingga dokumentasinya.
Selain itu diharapkan panduan manajemen risiko ini juga dapat menjadi bukti komitmen
Rumah Sakit Telaga Bunda kedepannya dalam menerapkan manajemen risiko yang bertujuan
untuk meminimalisir risiko terhadap semua pihak yang terlibat di dalamnya melalui suatu
sistem pengendalian internal yang komprehensif, sembari tetap mempertahankan fleksibilitas,

1
inovasi, dan praktik terbaik dalam menjalankan misinya untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Melalui mekanisme pengendalian internal dan juga prosedur-
prosedur yang telah ditetapkan, program ini didesain untuk menemukan dan menganalisis
risiko-risiko strategis, finansial, kualitas, reputasi, hukum dan legalitas, serta kesehatan dan
keselamatan untuk memastikan keselamatan dan kesehatan dari pasien, staf, dan masyarakat
secara umum dalam menjalankan fungsi Rumah Sakit Telaga Bunda sebagai instansi pemberi
layanan klinis yang berorientasi pasien.

II. Tujuan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di Rumah
Sakit Telaga Bunda.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan
pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan.
3. Mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan
Clinical Governance sehingga memberi kepastikan diberlakukannya Corporate
Governance dengan baik.
4. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan diatas dan penerapan yang berkesinambungan.
5. Panduan ini secara khusus juga akan memperjelas peran, tugas, dan tanggung jawab
staf RS dalam hal pelaksanaan manajemen risiko.

III. Pengertian
1. Risiko adalah peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan
mutu pelayanan.
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman, dan efektif.
3. Risiko nonklinis/corporate risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
4. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
2
 dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugin pada pasien, karyawan rumah
sakit, pengunjung, dan organisasinya sendiri.
5. Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien.
Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah
sakit pada setiap level.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan
cedera pada pasien,
10. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tapi belum terjadi.
11. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cedera fisik/psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar
fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan
yang salah lokasi/salah prosedur/salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
12. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisis, dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
13. Risiko sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian/tindakan dilakukan.
3
 14. Penilaian risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
15. Penilai risiko adalah anggota dari staf (manajer atau yang lain) yang telah
menghadiri pelataihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih.

IV. Peran dan Tanggung Jawab dalam Manajemen Risiko

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak
akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerja sama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit Telaga Bunda mengatur peran dan tanggung jawab setiap komponen rumah sakit
terkait dengan program manajemen risiko sebagai berikut.

1. Seluruh anggota staf Rumah Sakit Telaga Bunda memiliki tanggung jawab pribadi
dalam hal pelaksanaan manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus
mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan mengenai manajemen
risiko yang tertuang dalam panduan ini.

2. Yayasan Telaga Bunda

Yayasan Telaga Bunda selaku pemilik Rumah Sakit Telaga Bunda bertanggung
jawab untuk:
a. Dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip good governance termasuk
mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan, pengendalian
organisasi, clinical governance, dan manajemen risiko.
b. Dalam pelaksanaan strategi ini, yayasan berperan:
- Mengarahkan
- Mendukung
- Memonitor
4
 - Persetujuan dan pembiayaan
- Legalisasi kebijakan dan strategi

3. Direktur Rumah Sakit Telaga Bunda

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit.
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit.
c. Mengawasi dan memastikan sistem menajamen risiko berjalan dengan baik dan
berkesinambungan.
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.

4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Telaga Bunda
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-
area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

5. Subkomite Manajemen Risiko Rumah Sakit Telaga Bunda

a. Menyusun dan meninjau program kerja dan panduan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja, dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

5
6. Tim Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai
risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman
yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai
penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab:
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan
oleh Subkomite Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.5.

7. Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diizinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.

6
 5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau /menyetujui pemeringkatan
matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian (pada
tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja /rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan, dan supervisi
bagi staf untuk mendukung penurunan risiko (hal ini mencakup bahwa
seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang
direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data
penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya
yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko .

8. Karyawan dan Staf

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada
atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu
hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius
yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka tetapi belum
ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
7
 b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (misal induksi/orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib:
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol,
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan
manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/penilai risiko lokal
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan setelah
penilaian dilakukan.

V. Proses Manajemen Risiko

8
1. Menentukan Konteks
a. Mengidentifikasi dan memahami kegiatan operasional di lingkungan Rumah
Sakit Telaga Budna dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan
yang efektif.
b. Menetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen
risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko, dan konsekuensi potensial
yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari
organisasi Rumah Sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus
ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk
menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan
sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,
harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang
banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan,
fungsi, atau area proyek.

2. Asesmen Risiko (Penilaian Risiko)

Asesmen risiko adalah proses untuk membantu rumah sakit untuk menilai tentang
luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengendalikan, frekuensi, dan dampak dari
risiko tersebut.
Area-area yang dinilai, atau yang selanjutnya disebut area asesmen risiko di
Rumah Sakit Telaga Bunda, antara lain:
a. Unit Farmasi
b. Unit Keperawatan
c. Unit Kebidanan
d. Instalasi Gawat Darurat
e. Instalasi Ruang Bersalin
f. Instalasi Rawat Jalan
g. Unit Perinatologi
h. Unit Administrasi
i. Unit Rekam Medis
j. Unit JKN
9
k. Unit Laboratorium
l. Unit Gizi
m. Unit Cleaning Service
n. Unit Laundry
o. Unit Security
p. Unit Driver

Selanjutnya, langkah-langkah dari asesmen risiko di lingkungan kerja Rumah

Sakit Telaga Bunda antara lain:
1.1. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko adalah proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi,
mengapa, dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi. Dalam hal ini, risiko dapat
dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden
yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif /responsif). Risiko potensial dapat
diidentifikasi dari berbagai macam sumber:
a. Informasi internal (rapat bagian/koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain).
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian).
c. Pemeriksaan atau audit eksternal.

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi selanjutnya dianalisis dengan

memperhatikan:
a. Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood).
b. Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence).

1.2. Analisis Risiko

Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab unuk mengelola/mengendalikan risiko/insiden tersebut.
Sistem scoring ini selanjutnya menilai risiko/insiden tersebut berdasarkan
peluang/frekuensi terjadinya dan dampak yang dapat ditimbulkannya. Data ini
kemudian dievaluasi pada langkah berikutnya.

10
Tabel 1. Tingkat risiko berdasarkan peluang/frekuensinya.

Tingkat Risiko Deskripsi Peluang/Frekuensi

0-5%
1
HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
Sangat Rendah
>5 tahun/kali
6-20%
2
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
Rendah
2-5 tahun/kali
21-50%
3
MUNGKIN TERJADI/BISA TERJADI
Menengah
1-2 tahun/kali
51-80%
4
SANGAT MUNGKIN
Tinggi
Beberapa kali/tahun
81-100%
5
HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
Sangat Tinggi
Tiap minggu/bulan

Tabel 2. Tingkat risiko berdasarkan dampaknya.

1 2 3 4 5

INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

Berkurangnya
Cedera luas
Dapat diatasi fungsi motorik/
ATAU
CIDERA dengan sensorik ATAU
Tidak ada cedera kehilangan Kematian
PASIEN pertolongan setiap kasus yang
fungsi utama
pertama meperpanjang
permanen
perawatan
PELAYANAN/ Terhenti lebih dari Terhenti lebih Terhenti lebih dari 1 Terhenti lebih Terhenti
OPERASIONAL 1 jam dari 1 hari minggu dari 1 minggu permanen

Kerugian
Kerugian lebih
BIAYA/ Kerugian lebih dari lebih dari Kerugian lebih
Kerugian kecil dari 0,1%
KEUANGAN 0,25% anggaran 0,5% dari 1% anggaran
anggaran
anggaran

Media
Media lokal
Media lokal DAN nasional Media nasional
PUBLIKASI Rumor DAN dalam
dalam waktu lama kurang dari 3 lebih dari 3 hari
waktu singkat
hari

Dampak
Dampak kecil Dampak bermakna
serius
terhadap moril terhadap moril
terhadap moril Menjadi masalah
REPUTASI Rumor karyawan dan karyawan dan
karyawan dan berat bagi PR
kepercayaan kepercayaan
kepercayaan
masyarakat masyarakat
masyarakat

11
 Untuk risiko/insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana, sedangkan untuk kategori kuning hingga merah
perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause
analysis) untuk insiden yang sudah terjadi atau HFMEA (healthcare failure mode
effect analysis) untuk risiko potensial.

1.3. Evaluasi Risiko

a. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan pemeringkatan yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK x PELUANG
b. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut:
1. Menilai secara obyektif beratnya/dampak/akibat dan menentukan suatu
skor.
2. Menilai secara obyektif kemungkinan/peluang/frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor.
3. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko.
c. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap:
1. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
2. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi risiko.

Tabel 3. Risk Matrix Grading

Insignificant Minor Moderate Mayor Catastrophic
Probabilitas
1 2 3 4 5
Hampir pasti terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(tiap minggu/bulan)
Sangat mungkin terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(beberapa kali/tahun)
Mungkin terjadi
Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 tahun/kali)
Jarang terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun/kali)
Hampir tidak mungkin
terjadi Low Low Moderate High Extreme
(>5 tahun/kali)

12
 Keterangan :
Low Risk : Dapat diselesaikan sesuai dengan SOP. Risiko
umumnya dapat diterima.
Moderate Risk : Manajer/kepala unit kerja harus menilai konsekuensi
terhadap biaya yang dibutuhkan untuk menangani risiko
tersebut.
High Risk : Harus dilakukan peninjauan kembali secara mendetail
oleh manajemen pada tingkatan yang lebih tinggi, dan
tindakan yang bersifat urgensi harus segera diambil.
Extreme Risk : Langkah peninjauan kembali dan tindakan yang diambil
harus dilakukan oleh level yayasan. Laporan risiko
harus sampai kepada direktur.

d. Secara umum, evaluasi risiko terdiri dari tahapan:

1. Risk ranking (pemeringkatan risiko).
Contoh tabel pemeringkatan risiko berdasarkan skor dampak x peluang
di instalasi rawat inap adalah sebagai berikut.
Peringkat Risiko Skor Risiko
No Jenis risiko Tindakan PJ
Dampak Peluang Extreme High Moderate Low
1 Phlebitis 5 5 25
Angka kejadian
2 pasien tanpa 5 5 25
gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
Kepatuhan
4 5 5 25
identifikasi pasien
Angka
5 ketidakhadiran 5 5 25
dokter
Angka kejadian
6 5 5 25
pasien jatuh
7 Tertukar obat 5 3 15
Komplain
8 3 5 15
pelanggan
Angka kejadian
9 5 3 15
ISK
Ketidakmampuan
10 pemenuhan 5 3 15
privasi pasien
Perintah lisan
11 yang tidak 3 5 15
diverifikasi DPJP
12 Kelengkapan IC 3 4 12
Angka kejadian
13 5 2 10
tertusuk jarum

13
 Angka kejadian
14 5 2 10
ILO
Petugas tidak cuci
15 5 2 10
tangan
Terjadi
16 5 2 10
kebakaran/gempa
Rawat inap
17 2 3 6
infeksius
Risiko tersetrum
18 listrik (ada 3 2 6
instalasi listrik)
Pasien pulang
tanpa
19 2 2 2
sepengetahuan
perawat

2. Menyusun prioritas risiko.

3. Cost-benefit analysis (CBA), yaitu proses membandingkan biaya yang

dibutuhkan untuk mengurangi risiko dengan biaya yang dihabiskan jika
risiko tersebut terjadi.

Gambar 1. Langkah-langkah metodelogi pelaksanaan cost-benefit analysis

Keterangan :
a. Define options (jabarkan pilihan-pilihan yang ada) : Langkah pertama dalam pelaksanaan
CBA adalah mengidentifikasi pilihan-pilihan alternatif yang dapat dipertimbangkan.
Pilihan-pilihan ini hanya dispesifikkan pada masalah dan konteks tertentu, tetapi pada
situasi lainnya dapat pula mempertimbangkan aspek yang lebih luas seperti rencana
investasi, projek, kebijakan, dan rencana pengembangan. Setiap pilihan tersebut harus
memiliki deskripsi yang jelas dan terperinci sesuai dengan penjelasan selanjutnya.

14
b. Identify cost and benefit (identifikasi biaya dan manfaat). Langkah selanjutnya adalah
mengidentifikasi seluruh dampak negatif (biaya) dan dampak positif (manfaat) dari setiap
pilihan. Jika terdapat data yang lengkap, akan lebih baik jika ikut disertakan juga batas-
batas waktu dan area kerja dari pilihan yang dianalisis. Misalnya pada suatu area kerja,
biaya dan manfaat yang ditimbulkan apakah akan memiliki nilai yang berbeda setelah
suatu periode waktu.
c. Identify the distribution of impacts (identifikasi sebaran dari dampak yang dihasilkan).
Besaran biaya dan manfaat dari pilihan-pilihan alternatif tidak akan terdistribusi secara
merata antara setiap karyawan atau unit yang ikut terkena dampak dari pilihan yang akan
diambil. Oleh karena itu, sebaran biaya dan manfaat (serta potensi dibutuhkannya
kompensasi) menjadi faktor pertimbangan penting apakah kebijakan mengenai risiko
tersebut dapat diterapkan.
d. Quantify costs and benefits in physical units (hitung biaya dan manfaat menurut
unit/satuan fisik). Setiap biaya dan manfaat selanjutnya dihitung menurut satuan fisik yang
relevan setiap tahunnya dimana perubahan dari biaya dan manfaat dari unit fisik tersebut
dapat terjadi.
e. Value cost and benefits in monetary units (hitung biaya dan manfaat menurut
pertimbangan keuangan). Setiap biaya dan manfaat dikalkulasikan menurut pertimbangan
keuangan yang dinamis setiap tahunnya selama pilihan tersebut diterapkan.
f. Calculate present values (hitung nilai sekarang). Penghitungan nilai sekarang (present
value, PV) melibatkan nilai jangka waktu yang dapat terjadi pada tahun-tahun berikutnya.
Setiap nilai sekarang dari biaya dan manfaat per tahunnya lalu dijumlahkan untuk
mendapatkan total nilai sekarang biaya dan manfaat.
g. Calculate the net present value/NPV (Hitung nilai bersih sekarang), yaitu nilai bersih
sekarang dari setiap pilihan.
h. Calculate the benefit cost ratio/BCR and internal rate of return/IRR (hitung perbandingan
manfaat biaya dan tingkat pengembalian). Hasil perhitungan CBA juga dapat
direpresentasikan oleh dua indikator lain dari nilai suatu proyek/kebijakan (selain dari nilai
bersih sekarang). Indikator ini adalah perbandingan manfaat biaya dan tingkat
pengembalian. Tingkat pengembalian adalah laju pengurangan nilai dimana nilai bersih
sekarang dari sebuah kebijakan atau sistem menjadi nol. Apabila tingkat pengembalian
melebihi laju pengurangan nilai, kebijakan atau pilihan sistem tersebut akan menghasilkan
keuntungan, sehingga layak dipertimbangkan.

15
i. Conduct sensitivity analysis (lakukan analisis sensitivitas). Segala informasi mengenai
pertimbangan keuangan dari penghitungan biaya dan manfaat suatu pilihan pada umumnya
tidak dapat diketahui secara pasti. Ketidakpastian dari angka asumsi ini akan menyebabkan
analisis yang dihasilkan juga memiliki ketidakpastian hasil. Salah satu penyebabnya
adalah nilai tingkat pengembalian yang digunakan. Oleh sebab itu, penggunaan nilai
tingkat pengembalian yang variatif antara lain dapat berguna untuk menguji sensitivitas
dari analisis yang dilakukan.
j. Select option (tentukan pilihan). Berdasarkan informasi yang diperoleh dari penilaian nilai
bersih sekarang tiap pilihan, nilai sensitivitas dari penilaian terhadap pilihan tersebut,
sebaran dari dampak yang dihasilkan, serta informasi-informasi tambahan yang belum
tentu berkaitan dengan pertimbangan keuangan, pemangku jabatan dapat memilih pilihan
yang paling sesuai.
k. Use the result (gunakan hasilnya). Hasil dari analisis biaya manfaat ini dapat digunakan
sebagai pertimbangan utama dalam setiap pengambilan keputusan maupun kebijakan
mengenai langkah terbaik ketika menghadap sebuah risiko.

4. Tetapkan risiko akan diterima atau tidak. Keputusan untuk menerima

risiko dan pengelolaannya ini selain berdasarkan analisis biaya manfaat
juga harus didasarkan pada pertimbangan:
 Kriteria klinis, operasional, teknis, dan kemanusiaan.
 Kebijakan dan tujuan Rumah Sakit (dan Yayasan).
 Sasaran dan kepentingan pemangku kebijakan.
 Keuangan, hukum, dan sosial.

3. Penanganan Risiko
Langkah selanjutnya setelah penilaian risiko adalah pengambilan keputusan
bagaimana menangani risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar dalam menangani
risiko:
a. Pengendalian Risiko (risko control)
Pengendalian risiko dijalankan dengan metode: menghindari risiko,
mengendalikan kerugian, pemisahan risiko, kombinasi atau pooling, pemindahan
risiko.

16
Menghindari risiko
Salah satu cara mengendalikan suatu risiko murni adalah menghindarkan
harta rumah sakit, pegawai, atau kegiatan/prosedur dari paparan terhadap risiko
dengan cara:
- Menolak memiliki, menerima, atau melaksanakan kegiatan/prosedur tersebut
walaupun hanya untuk sementara.
- Menyerahkan kembali risiko yang terlanjur diterima, atau segera
menghentikan kegiatan begitu kemudian diketahui mengandung risiko, jadi
menghindari risiko berarti juga menghilangkan risiko itu.
Pengendalian kerugian (Loss Control)
Pengendalian kerugian dijalankan dengan:
- Merendahkan kans (chance) untuk terjadinya kerugian.
- Mengurangi keparahannya jika kerugian itu memang terjadi.
Kedua tindakan ini selanjutnya dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa cara:
- Tindakan pencegahan kerugian atau tindakan pengurangan kerugian.
- Menurut sebab kejadian yang akan dikontrol.
- Menurut lokasi daripada kondisi-kondisi yang akan dikontrol.
- Menurut timing-nya.
Pemisahan
Yang dimaksud pemisahan disini ialah menyebarkan harta rumah sakit
ataupun segala aset rumah sakit termasuk karyawan dan staf yang menghadapi
risiko yang sama, menggantikan penempatan dalam satu lokasi. Dengan
menambah banyaknya independent exposure unit maka probabilitas kerugian-
harapan diperkecil. Jadi memperbaiki kemampuan rumah sakit (dan yayasan)
untuk meramalkan kerugian yang mungkin dialami.
Kombinasi atau Pooling
Kombinasi atau pooling adalah tindakan menambah banyaknya exposure
unit dalam batas kendali rumah sakit, dengan tujuan agar kerugian yang akan
dialami lebih dapat diramalkan, sehingga risiko dapat dikurangi.
Salah satu cara mengombinasikan risiko adalah dengan perkembangan
internal.
Pemindahan Risiko
Pemindahan risiko dapat dilakukan dengan tiga cara:

17
 Pertama : Harta milik atau kegiatan rumah sakit yang menghadapi risiko dapat
dipindahkan kepada pihak lain, baik dinyatakan dengan tegas maupun
berikut dengan berbagai transaksi atau kontrak.
Kedua : Risiko itu sendiri yang dipindahkan.
Ketiga : Suatu risk financing transfer menciptakan suatu lost exposure untuk
transferee. Pembatalan itu oleh transferee dapat dipandang sebagai
cara ketiga dalam risk control transfer. Dengan pembatalan itu,
transferee tidak bertanggung jawab secara hukum untuk kerugian
yang semuala ia setujui untuk dibayar.

b. Pembiayaan Risiko (Risk Financing)

Pembiayaan yang berhubungan dengan cara-cara pengadaan dana untuk
memulihkan kerugian terdiri dari:
Risk Financing Transfer (memindahkan risiko disertai dengan pembiayaan).
Pemindahan risiko melalui cara pengendalian risiko, tidak memerlukan
pengarahan dana karena dijalankan dengan:
1. Memindahkan harta atau kegiatan yang bersangkutan kepada pihak lain.
2. Memindahkan tanggung jawab kepada transferee dengan maksud
menghilangkan atau mengurangi tanggung jawab transferor terhadap
kerugian yang bersangkutan.
3. Menganggap kerugian yang bersangkutan dipikul pihak lain.
Tetapi memindahkan risiko melalui risk financing berarti transferor mencari
dana eksternal yang akan membayar kerugian yang bersangkutan, jika
kerugian itu nanti sungguh terjadi. Risk financing transfer dapat dilakukan
dengan cara:
1. Transfer risiko kepada perusahaan asuransi.
2. Transfer risiko kepada perusahaan lain yang bukan perusahaan asuransi
(non-insurancetransfer)
Menanggung Sendiri Risiko (Risk Retention)
Metode yang paling umum penanganan risiko adalah penanggungan
sendiri oleh perusahaan yang bersangkutan. Sumber dananya diusahakan
oleh perusahaan yang bersangkutan. Penanggungan sendiri ini bisa bersifat
pasif atau tidak direncanakan bias juga bersifat aktif atau direncanakan.

18
 Retention disebut aktif, bila manajer mempertimbangkan metode-
metode lain untuk menangani risiko dan kemudian memutuskan secara sadar
untuk tidak memindahkan kerugian potensial itu. Apakah satu planned
retention adalah rasional tergantung atas keadaan yang melingkupi
pengambilan keputusan untuk menanggung sendiri risiko itu.
Jika dikaji lebih lanjut, alasan perusahaan melakukan retention dapat
digolongkan ke dalam salah satu kategori berikut:
- Keharusan, karena tidak tersedian alternatif lain.
- Biaya.
- Kerugian-harapan.
- Opportunity Cost.
- Kualitas pertanggungan.
- Pajak.

VI. Sistem Pelaporan

19
VII. Pendidikan dan Pelatihan
1. Koordinator manajemen risiko bersama komite K3RS mengadakan pelatihan bagi
seluruh kepala unit kerja dan staf terkait mengenai risiko di bidang K3RS seperti
penggunaan B3 beserta pengolahan limbahnya, langkah-langkah penanganan kasus
tertusuk jarum, serta manajemen risiko fasilitas di Rumah Sakit Telaga Bunda.
2. Koordinator manajemen risiko bersama komite PPI mensosialisasikan kembali
mengenai penggunaan APD, kepatuhan dalam proses pemisahan linen infeksius, dan
kepatuhan dalam membuang sampah infeksius.
3. Koordinator manajemen risiko bersama dengan Kepala Seksi Pelayanan
mengadakan pelatihan kembali dan review terhadap dokter, perawat, dan bidan di
bagian pelayanan mengenai keterampilan-keterampilan dan prosedur yang rutin
dilakukan untuk menghindari KTD di lapangan.
4. Koordinator manajemen risiko bersama kepala bagian penunjang mengadakan
pelatihan dan review terhadap kemampuan staf dalam penggunaan dan perawatan
alat-alat serta fasilitas kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Telaga Bunda.

VIII. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakit. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi,
risiko ”rendah” umunya tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar, meskipun terkadang tetap
dimasukkan untuk memperoleh suatu daftar yang komprehensif. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko rumah sakit. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk disimpan secara khusus. Kepala
Unit Kerja harus menentukan siapa bertanggung jawab untuk menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan, dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko yang dilakukan
secara rutin.
2. Daftar Risiko Rumah Sakit
a. Daftar risiko rumah sakit adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit;
20
 dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan
risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko rumah sakit. Proses ini akan dilakukan oleh
Subkomite Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko rumah sakit
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

IX. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel form penilaian
risiko, daftar risiko unit kerja, dan daftar risiko korporat.
2. Audit.
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

X. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya, subkomite manajemen risiko harus terus menerus
menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan
risiko/insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai
risiko/insiden yang sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan fungsinya, subkomite ini
dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan
dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan evaluasi,
subkomite diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi
yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (action plan) yang benar-benar sesuai
dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

XI. Rencana Kegiatan / Action Plan

Rencana kegiatan dengan tujuan strategis pelaksanaan manajemen risiko untuk satu
tahun digambarkan dalam bentuk tabel. Contoh tabel tersedia pada halaman lampiran.

21
LAMPIRAN 1
RAHASIA, DILARANG DIPERBANYAK

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Telaga Bunda
DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama

No. MR Ruangan
0-1 bulan >1 bulan – 1 tahun
>1 tahun – 5 tahun >5 tahun – 15 tahun
Umur*
>15 tahun – 30 tahun >30 tahun – 65 tahun
>65 tahun
Jenis Kelamin* Laki – laki Perempuan

Penanggung Pribadi Asuransi Swasta

Biaya Pasien* JKN Perusahaan

Tanggal Masuk
Jam
Rumah Sakit

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan
Waktu Insiden

Insiden

Kronologis
Insiden

22
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Jenis Insiden* Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
Karyawan : dokter / perawat / petugas lainnya
Orang Pertama
Pasien
yang
Keluarga / pendamping pasien
Melaporkan
Pengunjung
Insiden*
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
Pasien
Insiden Terjadi Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
pada* Mis : karyawan / pengunjung / pendamping /
keluarga pasien, lapor ke komite K3RS
Pasien rawat inap
Insiden
Pasien rawat jalan
Menyangkut
Pasien IGD
Pasien*
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)

Lokasi kejadian .............................................................(sebutkan)

Tempat Insiden
(Tempat pasien berada)

Penyakit dalam
Anak
Insiden Terjadi Bedah
pada Pasien Obstetri dan ginekologi
(Sesuai Kasus Mata
Penyakit / Saraf
Spesialisasi)* Anestesi
THT
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
Unit /
Departemen
Terkait yang Unit kerja penyebab .......................................................(sebutkan)
Menyebabkan
Insiden
Kematian
Akibat Insiden Cedera ireversibel / cedera berat
Terhadap Cedera reversibel / cedera sedang
Pasien* Cedera ringan
Tidak ada cedera

Tindakan yang
Dilakukan
Segera Setelah
Kejadian, dan
Hasilnya

23
 Tim : terdiri dari ...............................................................................
..........................................................................................................
Tindakan
Dokter
Dilakukan
Perawat
Oleh*
Petugas lainnya ................................................................................
..........................................................................................................

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit
Apakah kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Kejadian yang
Sama Pernah
Terjadi di Unit
Kerja Lain*

Pembuat Laporan : ............................... Penerima Laporan : ...............................

Paraf : ............................... Paraf : ...............................

Tanggal Lapor : ............................... Tanggal Terima : ...............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB. * : pilih salah satu jawaban

24
LAMPIRAN 2

FORM PENILAIAN RISIKO

No. : ........................................................

Bagian : ...................................................................
Unit : ...................................................................

Deskripsi risiko / insiden / komplain / temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi RS)

Akar masalah (root cause)

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi)
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................

25
 1 2 3 4 5

Dampak INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR EXTREME

Setiap
Peluang / 2-5 1-2 Beberapa
>5 tahun sekali minggu
Frekuensinya tahun/kali tahun/kali kali/tahun
atau bulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak x Peluang)  .......... x .......... = ..........

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal: perubahan dalam pelaksanaan,

peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi)

Penanggung Batas Waktu

No Tindakan
Jawab Penyelesaian

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan

( ) ( ) ( )
Nama & TT Nama & TT Kepala Unit Kerja

26
LAMPIRAN 3

DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER)

Dampak Probabilitas Tindakan / Sistem yang Peringkat

No Kategori Risiko Skor
Sudah Ada Risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

27
LAMPIRAN 4

TABEL ACTION PLAN

Progres /
No Jenis Kelompok Risiko Skor Prioritas Tujuan Strategi Evaluasi
Analisis

28
 Ditetapkan di Bireuen
Pada tanggal 22 Mei 2018
Direktur RS Telaga Bunda

dr. Nila Epita

29