RANGKUMAN

WORKSHOP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

DALAM STANDAR NASIONAL

AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SNARS)
EDISI 1
SNARS EDISI 1
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
4. PROGRAM NASIONAL
5. INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN
KLINIS DI RUMAH SAKIT
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN

1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (ARK)
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
3. ASESMEN PASIEN (AP)
4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
6. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
OBAT (PKPO)
7. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
STANDAR MANAJEMEN RUMAH
SAKIT

1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
3. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
5. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
6. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
(MIRM)
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1. SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN
BENAR
2. SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
3. SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT- OBATAN
YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
4. SASARAN 4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG
BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDSAHAN PADA
PASIEN YANG BENAR
5. SASARAN 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
6. SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
PROGRAM NASIONAL

1. PROGRAM MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU

DAN BAYI
2. PROGRAM MENURUNKAN ANGKA KESAKITAN
HIV/AIDS
3. PROGRAM MENURUNKAN ANGKA KESAKITAN TB
4. PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA (PPRA)
5. PENYELENGGARAAN PELAYANAN GERIATRI
PMKP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Tujuan PMKP

Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dengan terus
menerus
Mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf baik dalam
proses klinis maupun
lingkungan fisik
INDIKATOR
MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. INDIKATOR AREA KLINIS

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA KLINIS
1. ASESMEN TERHADAP AREA KLINIK
2. PELAYANAN LABORATORIUM
3. PELAYANAN RADIOLOGI
4. PROSEDUR BEDAH
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA
6. KESALAHAN MEDIKASI
7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
9. KELENGKAPAN REKAM MEDIS
10.PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVEILANS DAN PELAPORAN
11.RISET KLINIS
CONTOH INDIKATOR AREA
KLINIS
1. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap
2. Angka keterlambatan hasil lab elektrolit
3. Pelayanan radiologi (belum ada)
4. Angka ketidaklengkapan informed concent pre anestesi
5. Ketidaklengkapan pencatatan pemberian obat pada pasien rawat
inap
6. Kejadian kesalahan baca resep yang menyebabkan KNC
7. Angka ketidaklengkapan assesmen pre anestesi pada pasien yang
akan mendapatkan tindakan operasi
8. Angka tidak dilakukannya monitoring pada saat transfusi pasien
rawat inap
9. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis, 24 jam setelah pasien
rawat inap pulang
10. Kejadian infeksi luka operasi
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN & OBAT
PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH
PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN
3. MANAJEMEN RESIKO
4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
5. HARAPAN & KEPUASAN PASIEN & KELUARGA
6. HARAPAN & KEPUASAN STAFF
7. DEMOGRAFI PASIEN & DIAGNOSIS KLINIS
8. MANAJEMEN KEUANGAN
9. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN DARI KEJADIAN
YANG MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN
PASIEN, KELUARGA & STAF
CONTOH INDIKATOR AREA
MANAJEMEN
1. Angka ketidaktersediaan reagen bilirubin di laboratorium
2. Angka ketidakpatuhan pelaporan penggunaan sediaan jadi
narkotik & psikotropika ke website SIPNAP kementrian
kesehatan
3. Kejadian tertusuk jarum pada petugas
4. Angka utilisasi VIP
5. Angka ketidakpuasan pasien dan keluarga di ruang rawat
inap
6. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
unit- unit kerja
7. Angka ketidaklengkapan data alamat pasien obsgyn di poli
rawat jalan
8. Angka keterlambatan pelunasan piutang
9. Angka ketidakpatuhan penggunaan APD di pelayanan rawat
inap
INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
TEPAT PASIEN OPERASI
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
6. PENGURANGAN RESIKO JATUH
CONTOH
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Angka ketidakpatuhan pemasangan gelang

identifikasi pasien
2. Angka tidak ditandatanganinya verbal order
Dokter dalam 24 jam
3. Kejadian kesalahan pemberian obat high alert
4. Angka tidak dilaksanakannya check list
keselamatan pasien bedah
5. Angka ketidakpatuhan five moment hand
hygiene
6. Angka pasien jatuh di ruangan rawat inap
PROFIL INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN AL;ASAN PEMILIHAN INDIKATOR
MENGACU PADA PERATURAN
PERUNDANG- UNDANGAN
DIMENSI MUTU 6 DIMENSI MUTU WHO
(AKSESIBILITAS, EFEKTIFITAS,
EFISIENSI, KESELAMATAN &
KEAMANAN, KESINAMBUNGAN
PELAYANAN, BERORIENTASI PADA
PASIEN
TUJUAN SESUATU HASIL YANG INGIN
DICAPAI DENGAN MELAKUKAN
PENGUKURAN TERHADAP
INDIKATOR
DEFINISI OPERASIONAL BATASAN PENGERTIAN YANG
DIJADIKAN PEDOMAN UNTUK
MELAKUKAN SUATU KEGIATAN
PENGUKURAN INDIKATOR UNTUK
JENIS INDIKATOR SESUAI DENGAN JUDUL
INDIKATOR YANG DINYATAKAN
DALAM PENGUKURAN INPUT,
PROSES, OUTCAME , PROSES
DAN OUTCAME
INPUT : PENGUKURAN
SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN UNTUK
AKTIFITAS/ PROSES
PROSES : MENGGAMBARKAN
KOMPONEN- KOMPONEN
KEGIATAN
OUTCAME : MENGUKUR
KEUNTUNGAN BESAR AKIBAT
DARI HASIL LAYANAN
PROSES & OUTCAME :
MENGUKUR PRODUK YANG
DIHASILKAN UNTUK
MENUNJANG HASIL LAYANAN
NUMERATOR (PEMBILANG) BESARAN SEBAGAI NILAI
PEMBILANG DALAM RUMUS
INDIKATOR
DENOMINATOR (PENYEBUT) BESARAN SEBAGAI NILAI
INKLUSI BATASAN YANG TERMASUK
DALAM CAKUPAN PENGUKURAN
INDIKATOR
DEKLUSI BATASAN YANG TIDAK TERMASUK
DALAM CAKUPAN PENGUKURAN
INDIKATOR
FORMULA RUMUS UNTUK MENGHASILKAN
NILAI DARI INDIKATOR
SUMBER DATA SUMBER ATAU TEMPAT DIMANA
SAMPEL ATAU KESELURUHAN DATA
YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK
MELAKUKAN PENGUKURAN
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA WAKTU YANG DITENTUKAN UNTUK
MENGAMBIL DATA DARI SUMBER
DATA UNTUK SETIAP INDIKATOR
PERIODE ANALISIS RENTANG WAKTU PELAKSANAAN
KAJIAN TERHADAP INDIKATOR
KINERJA YANG DIKUMPULKAN
CARA PENGUMPULAN DATA METODE YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENGUMPULKAN DATA. METODE
YANG DIGUNAKAN DAPAT BERUPA :
RETROSPEKTIF ATAUPUN
SAMPEL JABARAN METODE SAMPLING
DAN BESAR SAMPLE
RENCANA ANALISIS METODE/ CARA YANG DILAKUKAN
UNTUK MENGUBAH DATA YANG
DIKUMPULKAN MENJADI
INFORMASI YANG BERGUNA
UNTUK MENENTUKAN LANGKAH
TINDAK LANJUT PEMECAHAN
MASALAH & PEMBUATAN
KEPUTUSAN. BISA BERBENTUK
DIAGRAM GARIS, BATANG, PIE DLL
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA NAMA FORMUL;IR PENGAMBILAN
DATA
NAMA FORMULIR REKAPITULASI
DATA
NAMA FORMULIR VALIDASI DATA
PENANGGUNG JAWAB PEJABAT YANG BERTANGGUNG
JAWAB TERHADAP CAPAIAN
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU
Unit Kerja, Kelompok Staf Medis dan
Petugas Pemberi Asuhan

Prioritaskan Indikator sesuai dengan clinical

pathway RSIA PERMATA HATI tahun 2019 yaitu :
1. OBSGYN SC
2. ANAK Bayi baru lahir
3. BEDAH ANAK Circumsisi
4. BEDAH UMUM Appendicitis
5. INTERNA Demam berdarah
MUTU RSIA PERMATA HATI
1. FOKUS PADA PENINGKATAN PELAYANAN OBGSYN
2. FOKUS PADA PENINGKATAN PELAYANAN ANAK
PENILAIAN KINERJA
STAF RUMAH SAKIT
1.STAF KLINIS
- STAF MEDIS
- STAF KEPERAWATAN
- PPA DAN STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS

PENILAIAN MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF KLINIS (STAF MEDIS DAN
STAF KEPERAWATAN) MELIPUTI 3 AREA

1. PERILAKU
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS
PENILAIAN KINERJA
(PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL)

1. PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL

BERKELANJUTAN (PKPB)
2. PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL FOKUS (PKPF)
(bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberi kewenangan staf klinis)
PENILAIAN MONITORING DAN EVALUASI
PPA DAN STAF KLINIS LAINNYA

SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS DAN HASIL KERJA

YANG TELAH DITETAPKAN
PENILAIAN MONITORING DAN EVALUASI
STAF NON KLINIS

SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS DAN HASIL KERJA

YANG TELAH DITETAPKAN
MANAJEMEN RESIKO
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

1. KONDISI POTENSIAL
CIDERA
2. KONDISI NYARIS
CIDERA
3. KEJADIAN TIDAK
CIDERA
4. KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN
5. KEJADIAN SENTINEL
ALAT ANALISIS RESIKO
1. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
jika terjadi insiden
2. MATRIKS GRADING RISIKO
untuk menentukan grading risiko
3. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Analisa Proaktif dari potensi
kegagalan
7 TAHAP ROOT CAUSE
ANALYSIS

1. INISIASI DAN PERUMUSAN MASALAH

2. PENENTUAN PERISTIWA SENTINEL
3. PENENTUAN CRITICAL EVENT
4. IDENTIFIKASI AKAR MASALAH
5. IDENTIFIKASI ALTERNATIF PENANGGULANGAN
MASALAH
6. UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN MASALAH
7. UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
PENANGGULANGAN RESIKO
LANGKAH- LANGKAH FMEA

1. TETAPKAN TOPIK FMEA DAN BENTUK TIM

2. GAMBARKAN ALUR PROSES
3. IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA
4. IDENTIFIKASI PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
5. IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB MODUS
KEGAGALAN
6. DISAIN ULANG PROSES
7. ANALISIS DAN TEST PROSES BARU
8. IMPLEMENTASI DAN MONITOR PROSES BARU
BERSAMBUNG