BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD
Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun 2014
Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak
diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of
Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP
unit yang diambil dari indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga
dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting
untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan
indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret 
2015. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark)  hasil pemantauan indikator RSUD
Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan
dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya  Kota DEnpasar serta standar dari WHO.

B.     TUJUAN

1.      Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD

Sanjiwani Gianyar.

2.      Tujuan Khusus

a.       Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui

pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan
 berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap
unit dan instalasi terkait.

b.      Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)

c.       Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data
sebagai berikut (Standar PMKP 7) :

1) Reaksi transfusi

2) Kejadian serius akibat efek samping obat

3) Kesalahan pengobatan yang signifikan

4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi

5)  Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam 

    dan pemakaian anastesi

6)  Wabah penyakit menular

d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan      

oleh   tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut:

1)      Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2)      Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di

unit kerja

3)      Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium

4)      Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan

5)      Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang

keperawatan

6)      Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite

PPI

7)      Morning Report di Komite Medik

8)      Audit Medik di Komite Medik

9)      Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10)   Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerjasama 

11)   Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

d.      Didapatkannya rekomendasi dan governing body(dewan pengawas)  

mengenai  program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di
RSUD Sanjiwani Gianyar.

 
 

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN JANUARI – MARET 2015

A. Kegiatan Pokok

            Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun 
2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator mutu
yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)

a.    Asesmen Pasien

Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan obat/Resep Antithrobotic

pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit

        b.  Pelayanan Laboratorium

            Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

c.  Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan
Non Hemoragic

  d. Prosedur bedah

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat

Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu

 
        e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related
to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient
Asthma

        f.  Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)   

Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)

        g. Penggunaan anestesi dan sedasi

Pengkajian  pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi
umum

        h.  Penggunaan darah dan produk darah

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan
rawat inap

        j.  Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan

Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

        k.  Penelitian Klinis

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

          

2.  Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

a.       Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b.      Pelaporan kegiatan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c.       Manajemen resiko

 Insiden tertusuk jarum

d.      Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan

diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi

e.       Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan

              f.  Harapan dan kepuasan staf

                  Kepuasan staf

              g.  Demografi pasien dan diagnosis

                  Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

              h.  Finansial

              Cost Recovery Rate

              i.   Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga

       Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat  

      waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a.       SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang  identitas

b.      SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani
dalam 24 jam

c.       SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

 
 d.      SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan

tindakan operasi

e.       SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen 

f.       SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan  (standar PMKP 7)

a.       Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di
confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis

Kejadian Reaksi Transfusi

b.      Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Insiden serius akibat efek samping obat

c.       Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d.      Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra
operasi dan pasca operasi dianalisis

Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi

e.       Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general

anesthesia.

 
 f.       Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular

Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a.       Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b.      Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

c.       Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d.      Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e.       Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan

f.       Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g.      Morning report di komite medic

h.      Audit medic di komite medic

i.        Audit keperawatan di komite keperawatan

j.        Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama

k.      Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja   

B. Kegiatan

1.      Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2.      Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3.      Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4.      Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian /
unit

5.      Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6.      Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1.      Melakukan pelaporan hasil pemantauan  indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit
dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri
wulan.

2.      Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3.      Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap
bulan)

4.      Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap
tiga bulan

5.      Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

              Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di
laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan
inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut
program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit
Penjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

              Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB  III

HASIL KEGIATAN

A.     Pemantauan Indikator Mutu

1.      Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

Pencapaian
No Standar Indikator Target
Jan Feb Mart
 PMKP 3 Klinik
1 Pasien SNH diberikan obar/Resep
1 Antithrobotic pada saat pasien 100% 100% 100% 100%
(JCI’sLoM:1- pulang
STK-10)

PMKP 3. Klinik Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

2: Laboratorium Patologi Klinik
2 115.1 115.3 65.9 120 mnt
Layanan Pemeriksaan Darah lengkap dan
laboratorium Kimia klinik

PMKP 3. Klinik
3:
Respon Time pelayanan CT Scan
3 Layanan kepala pada pasien dengan Stroke Blm Blm Blm 100%
radiologi dan hemoragic dan Non Hemoragic
pencitraan
diagnostik

PMKP 3. Klinik
4: Persentase tindakan Sectio
71.43 85.71
4 Caesarea (SC) yang dilakukan 75% 30%
Prosedur- % %
pada pasien dengan riwayat SC
prosedur bedah

PMKP 3. Klinik
5:
Pemberian kortikosteroid untuk
5 Penggunaan Pasien Asma Anak yang dirawat di Blm Blm Blm 100%
antibiotik dan Rumah Sakit
pengobatan
lainnya

PMKP 3. Klinik
6:
Kesalahan dispensing obat oleh
6 Kesalahan obat Farmasi 2.01 0.00 0.00 0
dan kejadian
nyaris cedera

PMKP 3. Klinik
7: Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-
7 Penggunaan - - - 100%
operasi elektif dengan anesthesi
anestesi dan umum
sedasi

8 PMKP 3. Klinik Monitoring tidak terpakainya produk 8% 6% 6% 10%

8: darah yang sudah di order

Penggunaan
darah dan
 produk-produk
darah

1.      Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari –Maret 2015

Pencapaian
No Standar Indikator Target
Jan Feb Mart

PMKP 3. Klinik
9:
Ketidaklengkapan Pengisian
Ketersediaan, Rekam Medik 24 jam Sejak
9 isi, dan Setelah Selesai Pelayanan Rawat - - - 5%
penggunaan Inap
catatan tentang
pasien

PMKP 3. Klinik
10 :

Pencegahan
dan Angka kejadian plebhitis pada
10 3.68% 1.68% 0.56 1.5%
pengendalian, pasien dengan pemasangan infuse
pengawasan,
serta pelaporan
infeksi

PMKP 3. Klinik Evaluasi kelengkapan informed

11 11 : consent yang dilaksanakan untuk 100% 100% 100% 80%
Penelitian klinis setiap penelitian klinis

2.      Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari –Maret 2015

3.       Pencapaian Target

Standar Indikator
Nno Jan Feb Mart

1 PMKP 3. Jumlah kekosongan stok  -  -  - 0%

Manajerial 1 : obat esensial
 Pengadaan
suplai serta
obat-obatan
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin

PMKP 3.
Manajerial 2 :

Pelaporan Ketepatan Waktu

kegiatan, Pengiriman Laporan
2 - - -  100%
seperti diatur Bulanan Ke Kementerian
oleh undang- Kesehatan RI
undang dan
peraturan

PMKP 3.
Manajerial 3 : Pelaksanaan Standar
3 Penanganan Tertusuk 100% !00% 100% 100%
Manajemen Jarum
risiko

Pemanfaatan alat CT-

PMKP 3. Scan, untuk CT-Scan
Manajerial 4 : kepala dalam proses
4 penegakan diagnose - - - 100%
Manajemen pasien yang
utilisasi dilaksanakan di Unit
Radiologi

2.      Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari – Maret

2015

3.       Pencapaian
Standar Indikator Target
No Jan Feb Mart

PMKP 3.
Manajerial 5 :

5 Harapan dan Kepuasan  87.37  81.37 81.37 90 %

kepuasan Pelanggan
pasien dan
keluarga pasien
 PMKP3.
Manajerial 6 : Kepuasan
6 - - -  90%
Harapan dan Pegawai
kepuasan staf

PMKP 3. Trend 10 besar

Manajerial 7 : diagnose penyakit
Deskris Deskrips deskrips deskrips
7 Demografi dan yang di rawat di i i i i
diagnosis klinis BLUD RSUD
pasien Sanjiwani Gianyar

PMKP 3.
Manajerial 8 : Cash Ratio 
8 Per/th Per/th Per/th 35%
Manajemen (tahunan)
keuangan

PMKP 3.
Manajerial 9 :

Pencegahan Peralatan ukur

dan medis  yang
pengendalian terkalibrasi tepat
9 peristiwa yang waktu sesuai 87.72 87.72 87.72 80%
membahayaka dengan ketentuan
n keselamatan kalibrasi BPFK
pasien, (tahunan)
keluarga pasien
dan staf

4.      Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-

Maret 2015

Pencapaian Target
No Satandar Indikator
Jan Feb Mar

IPSG 1 :
Mengidentifikasi Persentase terpasangnya gelang 99.74 89.25 99.89
1 100%
pasien dengan identitas pasien baru rawat inap      
benar

IPSG 2 : Persentase pelaksanaan Read

Meningkatkan Back Ditandatangani Oleh 71.43 49.32 66.67
2 100%
komunikasi yang Pemberi Instruksi Dalam Waktu      
efektif 1 x 24 Jam.

3 IPSG 3 : Kepatuhan pemberian label obat 25.62 25.62 16.53 100%

 Meningkatkan
keamanan obat-
high alert oleh farmasi  
obatan yang    
harus diwaspadai

5.      Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-

Maret 2015 Lanjutan

Pencapaian Target
No Satandar Indikator
Jan Feb Mar

IPSG 4 :
Memastikan
lokasi
pembedahan Kepatuhan pelaksanaan
yang benar, prosedur site marking pada - - -
4 100%
prosedur yang pasien yang akan dilakukan      
benar, tindakan operasi
pembedahan
pada pasien yang
benar

IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas

Mengurangi risiko kesehatan dalam melakukan  45  45  45
5 infeksi akibat kebersihan tangandengan 100%
perawatan metode enam langkah dan lima      
kesehatan momen

IPSG 6 :
Insiden pasien jatuh selama 0.083 0.001 0
Mengurangi risiko
6 perawatan rawat inap di rumah 0%
cedera pasien      
sakit
akibat terjatuh

4.      Indikator Insiden

Pencapaian Targt
No Standar Indikator
Jan Feb Mar

PMKP 7 poin 2 : Semua

Kejadian reaksi
reaksi transfusi yang sudah
transfusi pada saat 9.32 0.23 0.51
1 dikonfirmasi, jika sesuai 0%
kegiatan transfusi      
untuk rumah sakit,
darah
dianalisis
 PMKP 7 Poin 3 : Semua
kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai Insiden serius akibat 0.29 0.00 0.17
2 0%
dan sebagaimana yang efek samping obat      
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 4 : Semua

kesalahan obat yang
signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing 2.01 0.00 0.00
3 0%
sebagaimana yang Obat oleh Farmasi      
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 5 : Semua

Ketidaksesuaian
perbedaan besar antara
4 Diagnosa Medik Pre - - - 0%
diagnosis praoperasi dan
dan Post Operasi
pascaoperasi dianalisis

PMKP 7 poin 6 : Efek

Kejadian de-saturasi
samping atau pola efek
O2 pada saat durante
samping selama sedasi
5 Anesthesi pasien - - - 0%
moderat atau mendalam
dengan General
dan penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.

Identifikasi pasien
PMKP 7 poin 7 : Kejadian-
potensial wabah
6 kejadian lain, seperti - - -  
berdasarkan alamat
wabah penyakit menular
tempat tinggal

B.      Hasil Monitoring dan Evaluasi Program  Mutu Spesifik Lainnya

1.      Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke

seluruh unit kerja

2.      Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

a.      Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan

data dan pelaporan indicator mutu unit kerja

b.      PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan

c.       Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM
untuk membahas indicator unit

3.      Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium

 a.      Pelaksanaan  PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar  dan Kementerian Kesehatan  dan
hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan

b.      Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

4.      Pengembangan  Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a.      Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka.
Tim

b.      Kebijakan Pemimpin tentang  PMK sudah disusun

c.       Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara

bidang keperawatan dengan komite keperawatan

5.      Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a.      Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh

Pemimpin

b.      Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c.       Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala

ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat

6.      Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

a.      IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b.      Hasil pematauan HAIs :

Bulan 2015
No Indikator
Januari Februari Maret

1 Bakterimia 0 0 0

2 ISK 0 0 0

3 ILO 0 0.3% 0

4 VAP/Pneumonia 0 0 0

5 Phlebitis/IADP 4.7‰ 4.6‰ 4.6‰

7.      Morning Report di Komite Medik

a.      Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak
lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan

b.      Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c.       Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar
 8.      Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9.      Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10.  Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

a.      Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b.      Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut:

No Kerjasama 2014 2013 2012

         

         

         

         

11.  Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a.      Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b.      Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional

kesehatan, Direksi, dan rumah sakit

c.       Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d.      Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e.      Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV

HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

  

A.      Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatan
pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No Standar PMKP Indikator

PMKP 3.1 I A K 2: Layanan

1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Laboratorium

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah

2 Kesalahan penulisan Resep (prescription Error)
obat kejadian nyaris cedera

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan
3 pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
anastesi dan sedasi
umum

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Darah Monitoring tidak terpakainya produk darah yang
4
dan Produk darah sudah di order

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24

PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi
5 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat
dan penggunaan rekam medis
Inap

Evaluasi kelengkapan informed consent yang

6 PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang

7
pasien dengan benar Identitas

Persentase pelaksanaan Read
PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan
8 BackDitandatangani Oleh Pemberi Instruksi
komunikasi yang efektif
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
9 keamanan obat-obatan yang harus
farmasi
diwaspadai

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan lokasi

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pembedahan yang benar, prosedur
10 pada pasien yang akan dilakukan tindakan
yang benar, pembedahan pada
operasi
pasien yang benar

Persentase kepatuhan petugas kesehatan

PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi risiko
11 dalam melakukan kebersihan tangandengan
infeksi akibat perawatan kesehatan
metode enam langkah dan lima momen
 PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
12
cedera pasien akibat terjatuh inap di rumah sakit