PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail : rsudps@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Menimbang

a.
b.

d.

Mengingat

1.
:

2.
3.
4.
5.
6.
7.

bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

dilaksanakan secara sistematis dan terarah;
bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah
Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang optimal
perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Klinik;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan b perlu menetapkan KeputusanDirektur tentang
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Klinik RSUD Bahteramas SULTRA

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

tentang Praktik Kedokteran;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul;

Memperhatikan :
1.
2.
3.

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,

Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008
Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Tahun 2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA

Mencabut Surat Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor 02/I/2013 tanggal 2 Januari 2013 tentang Pembentukan
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS) Pada RSUD
Bahteramas SULTRA
KETIGA
: Susunan personalia, struktur dan mekanisme kerja organisasi
tim,area tugas, kebijakan, tanggung jawab, hasil kerja dan uraian
tugas sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEEMPAT
: Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit
KELIMA
: Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan
dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kemabali
sebagaimana mestinya
Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor :
Tanggal
SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Sekretaris
Anggota

I
II

: dr. Bambang Basuki,Sp.OG

: drg. Rr. Rini Setiyaningsih,MPH
: Esthi Budhi Asih,S.Kep
: AM Sofyan,SKM,MMR
:
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua Komite Keperawatan
3. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Ketua Tim Audit Klinik
5. Kepala Bidang Pelayanan Medik
6. Kepala Bidang Perawatan dan Mutu
7. Kepala Bidang Penunjang Medik
8. Kepala Bagian Umum
9. Kepala Bgain Pengembangan
10. Kepala Bagian Keuangan
11. Kepala Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian
12. Kepala Sub Bagian Hukum, Pemasaran dan Kemitraan
13. Kepala Seksi Pelayanan Medik Penunjang dan Bedah Sentral
14. Kepala Seksi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
15. Kepala Seksi Penunjang Klinik
16. Kepala Seksi Penunjang Non Klinik
17. Kepala Instalasi Laboratorium
18. Kepala Instalasi Farmasi
19. Kepala Instalasi Rekam Medis
20. Kepala Instalasi Rawat Jalan
21. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
22. Kepala Instalasi Gizi
23. Kepala Instalasi IPSRS
24. Kepala Instalasi Radiologi
25. Kepala Instalasi Care Unit ( ICU )
26. Kepala Instalasi Rawat Darurat

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja :

1. Ketua Kelompok Kerja I
2. Ketua Kelompok Kerja II
3. Ketua Kelompok Kerja III
4. Ketua Kelompok Kerja IV
5. Ketua kelompok Kerja V
6. Ketua kelompok Kerja VI
7. Ketua Kelompok Kerja VII
8. Ketua Kelompok Kerja VIII

: Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH
: Tri Hastuti,SKM
: dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
: Mundakir,S.Kep
: dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
: Harini dewanti,S.Si.Apt
: Sugiyanto,S.Kom
: dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA I

Ketua
Sekretaris

I
II
I
II

Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

: Warsiyah,S.Kep.Ns,MPH
: Sukwan Sumono,S.Kep
: Sri Erastuti Widyaningsih,Amd.Kep
: Purwanto,S.Kep
:
Novita Andriyani,Amd.Kep
Pratiwi Nusantari,Amd.Kep
Siti Qomariyah,Amd.Kep
Menuk Mawarsih,Amd.Kep
Sumartinem,Amd.Kep
Aris Murniyati,Amd.Kep
Istiqomah,Amd.Kep
Sumarjilah,Amd.Kep
Sumirat Titis,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Ruang Rawat Mawar I, Mawar II, Wijaya Kusuma dan Edelweis
2. Ruang Rawat Nusa Indah Utama dan Nusa Indah II
3. Ruang Rawat Cempaka

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA II

Ketua
Sekretaris

I
II
I
II

Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

: Tri Hastuti,SKM
: Eko Widodo,S.Kep
: Sartiyah,SST
: M. Wiyoto,S.Kep
:
Tri Winarsih,Amd.Kep
Suharti,Amd.Kep
Endang Ayuningrum
Yunita
Suparsih,Amd.Kep
Etik Ratnaningsih,Amd.Kep
Dwi Astuti,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Ruang Rawat Flamboyan
2. Ruang Rawat Melati
3. Ruang Rawat Bakung

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA III

Ketua
Sekretaris

I
II
I
II

Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

: dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An

: Sihono,S.Kep
: Fivin Maria Ulfah,Skep.Ns
: Endar Prasetowati,Amd.Kep
:
Yuni Purwaningsih,Amd.Kep
Maryatun
Budi Astuti Lucia,SSIT
Wiwik Ikayati,S.Kep
Lanjariyah,Amd.Kep
Sugi Rahayu,SKM
Ari Nurhasanti,Amd.Kep
Sri Riyana,S.Kep.Ns

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Ruang ICU
2. Ruang Perinatal
3. Ruang Rawat Alamanda
4. Ruang Rawat Anggrek

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA IV

Ketua
Sekretaris

I
II
I
II

Anggota
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

: Mundakir,S.Kep
: Jumiyati,SSIT,MM
: Nurul Budi Santosa,S.Kep.Ns
: Ernawati,Amd.Keb
:
Eko Heri Prajoko,Amd.Kep
Fitri Natalia Dara Pamungkas,SSiT
Riyan Laksita,Amd.Kep
dr. I Nyoman Tritia W,Sp.OG
Rusmini,SSIT
dr. L. Hartoko,Sp.B.Orth
dr. Gandung Bambang Hermanto
dr. Popy Kartika Sari
dr. Shinta Putri Perwitasari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Ruang Bersalin

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA V

Ketua
Sekretaris
Anggota

I
II
I
II

: dr. M. Noor Widayati,Sp.PK

: dr. Rofi Siswanto,MSc,Sp.Rad
: Suparmin,SST
: Rukun,SST
:
1. dr. Tiniwati,Sp.RM
2. dr. Kunyun Marsindro,Sp.Rad
3. dr. Rahmayani,Sp.PA
4. Dwi Indriyari,SST
5. Nani Haryanti,Amd.AK
6. Wahyu Danu Kusworo,SST
7. Warih Sri Widodo,SST
8. Astri Dian Paramita,Amd.Fis
9. Anita Yauti,SST
10. Caesarria Titi Sari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Instalasi Radiologi
2. Instalasi Laboratorium
3. Instalasi Rehabilitasi Medis
4. Unit Bank Darah

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VI

Ketua
Sekretaris
Anggota

I
II
I
II

: Harini Dewanti,S.Si.Apt
: Diah Yuliantina,SST
: Suparmin,SSNoor Khayatun,AMd
: Endah Martati
:
1. Witri Susila Astuti,S.Si,Apt
2. Dita Aristiyanti,S.Farm,Apt
3. Farida Munawaroh,S.Farm,Apt
4. Merry Triana
5. Nisakwati QQ
6. Erna Kadarwati
7. Puji Wiyatmi
8. Wika Krismahira Tungga Dewi
9. Ria Sulistiyani
10. Rini Dwi Lestari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Gizi
3. Instalasi Rekam Medis

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VII

Ketua
Sekretaris
Anggota

I
II
I
II

: Sugiyanto,S.Kom
: Widuri Widyawati,ST
: Titin Ambarwati
: Heri Purcahyanto,ST
:
1. Ferli Nuryadi
2. Bayudi
3. Rusban,ST
4. Ungki Diah Selziana
5. Kristian Hari Kostanto
6. Raharjo

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. IPSRS
2. Unit Loundry
3. Ambulance

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VIII

Ketua
Sekretaris
Anggota

I
II
I
II

: dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

: Mujiyanto,S.Kep
: Nunuk Hartanti,Amd.Kep
: Santoa,Amd.Kep
:
1. dr. Vista Nurasti,Sp.KJ
2. dr. I Wayan Martana,Sp.THT
3. dr. Warih Tjahjono,Sp.PD
4. dr. Agus Yuha Ahmadu,Sp.PD
5. dr. Dyak Widoyoko
6. Siti Nurhayani,S,Kep,Ns
7. Dang Purbohadi,Amd.Kep
8. Ratnawati,Amd.Kep
9. Siti Muryani,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Instalasi Rawat Jalan
2. Unit Hemodialisa

Direktur

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor :
Tanggal
AREA TUGAS, KEBIJAKAN TIM, TANGGUNG JAWAB TIM, HASIL KERJA TIM,
URAIAN TUGAS KETUA, WAKIL KETUA, SEKRETARIS, WAKIL SEKRETARIS,
ANGGOTA TIM, KETUA POKJA, ANGGOTA POKJA
Area Tugas
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien.
3. Memantapkan mekanisme/sistem dan integrasi aktivitas pengelolaan risiko
dengan memastikan adanya lingkungan organisasi dan praktik klinik yang aman.
4. Mengembangkan data/informasi (identifikasi risiko dan pelaporan kejadian)
untuk mendukung pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Promosi peningkatan komunikasi, partisipasi pasien dan keluarganya serta
pemberian umpan balik.
6. Promosi budaya risiko klinik dengan belajar dan berbagi pengalaman melalui
upaya peningkatan
7. Cegah cedera melalul implementasi sistem keselamatan pasien dengan cara
redesain dan regulasi pemberian pelayanan kesehatan, pendidikan dan
penelitian.
Kebijakan Tim
1. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik diintegrasikan ke dalam
seluruh kegiatan Rumah Sakit
2. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien.
3. Rumah Sakit menetapkan budaya kerja yang menjamin bahwa Manajemen
Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien menjadi dasar dalam kegiatan praktik
klinik di RSUD Bahteramas SULTRA.
4. Manajemen Risiko Klinik yang efektif membantu Rumah Sakit dalam mencapai
Visi dan Misi Rumah Sakit.
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan keselamatan pasien.

Tanggung Jawab Tim

1. Menyusun registrasi identifikasi risiko dan menerima laporan kejadian dari
2.
3.

Pokja-pokja.
Menjamin kerahasiaan laporan kejadian.
Memastikan bahwa langkah yang diambil untuk mengendalikan risiko sudah

sesuai dengan standar.

4. Meningkatkan kesadaran rnengenai budaya kerja risiko klinik.
5. Mengevaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala.
6. Membuat laporan dan merekomendasikan disain dan kebijakan baru untuk

7.

Keselamatan Pasien.
Memastikan adanya kepatuhan karyawan terhadap peraturan yang telah
ditetapkan.

Hasil Kerja Tim

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kompilasi Laporan kejadian dari Pokja-pokja.

Peta risiko yang telah teridentifikasi di satuan kerja.
Protap penanganan risiko.
Budaya kerja risiko klinik pada SDM di satuan kerja.
Hasil evaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala.
Laporan dan rekomendasi disain dan kebijakan baru untuk Keselamatan Pasien.

Uraian Tugas Ketua

1. Menyusun program dan rencana kerja Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA;.
2. Menyusun usulan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di
RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Tim keselamatan pasien dan manajemen
Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA.
4. Mengkoordinasikan analisis laporan kejadian dari Pokja , terkait Keselamatan
pasien (KTD, KNC, KPC dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA, maupun
HFMECA.
5. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan atas laporan kejadian terkait keselamatan
pasien.
6. Menyusun peta risiko klinik dari masing-masing Pokja.
7. Menyusun hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program kegiatan
Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
8. Membuat laporan seluruh kegiatan hasil koordinasi lintas pokja minimal setiap
semester.
9. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan Tim Keselamatan pasien dan
Manajemen Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA.
10. Mengirim laporan ke Komite Keselamatan Pasien PERSI Pusat.
11. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan

terkait

keselamatan pasien rangka kelancaran tugas rumah sakit.

Uraian Tugas Wakil Ketua
1. Membantu kelancaran penyelenggaraan kebijakan dan prosedur Keselamatan
pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
2. Merumuskan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di RSUD
Bahteramas SULTRA.
3. Menampung semua aspirasi dan masing-masing Pokja.
4. Mengkoordinasikan pelaksanaan analisis laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC
5. Membantu tugas
ketua dalam kapasitas mengkoordinasikan kegiatan
Keselamatan Pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.

Uraian Tugas Sekretaris I

1. Membantu proses administrasi surat menyurat Tim Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA.
2. Menyiapkan dan mengkonsolidasikan rancangan dan penetapan kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Menyiapkan dan meresume analiasis laporan terkait Keselamatan pasien (KTD,
KNC, dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA maupun HFMECA.
4. Menyusun laporan administrasi, usulan kebijakan, prosedur serta alternatif
realisasinya terkait kegiatan atau upaya di RSUD Bahteramas SULTRA.
Uraian Tugas Sekretaris II
1. Menyusun kompilasi kebijakan dan prosedur upaya Keselamatan pasien di
RSUD Bahteramas SULTRA
2. Menyusun kompilasi hasil analisa laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC dalam
upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Menyiapkan administrasi dalam kegiatan Tim Keselamatan Pasien

RSUD

Bahteramas SULTRA.
4. Menyiapkan dokumen acuan format pelaporan kontrol dan evaluasi kegiatan
atau upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA
Uraian Tugas Anggota Tim
1. Memberikan usulan, penjelasan dan saran sesuai dengan tugas dan fungsi
terkait dengan adanya laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC.
2. Menerima konfirmasi dan klarifikasi untuk upaya Keselamatan pasien guna
analisis suatu laporan KTD, KNC, KPC dan KTC.
3. Menyiapkan evaluasi sesuai dengan Tupoksi di satuan kerjanya terkait dengan
laporan KTD, KNC KPC, dan KTC.
4. Melaksanakan Koordinasi dan klarifikasi internal adanya laporan KTD, KNC,
KPC, dan KTC.
5. Menyiapkan data dan informasi riwayat penyebab utama dan dampak KTD,
KNC. KPC, dan KTC.
6. Meninjau, mengevaluasi, dan mengusulkan revisi prosedur tetap jika perlu guna
mencegah KTD, KNC, KPC dan KTC
Uraian Tugas Ketua Pokja
1. Melakukan anamnesa atau identifikasi bahaya atau risiko kemungkinan
terjadinya KTD, KNC, KPC dan KTC.
2. Mendefinisikan penyebab atau sumber bahaya beserta justifikasi yang ada di
satuan kerja masing masing pokja.
3. Melakukan dan atau mengusulkan sesuai hirarki dan ketentuan untuk upaya

perbaikan pemeliharaan pengadaan sarana dan prasarana dalam rangka upaya

Keselamalan pasien.
4. Melakukan monitoring dan evaiuasi proses layanan dalam satuan kerja yang
berpotensi terjadi KTD, KNC, KPC. dan KTC.
5. Melaporkan kegiatan Keselamalan Pasien kepada Ketua Tim Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
Uraian Tugas Anggota Pokja
1. Menyusun rencana kegiatan Kelompok Kerja.
2. Melakukan sosialisasi, koordinasi lintas fungsi, pemantauan dan evaluasi
kegiatan Kelompok kerja.
3. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko klinik.
4. Menyusun laporan kegiatan Kelompok Kerja

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor :
Tanggal
STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA

Ketua dan
Wakil Ketua

Sekretaris dan Wakil Sekretaris

Anggota
1

P
E

Ketua Pokja I

L
N

Ketua Pokja II

G
G

Ketua Pokja III

G
A
N

Ketua Pokja IV
Ketua Pokja V
dst

dst

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

:
:
:
:
:
:
:
:

Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH
Tri Hastuti,SKM
dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
Mundakir,S.Kep
dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
Harini,S.Si,Apt
Sugiyanto,S.Kom
dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail : rsudps@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NOMOR:
TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Menimbang

Mengingat

a.

bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di RSUD Bahteramas SULTRA dengan berbasis keselamatan
pasien, maka dipandang perlu adanya penerapan Kebijakan
keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.

b.

bahwa untuk maksud tersebut pada butir a perlu ditetapkan

surat keputusan Direktur tentang Kebijakan Keselamatan Pasien
dan manajemen Risiko.

1.
:

2.
3.
4.

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

tentang Praktik Kedokteran;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

5.
6.
7.

Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul;

Memperhatikan :
1.
2.
3.

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,

Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008
Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Tahun 2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

Kebijakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di RSUD

Bahteramas SULTRA sebagaimana tercantum dalam lampiran 1
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar
dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan manjemen
risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut point 1.
Pemberlakuan tersebut disertakan pemberlakuan formulir laporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
Pelaksaaan program Keselamatan Pasien secara keseluruhan dan
pelaporan IKP diatur dalam Prosedur tetap yang berlaku
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit
Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan
dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

Lampiran :
Nomor
Tanggal
Tentang

1 Surat Keputusan Direktur

Bantul

RSUD Panembahan Senopati Kabupaten

:
:
: KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

RSUD BAHTERAMAS SULTRA

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN BANTUL
1. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien (Patient Safety) rumah sakit adalah suatu sitem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
risiko. identifikasi , pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien ,
pelaporan dan analisis insiden.Kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjut
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Manajemen Risiko adalah serangakaian proses dan prosedur kemprehensif yang
mencakup pengidentifikasian, pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas
risiko-risiko yang dihadapi oleh RSUD Bahteramas SULTRA secara menyeluruh dan
terintegrasi. Pelaksanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan
kerja dengan satuan kekrja yang lainnya sesuai dengan kompleksitas kegiatan,
pemahaman cakupan risiko, kemampuan dalam melaksanakan fungsi manjemen
risiko, dan arah kebijakan umum maupun operasional manajemen risiko yang
ditetapkan masing-masing satuan kerja.
2. TUJUAN

a.
b.
c.
d.

Terciptanyan budaya keselamatan pasien dirumah sakit.

Meningkatkan akuntanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

3. KEBIJAKAN
a. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1) Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dari Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan( DPJP )
2) Mendidik pasien dan keluarga
Mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
dalam asuhan pasien agar pasien dan keluarga dapat memberikan
informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur,
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab, dan bersedia mematuhi,
menerima konsekwensi pelayanan serta mematuhi instruksi peraturan
Rumah Sakit.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
Menjamin implementasi program.
Menjamin program identifikasi risiko keselamatan pasien
Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi.
Mengalokasikan sumber daya yang adekuat
Mengukur dan mengkaji efektifitas program.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Mengupayakan staf berorientasi pada keselamatan pasien

dengan

menyelenggarakan pendidikan berkelanjutan

7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Merencanakan dan mendesain proses informasi yang tepat waktu dan
akurat.
b. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien untuk menanggulangi kesalahan semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan dengan menggunakan dua identitas pasien misal
nama dan tanggal lahir
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif

Mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi

antar para pemberi pelayanan dengan informasi yang tepat waktu, akurat,
lengkap dan jelas.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( HIGH- ALLERT)
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obatobatan yang perlu diwaspadai dengan memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat
di area sesuai kebijakan.
4) Kepastian
tepat-lokasi,

tepat-prosedur,

tepat-pasien

operasi.

Mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepatprosedur, dan tepat-pasien operasi dengan memverifikasi lokasi, prosedur
dan pasien yang benar, tahap insisi dan time out.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dengan pencegahan dan pengendalian infeksi
dengan pedoman hand hygiene yang efektif.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
Mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh, dengan proses assessmen awal pasien terhadap
pasien dengan risiko
c.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN :

1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka serta adil untuk
menumbuhkan budaya melaporkan kejadian dengan terbuka dan belajar
dari insiden yang terjadi.
2) Pimpin dan dukung staf anda
Membangun komitmen dan

focus

yang

kuat

serta

jelas

tentang

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.

3) Integrasikan aktivitas dan penbgelolaan risiko
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan assessment hal yang potensial bermasalah.
4) Kembangkan sistem pelaporan
Mempermudah proses untuk melaporkan suatu proses kejadian/insiden
serta adanya alur mekanisme pelaporan kepada Komite Keselamatan
Pasien Di Rumah Sakit ( KKPRS )
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Mengembangkan cara-cara berkomunikasi yang terbuka dengan pasien
sehingga pasien mendapat informasi yang jelas dan benar
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sehingga kejadian tersebut
tidak terulang kembali.
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah

untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan agar dapat menentukan

solusi yang tepat untuk struktur instrument yang menjamin keselamatan
pasien
d. Jenis Risiko

Jenis risiko yang dihadapi dalam suatu proses dan prosedur yang komperhensif
baik kejadian yang diperkirakan ataupun tidak, yang langsung ataupun tidak
langsung menimbulkan kerugian keuangan maupun non keuangan dapat dibagi
menjadi beberapa bagian , yaitu :
1) Risiko Keuangan
2) Fisiko Operasional
3) Risiko Hukum
4) Risiko Reputasi
5) Risiko Strategi
e. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Dampak (Consequences )
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa besar akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampi meninggal ( Tabel 1 )
Probabilitas atau frekuensi ( Likehood)
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi adalah seberapa seringnya insiden
tersebut sering terjadi ( Tabel 2 )
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity
Tingkat
Risiko

Deskripsi

Dampak

1
2

Tidak signifikan
Minor

Monderat

f.

Mayor

Katastropik

Tidak ada cedera

Cedera ringan, misal Luka Lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera Sedang missal Luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas/ berat, misal cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1
2
3

Tabel 2
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
DESKRIPSI
Sangat Jarang/ Rare( >5 Thn/kali )
Jarang/ Unlikely( >2-5 Thn/kali )
Mungkin/ Posible( >1-2 Thn/kali )

4
5
g.

Sering/ Likely( Beberapa kali/Thn )

Sangat sering/ Almost Certain ( Tiap minggu/ bulan )

Setelah nilai dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko mencari warna bands risiko.
Skala Prioritas Bands risiko adalah
Bands Biru
: Rendah/ Low
Bands Hijau
: Sedang/ Moderate
Bands Kuning
: Tinggi/ High
Bands Merah
: Sangat Tinggi / Extreme

f. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probability
Cara Menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks granding risiko (table 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna Bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor risiko akan menetukan Prioritas risiko. Jika pada assesmmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya,
dapat menggunakan warna bands risiko.
g. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning, dan Merah. Warna Bands akan menentukan warna investigasi yang
dilakukan : (Tabel 3)
Bands Biru dan Hijau

: Investigasi Sederhana

Bands Kuning dan merah

: Investigasi Komprehensif/RCA

Warna Bands : Hasil Pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
Probabilitas yang diurutkan ke samping kanan.

Probabilitas

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Minor
Moderat
2
3

Mayor
4

Katastropik
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Tdk
Signifikan
1

Sangat
sering
terjadi
(tiap minggu
/bulan)
5
Sering
Terjadi

(beberapa
kali/ thn)
4
Mungkin
terjadi
Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

(1-<2
kali/thn)
3
Jarang
terjadi
(>2-<5
kali/thn)
2
Sangat
Jarang
terjadi
(>5kali/thn)
1

Tabel 4
Level / Bands
Ekstrim (Sangat Tinggi)
High (Tinggi)
Monderate (Sedang)
Low (Rendah)
Contoh :

Tindakan
Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 46 hari
membutuhakan tindakan segera perhatian sampai ke Direktur
Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
Top Manajemen
Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu Manajer/ Pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan invetigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu.
Nilai Dampak

: 5 (Katastrotopik) karena pasien meninggal

Nilai Probabilitas

: 3 (Mungkin terjadi) Karena pernah terjadi 2 tahun yang

lalu

Skor risiko

: 5 X 3 = 15

Warna Bands

: Merah (Ekstrim)

Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi
lebih lanjut yaitu : Bands Bitu dan Hijau : Investigasi sederhana, Bands Kuning dan
Merah : Analisis Akar Masalah / RCA

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail : rsudps@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NOMOR:
TENTANG
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSUD BAHTERAMAS SULTRA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Menimbang

a.

b.
c.

Mengingat

Bahwa Sistem Pencatatan dan PelaporanInsiden Keselamatan

Pasien ( IKP ) telah ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Nomor
72/5/2010
tentang
Pemberlakuan
Sistem/Alur
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
bahwa dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
1691/MenKes/PER.VIII/2011
dimaksud,
perlu
dilakukan
perubahan
bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu
ditetapkan surat keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ).

1.
:

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

tentang Praktik Kedokteran;
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
4.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
5.
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Law )
7.
Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit
8
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
9
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul;

Memperhatikan :
1.
2.
3.

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,

Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008
Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Tahun 2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

Memberlakukan Kebijakan Sistem Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) di RSUD Bahteramas SULTRA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA
agar dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan
manjemen risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut
point 1.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit
Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan
dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

Lampiran :
Nomor
Tanggal
Tentang

1 Surat Keputusan Direktur

Bantul

RSUD Panembahan Senopati Kabupaten

:
:
: KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSUD BAHTERAMAS SULTRA

KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
1. Pengertian

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selajutnya disebut Pelaporan Insiden

adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis, dan solusi untuk pembelajaran.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang

tidak

disengaja

dan

kondisi

yang

mengakibatkan

atau

berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
a. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien
b. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien,
c. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
d. Kejadian Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera serius
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dan pokja
keselamatan Pasien, serta menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC,
KTC, KPC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan

2)

b)

pasien Rumah Sakit.

Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar

c)

masalah.
Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
c)

keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.

3. Kebijakan
a. Apabila terjadi insiden (KTD/ KNC/ KTC/ KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor( Kepala Ruang/Unit/Instalasi )

d. Atasan langsung akan menyerahkan laporan insiden kepada Ketua Kelompok

Kerja yang sudah ditentukan
e. Ketua Kelompok Kerja bersama dengan atasan langsung akan langsung
memeriksa laporan dan melakukan grading
f.

risiko terhadap insiden yang

dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru

Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama

dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu

Grade Hijau

minimal 2 minggu
Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2

Grade Kuning

minggu
Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),

Grade Merah

waktu minimal 45 hari

Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),
waktu minimal 45 hari

g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
h. Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
i.

lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

Untuk Grade Kuning/ Merah, Tim Keselamatan Pasien di RS akan melakukan

j.

Analisis Akar masalah/ root cause analysis (RCA)

Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa :
Petunjuk/ Safety Alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali.
k. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
l. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja yang terkait.
m. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian disatuan kerjanya masingmasing.
n. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS.
o. Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh Tim di Keselamatan Pasien RS (internal)/
Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien Eksternal
p. TimKeselamatan Pasien melaksanakan system pencatatan, pengumpulan
dan pelaporan data insiden dan evaluasi pelaksanaannya di RSUD
Bahteramas SULTRA

q. Alur Pelaporan Insiden

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail : rsudps@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NOMOR:
TENTANG
SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN
DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD )
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Menimbang

a.

b.

c.

Mengingat

1.
:

Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada

pasien di RSUD Bahteramas SULTRA sesuai dengan Standar
Pelayanan dan Prosedur tetap di RSUD Bahteramas SULTRA
yang mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien rumah
sakit (KPRS).
Bahwa untuk point a tersebut diperlukan sistem pencatatan,
pengumpulan dan pelaporan data kejadian tidak diharapkan
(KTD).
bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang Sistem Pencatatan,
Pengumpulan, Pelaporan Data Kejadian Tidak Diharapkan( KTD
)

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

tentang Praktik Kedokteran;
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
4.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
5.
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Law )
7.
Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit
8
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
9
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul;

Memperhatikan :
1.
2.
3.

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,

Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008
Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Tahun 2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SISTEM PENCATATAN,

PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS SULTRA
Kebijakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data
kejadian tidak diharapkan (KTD) di RSUD Bahteramas SULTRA
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar
dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien rumah sakit
untuk pencatatan, pengumpulan dan pelaporan KTD mengaacu
pada kebijakan tersebut point kedua.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit
Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan
dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang
2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3. Ketua Komite Medis
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite PPI
6. Kepala Satuan Pemeriksa Intern (Ka.SPI)
7. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/ Unit/ Ruang Rawat/Kelompok Kerja di RSUD
Bahteramas SULTRA
8. Arsip

Lampiran :

1 Surat Keputusan Direktur

Bantul

RSUD Panembahan Senopati Kabupaten

Nomor
Tanggal
Tentang

:
:
: SISTEM

PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS
SULTRA

SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN dan PELAPORAN DATA KTD

(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)
Di RSUD BAHTERAMAS SULTRA
1. PENGERTIAN
Adalah suatu sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan adanya KTD/
Kejadian Tidak Diharapkan pada pelayanan kesehatan di RSUD Bahteramas
SULTRA.
Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
2. TUJUAN
Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik dan
Pokja Keselamatan Pasien di satuan-satuan kerja beserta jajarannya di RSUD
Bahteramas SULTRA dalam pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur dan alur
pelaporan KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan.
3. KEBIJAKAN
a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC) di RSUD Bahteramas SULTRA wajib
segera ditangani/ dicegah untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi formulir
Laporan Insiden kepada Atasan Langsung.
c. Laporan kejadian/ insiden report harus segera dibuat, paling lambat 2 X 24 jam
setelah suatu insiden.
c. Setiap Kejadian tidak diharapkan atau kejadian nyaris cedera yang menimpa
seorang pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun
karyawan yang terjadi di RSUD Bahteramas SULTRAharus dilaporkan.
d. Atasan akan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading

risiko

terhadap insiden yang dilaporkan.

e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru

Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama

dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu

Grade Hijau

minimal 2 minggu
Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2
minggu

Grade Kuning

Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA

oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),

Grade Merah

waktu minimal 45 hari

Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),
waktu minimal 45 hari

Alur Pelaporan Insiden

f.

Setalah dilakukan investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA oleh Tim
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA
maka Penanggung jawab Tim melaporkan ke KKP-RS.
g. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas
SULTRAmelaksanakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data
insiden dan evaluasi pelaksanaannya diRSUD Bahteramas SULTRA

Ditetapkan
:
Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001

Formulir Laporan Insiden ke Tim KPR

RSUD Panembahan
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
: ................................................................................................
.........
No MR
: ......................................... Ruangan
: .............................................
Umur *
: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................
Jam .....................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................
Jam ......................................
2.
Insiden : .............................................................................................................
.............................
3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................
.................................
......................................................................................................................
.................................
......................................................................................................................
.................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lainlain .............................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lainlain .............................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lainlain ...........................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................
................................
......................................................................................................................
................................

......................................................................................................................
................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : .............................................................................................................
.....
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya ..........................................................................................................
...........
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................
................................
......................................................................................................................
................................
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl Lapor

: .............................
......
: .............................
......
: .............................
......

Penerima
Laporan
Paraf
Tgl terima

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU
HIJAU
KUNING
NB. * = pilih satu jawaban

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BAND RISIKO BIRU/ HIJAU
Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

: .............................
......
: .............................
......
: .............................
......
MERAH

Rekomendasi

Penanggung
Jawab

Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan

Penanggung
Jawab

Tanggal

Kepala Ruang/Ketua Pokja

Nama

Tanda Tangan :

Tanggal mulai investigasi :

Nama

Tanda Tangan :

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen
Risiko

Investigasi lengkap : Ya/Tidak

Tanggal :..

Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya/Tidak

Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau/Kuning/Merah

CONTOH PENYEBAB INSIDEN

1. Penyebab Langsung :
Individu
:
Menggunakan alat tanpa wewenang
Alat :

: Merubah panduan pemakaian alat

Perilaku tidak benar
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja :

Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga buruk

Prosedur

Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur (SOP)

2. Penyebab yang melatar belakangi :

Individu :

Secara fisik tidak mampu

Gangguan sensorik (Penglihatan,

Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat
Tempat Kerja :

Kurang supervisi
Penilaian risiko tidak ada/ tidak adekuat
Desain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Tidak ada pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi

Jika memungkinkan buat maksumum 3 rekomendasi.Juga buat rekomendasi dalam jangka
pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK

: Pasang tanda keselamatan .contoh : jalan keluar saat

kebakaran, pindahkan alat.

JANGKA MENENGAH

: Persiapkan dan gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3

JANGKA PANJANG

: Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan,

menggunakan alat alternatif

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor :
Tanggal
STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
P
E
L

Ketua dan
Wakil Ketua

Sekretaris dan Wakil Sekretaris

N
Anggota

G
1

G
G

Ketua Pokja I

A
N

Ketua
Ketua Pokja
Pokja V
II
Ketua
Ketua Pokja
Pokja IV
III
dst

dst

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja
Kelompok Kerja

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

:
:
:
:
:
:
:
:

Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH
Tri Hastuti,SKM
dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
Mundakir,S.Kep
dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
Harini,S.Si,Apt
Sugiyanto,S.Kom
dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK