LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

JANUARI – MARET
2019

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

2019
 SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

1. Ketua Tim Keselamatan Ketua Komite Manajemen
Pasien Resiko &Keselamatan
Pasien RS PKU
Muhammadiyah Cepu

(............................) (...........................)

2. Ketua Komite Manajemen Direktur RS PKU

Resiko &Keselamatan Muhammadiyah Cepu
Pasien RS PKU
Muhammadiyah Cepu

(...........................) (...........................)

3. Direktur RS PKU Pemilik

Muhammadiyah Cepu

(............................) (............................)
 REKOMENDASI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL BERKAS/LAPORAN/DOKUMEN REKOMENDASI

1. Senin/ 30 Oktober Laporan kerja Insiden
2017 Keselamatan Pasien

Cepu, 2019

Direktur
RS PKU Muhammadiyah Cepu

Dr. Ahmad Budhy Karyono, M.MKes

NBM : 881.948
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................

1. Tujuan Pelaporan ....................................................................................................
a. Tujuan Umum ...................................................................................................
b. Tujuan Khusus ..................................................................................................
2. Definisi .....................................................................................................................

BAB II PELAPORAN INSIDEN ..............................................................................................

BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT .............................................................................

Grafik Analisa Keselamatan Pasien ................................................................................
BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA).............................................................
A. LAPORAN RCA I..........................................................................................................
I. Pendahuluan ..................................................................................................
II. Pembahasan ...................................................................................................
III. Kesimpulan .....................................................................................................
IV. Saran
B. LAPORAN RCA II...................................................................................
I. Pendahuluan ...................................................................................................
II. Pembahasan....................................................................................................
III. Kesimpulan .....................................................................................................
IV. Saran ...............................................................................................................

BAB V PENUTUP ..................................................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan eselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :

1) Rumah Sakit (Internal)

a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKPRS (Eksternal)

a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien

(KTD, KNC, KTC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI

1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya
Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
 a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event ,
Agent atau Personal"

b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem
tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise,
mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability
 Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap

kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya
terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis
setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa
pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara
anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
 Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau
komunikasi)

15. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.Analisis Akar

Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
 BAB II

PELAPORAN INSIDEN

JENIS TGL GRADING RTL TINDAK

NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN INSIDEN
INSIDEN INSIDEN RESIKO LANJUT
Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran, terjadi
penumpukan sekret berlebihan
di jalan nafas dan harus di Investigasi
1 Zerly Gavrila 236507 Perawatan PICU lakukan penghisapan KNC 25-10-2017 Hijau Sederhana 2
menggunakan suction. Akan Minggu
tetapi tidak ada aliran listrik
(listrik padam jam 23.00 sampai
tgl 25/10/207)
Bayi hipotermi saat listrik
2 By. Ramlah. I 234569 Perawatan NICU KTD 20-09-2017 Merah RCA 45 hari
padam
Investigasi
Obat injeksi tidak di berikan
3 Dini Andira 217786 Perawatan Anak KTD 09-10-2017 Biru Sederhana 1
sesuai jadwal
Minggu
Obat injeksi yang akan
Investigasi
diberikan adalah ketorolak 30
4 Ny. Nurhidayati 228148 Perawatan GSR KNC 27-05-2017 Biru Sederhana Minggu
mg sedangkan diberikan 10 mg
1
jadi kurang
5 Muh. Ilham 233155 Perawatan Bedah Selang Draing terpasang cairan Investigasi
NaCl 0,9% KNC 27-08-2017 Hijau Sederhana 2
Minggu
6 Ny. Marwah 231530 Perawatan Bedah Salah memberikan
Depentidramin seharusnya
Investigasi
obat depentidramin diberikan
KNC 28-07-2017 Biru Sederhana 1
ke Ny. Mawar tapi yang di
Minggu
berikan obat tersebut ke Ny.
Marwah
7 Ny. Heni Sri 225051 Perawatan Bedah Salah pemberian cairan yang KTD 08-04-2017 Hijau Investigasi
 Handayani harusnya di pasang Dx 10% Sederhana 2
tapi yang di pasang Dx 5% Minggu
8 Tn. Yusuf 225989 ICU Salah centang lembar KTD 02-05-2017 Biru Investigasi
Lotong pemeriksaan laboratorium Sederhana 1
Minggu

JENIS GRADING TINGKAT

NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN INSIDEN TGL INSIDEN KET
INSIDEN RESIKO KEJADIAN
Investigasi
9. Ny. Marnawati 123426 ICU Kantong urine menyentuh lantai KTC 11-05-2017 Biru Sederhana 1
Minggu
10. Ny. St. Masyita 227436 ICU Keterlambatan pengiriman PA KTC 14-06-2017
Investigasi
11. Tn. Onmer 231688 ICU Ruangan yang di pasien penuh KTC 01-08-2017 Biru Sederhana 1
Minggu
Investigasi
Lupa lapor ada konsul iterna di
12. Ny. surmani 228592 ICU KTC 21-06-2017 Biru Sederhana 1
ICU
Minggu
13. Ny. St Masyita 227436 ICU Keterlambatan pengiriman PA Investigasi
KTC 14-06-2017 Biru Sederhana 1
Minggu
14. Tn. Haris Dg 230555 Perawatan Interna Resep obat tertukar nama Investigasi
Muttu KTC 12-7-2017 Hijau Sederhana 2
Minggu
15. Nn. Marwah 232623 Perawatan Interna Salah penulisan nama pada Investigasi
resep obat KTC 18-08-2017 Biru Sederhana 1
Minggu
16. Tn. M. Syamsul 232225 Perawatan Interna Pemberian obat dari apotik KTC 14-08-2017 Hijau Investigasi
salah Sederhana 2
Minggu
17. Ny. Nurhayati 095357 Perawatan Interna Lokasi pemasangan wsd KTD 27-09-2017 Hijau Investigasi
Sederhana 2
Minggu
18. Tn. awaluddin 229029 Perawatan Interna Terapi DPJP spip tidak sesuai KPC 16-06-2017 Hijau Investigasi
dengan intruksi Sederhana 2
Minggu
19. Ny. Rukmini 224617 Perawatan GSR Tanggal lahir pasien berbeda di KNC 01-05-2017 Biru Investigasi
tabung sampel darah dengan Sederhana 1
pengantar PMI Minggu
20. Ny. Nurazakinah 227451 Perawatan GSR Tidak terpasang gelang tangan KTC 24-05-2017 Biru Investigasi
identitas pasien Sederhana 1
Minggu
21. Tamsil 228207 ISOLASI Colokan listrik berasap dan KPC 10-06-2017 Biru Investigasi
dinding lembab Sederhana 1
Minggu
22. Arwini 143662 ISOLASI Salah tulis resep oleh coas KTC 23-10-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1
Minggu
23. Dahlia 228924 ISOLASI Salah tulis resep oleh coas KTC 10-10-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1
Minggu
24. Petrus 004689 ISOLASI Info Nacl 30/0 botol ke II KNC 09-10-2017 Biru Investigasi
terpasang padahal keluhan Sederhana 1
hanya 1 botol Minggu
25. Ny. Tasakka ISOLASI Pasien baru salah bawa KTC 06-06-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1
Minggu
26. Isma 187071 ISOLASI Pasien di rujuk kemudian KTC 31-05-2017 Biru Investigasi
dipulangkan kembali Sederhana 1
Minggu
27. Ny. Dweriah 206071 VIP Pasien diangkut lewat tangga KPC 16-05-2017 Hijau Investigasi
menggunakan tandu karena lift Sederhana 2
bermasalah Minggu
28. Patmawati 220703 Kamar Operasi Luka bakar akibat koslet pedal KTD 26-01-2017 Hijau Investigasi
center plat lokasi luka bakar di Sederhana 2
 cruris iuterior dan dorsum pedis Minggu
sinistra
29. Kiano 191524 Perawatan Mawar Kesalahan pemberian cairan KTD 29-09-2017 Biru Investigasi
intravena Sederhana 1
Minggu
30. H. Abd Salam 203825 Perawatan Mawar Advis dokter belum dikerjakan KNC 12-10-2017 Biru Investigasi
Baco Sederhana 1
Minggu
31. H. Rusli 236276 Perawatan Mawar Petugas in call ambulance tidak KTC 20-10-2017 Biru Investigasi
bisa dihubungi Sederhana 1
Minggu
 BAB III

ANALISA DAN TINDAK LANJUT

JENIS JUMLAH INSIDEN GRADING RTL

INSIDEN INSIDEN
KTC 14 KASUS Kantong urine menyentuh Sedang Investigasi
lantai Sederhana 1 Minggu
Keterlambatan pengiriman Sedang Investigasi
PA Sederhana 1 Minggu
Ruangan yang di pasien Sedang Investigasi
penuh Sederhana 1 Minggu
Lupa lapor ada konsul Sedang Investigasi
iterna di ICU Sederhana 1 Minggu
Keterlambatan pengiriman Rendah Investigasi
PA Sederhana 2 Minggu
Resep obat tertukar nama Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Salah penulisan nama Rendah Investigasi
pada resep obat Sederhana 2 Minggu
Pemberian obat dari Sedang Investigasi
apotik salah Sederhana 1 Minggu
Tidak terpasang gelang Sedang Investigasi
tangan identitas pasien Sederhana 1 Minggu
Salah tulis resep oleh Seang Investigasi
coas Sederhana 1 Minggu
Salah tulis resep oleh Sedang Investigasi
coas Sederhana 1 Minggu
Pasien baru salah bawa Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Pasien di rujuk kemudian Sedang Investigasi
dipulangkan kembali Sederhana 1 Minggu
Petugas in call ambulance Sedang Investigasi
tidak bisa dihubungi Sederhana 1 Minggu
KNC 7 KASUS Pasien dalam keadaan Sedang Investigasi
penurunan kesadaran, Sederhana 1 Minggu
terjadi penumpukan
sekret berlebihan di jalan
nafas dan harus di
lakukan penghisapan
menggunakan suction.
Akan tetapi tidak ada
aliran listrik (listrik padam
jam 23.00 sampai tgl
25/10/207)
Obat injeksi yang akan Sedang Investigasi
diberikan adalah ketorolak Sederhana 1 Minggu
30 mg sedangkan
diberikan 10 mg jadi
kurang
Selang Draing terpasang Rendah Investigasi
cairan NaCl 0,9% Sederhana 2 Minggu
Salah memberikan Sedang Investigasi
Depentidramin Sederhana 1 Minggu
seharusnya obat Sedang
depentidramin diberikan
ke Ny. Mawar tapi yang di
berikan obat tersebut ke
Ny. Marwah
Tanggal lahir pasien Sedang Investigasi
berbeda di tabung sampel Sederhana 1 Minggu
 darah dengan pengantar
PMI
Info Nacl 30/0 botol ke II Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Advis dokter belum Sedang Investigasi
dikerjakan Sederhana 1 Minggu
KTD 7 KASUS Bayi hipotermi saat listrik Tinggi
padam
Obat injeksi tidak di Sedang Investigasi
berikan sesuai jadwal Sederhana 1 Minggu
Salah pemberian cairan Rendah Investigasi
yang harusnya di pasang Sederhana 2 Minggu
Dx 10% tapi yang di
pasang Dx 5%
Salah centang lembar Sedang Investigasi
pemeriksaan laboratorium Sederhana 1 Minggu
Lokasi pemasangan wsd Rendah Investigasi
Sederhana 2 Minggu
Luka bakar akibat koslet Tinggi Investigasi
pedal center plat lokasi Sederhana 2 Minggu
luka bakar di cruris iuterior
dan dorsum pedis sinistra
Kesalahan pemberian Rendah Investigasi
cairan intravena Sederhana 2 Minggu

KPC 3 KASUS Pasien diangkut lewat Rendah Investigasi

tangga menggunakan Sederhana 2 Minggu
tandu karena lift
bermasalah
Colokan listrik berasap Sedang Investigasi
dan dinding lembab Sederhana 1 Minggu
Terapi DPJP spip tidak Rendah Investigasi
sesuai dengan intruksi Sederhana 1 Minggu
Analisa grafik :

Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan
pasien yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Cepu yaitu KTC, KNC, KTD, dan
KPC, kasus terbanyak yaitu dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan tanda
Bands hijau dan biru maka dilakukan investigasi sederhana, insiden KTD terdapat
dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan RCA. Di harapkan bahwa angka
insiden keselamatan pasien yang terjad di RSPKU Muhammadiyah Cepu di dapat di
turunkan.
 BAB IV
LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. LAPORAN RCA I
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan
insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan
analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari
hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat
komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan
faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam
menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah
(Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur
yang digunakan untuk menentukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi yaitu
KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka
KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah
dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan
dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit
terkait.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar operasi .
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi
terjadinya insiden KTD di kamar operasi
b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam
mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di
ruang perawatan yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah
terjadi di kamar operasi
II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi.
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr. Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : Mardawiyah
Anggota :
1. (Sub Komite Keselamatan Pasien)
2. (Sub Komite Manajemen Resiko)
3.
4.
5.
6.
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery Room
pada tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB
a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP
DPJP di dalam rekam medis pasien.
b. Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokument
a. Jadwal Dinas Perawat di kamar oprasi pada bulan
Januari 2017.
b. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari kamar operasi.
c. Jadwal operasi elektif di kamar operasi

Interview
Hasil interview dengan Kepala ruangan operasi tanggal 26 Januari
2017
1. Interview dengan saudara H (kepala Ruangan operasi)
a. Pada tanggal 23 januari 2017 pasien dijadwalkan utk
operasi elektif dengan diagnose Ca. Mammae Std. III,
dengan tindakan operasi mastektomi
b. Dokter I (DPJP) bertindak sebagai operator
c. Pasien dijadwalkan operasi elektif jam 11.00 WIB,
berhubung karena penggunaan kamar opersi yang cukup
padat sehingga operasi di undur ke jam 13.30 WIB.
d. Pasien di dorong ke ruang operasi OK 2 pada pukul 13.00
WIB utk persiapan anestesi TIVA
e. Tim operasi terdiri dari dokter anastesi, dokter operator,
asisteren 1, asisteren 2, instrument dan perawat sirkuler
masing-masing 1 orang.
f. Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut
Perawat W adalah sebagai berikut:
- Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,
- Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB
- Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.
- Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25 WIB
- Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB
- Petugas sirkuler melihat pasien gelisah dengan
mengangkat kaki kiri tempat terpasangnya plat cauter
pada pukul 14.10 WIB, setelah di cek ternyata plat
cauter terbakar
- Perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter
- Perawat langsung memberikan penanganan luka
bakar
g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada tanggal 26
januari 2017)
- Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.
- Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR
bahwa telah terjadi cedera pada kaki kiri pasien akibat
plat cauter terbakar.
- Perawat RR yang menerima laporan langsung
memberikan pertolongan dengan perawatan luka
bakar.
- Petugas RR langsung melaporkan kejadian tersebut
ke penanggung jawab ruangan
- Penanggung jawab langsung melaporkan ke
Pelayanan Medik via telepon.
- Wadir pelayanan medik didampingi oleh Kabid
pelayanan medic beserta kepala ruangan OK
memberikan penjelasan kepada keluarga pasien.
4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 26 januari 2017 27 Januari 2017

KEJADIAN Pasien Ny. F. mengalami luka Dokter spesialis bedah

bakar di daerah cruris anterior visite, memberikan
dan dorsum pedis sin. instruksi utk perawatan
Disebabkan plat cauter yang luka.
terbakar.

INFORMASI Kondisi pasien di RR Pasien gelisah

TAMBAHAN GCS: 15 T: 140/100 N : 90 x/ mnt
T: 130/90 s/n: 36/84 RR: 20x/m

GOOD - Kepala ruangan Kepala ruangan

PRACTICE operasi langsung operasi membuat
menelpon pelayanan laporan ke tim KPRS
medic via telepon

MASALAH - Kepala ruangan Pasien di berikan ruangan

PELAYANAN operasi sdh tersendiri agar mudah
mengkonfirmasi ke perawatan luka
gudang BMHP
bahwa alat electro
Cauter habis

Waktu/ Kejadian 28 Januari 2017 2 februari 2017

KEJADIAN Dokter Spesialis bedah Tidak ada keluhan selanjutnya

visite,dan menginstruksikan kondisi pasien sudah membaik,
agar pasien dirawat sampai luka bakar sdh mulai kering,
luka bakar sembuh DPJP mengizinkan pulang,
instruksi untuk rawat jalan.

INFORMASI Pasien mulai tenang hanya -

TAMBAHAN mengeluhkan nyeri luka operasi
 GOOD Managemen instruksi agar -
PRACTICE segera melaporkan jika terjadi
sesuatu

MASALAH - -
PELAYANAN

5. FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 26 /01/17 27/01/17 28/01/17 2 /02/17

Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan -Berada di Koordinasi Ruangan

ruangan/ operasi ruang dengan petugas
perawat perawatan perawatan luka
bedah

DPJP Operator Visite DPJP Visite

menginstruksi
utk perawatan
luka
6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak ada peringatan ke petugas bahwa Electrocauter disposable tidak

electrocauter sdh terpakai sebelumnya boleh dipakai berulang

2. tidak ada prosedur lengkap tentang Menghubungi gudang BMHP

penundaan operasi jika BHP tidak konfirmasi kesediaan alat
memungkinkan.

3. Tidak ada prosedur dari gudang BMHP utk SPO konfirmasi dari ruangan ke
segera menyediakan BHP jika dilakukan gudang BMHP
konfirmasi bahwa BHP tersebut telah habis.

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses

Dilakukan sistem penyiapan Sistem yang dilakukan utk Ya

instrumen secara standar/SPO penyiapan instrumen dilakukan
secara biasa

Koordinasi antara ketua tim Tidak dilakukan konfirmasi Ya

dan kepala ruangan tentang ulang per telpon saat operasi
pengadaan instrumen yg akan dilakukan.
disposible
 8. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal?

masalah ini? Dilakukan? Apa Dampaknya?

SPO penyiapan Tidak Karena tidak melaksanakan SPO/

instrumen timbul cedera pada pasien.

Komunikasi antara tim Tidak Operasi banyak, instrumen sdh

petugas operasi dgn habis di gudang sehingga
penanggung jawab instrumen disposible di reuse
ruangan serta bagian
pengadaan

9. 5 WHY
1. Mengapa bisa
timbul Karena petugas instrumen ruangan operasi yang
cedera ? bertugas tidak memahami secara teliti SPO penyiapan
alat dan pemasangan alat ke pasien
2. Mengapa tidak memahami SPO yang di buat tidak diketahui oleh semua petugas
secara teliti SPO yang yang berada di ruangan operasi
ada?
3. Mengapa SPO yang di Karena sosialisasi SPO tidak optimal
buat tidak diketahui oleh
semua petugas yang
berada diruangan operasi

4. Mengapa sosialisasi SPO
tidak optimal
5. Mengapa jadwal operasi
yang padat dan jumlah
petugas yang masih
kurang di ruang operasi
Karena jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas
yang masih kurang di ruang operasi
Karena system pengaturan jadwal petugas kurang
optimal dan pengaturan jadwal operasi yang belum

Insiden keselamatan pasien yang terjadi diruang operasi disebabkan oleh kurangnya
komunikasi antar petugas serta kurangnya penerapan SPO, tidak hanya ketika
akan dilakukan operasi tetapi pada saat selesai operasi.
Insiden pertama kali diketahui oleh petugas sirkuler saat operasi hampir selesai
karena pasien menggoyangkan kakinya, perawat sirkuler langsung mematikan
mesin cauter, ditemukan efek samping yang serius pada pasien yaitu adanya luka
bakar pada kaki tempat plat cauter terpasang.Pasien pun dinyatakan harus
dilakukan perawatan luka dan dirawat sampai luka bakar sembuh.
Jika komunikasi dan SPO diterapkan dengan baik, kami percaya bahwa
keselamatan pasien akan semakin meningkat.

III. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari
insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi serta
penerapan SPO. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat
rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden
keselamatan pasien yang terjadi lagi.

IV. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA
mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi
SPO tentang penyiapan instrumen pada saat operasi akan dilakukan.mengingat
pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien.
Tim KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada
perawat-perawat di kamar operasi RSUD kota makassar.
B. LAPORAN RCA II
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
BerdasarkanBukuPanduanNasionalKeselamatanPasienRuma
hSakitDepkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumahsakit
wajibmelakukanpencatatandanpelaporaninsiden yang meliputi
kejadiantidakdiharapkan, kejadiantidakcedera,
kejadiannyariscederadankejadian sentinel serta
berdasarkanBukuPedomanPelaporanInsidenKeselamatanPasien (IKP),
KomiteKeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008,
bahwaberdasarkanalurpelaporaninsidenkeselamatanpasienpada
grading merahdankuningdilakukananalisa Root Cause Analysis (RCA)
untukdilakukanpembelajarandarihasilrekomendasi yang diusulkan.
Semuajenisinsidenkeselamatanpasienmengandungempat
komponendasaryaitu: factor penyebab, factor waktu, dampakdan
factor mitigasi. Salah satuteknikanalisis yang
biasadigunakandalammenganalisakegagalansuatu system
adalahanalisisakarmasalah (Root Cause Analysis).RCA
adalahsebuahmetode yang terstruktur yang
digunakanuntukmenentukanakaenyebabdarimasalah.
Berkenaandenganadanya laporan IKP dari ruang NICUyaitu
KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka
KPRS
menindaklanjutidenganmelakukankajiananalisisakarmasalahdimanah
asildarikajianyaiturekomendasinantinyaakandipergunakanuntukperbai
kan system danpembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
3. TujuanUmum
 Agar KTD berupapasien cedera tidakterjadi lagi di Ruang NICU.
4. TujuanKhusus
d. Untukmengidentifikasiakarmasalahdan factor
kontribusiterjadinya insiden KTD di Ruang NICU.
e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam
mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di
ruang perawatan yang lainnya.
f. Sebagaialatpembelajarandariinsiden KTD yang sudah terjadi
di Ruang NICU

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : A. Mahdaniar, Amd.Keb
Anggota :
1. Andi Saadah, AMK
2. Hj. Nurhaedah,SST
3. Dorce H.Pali, Amd.Keb
4. Fitrawati, AMK
5. Erwini, Amd. Keb
6. Irawanti, Amd.Keb
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasilangsung
Tim melakukanobservasi langsung ke ruang NICU pada
tanggal 20 September 2017 pukul 19.00 WIB
a. Menemukan ruang NICU dalam keadaan gelap, Genset
tidak berfungsi
b. Menemuka bayi R dalam keadaan hipotermi, Suhu :
35,7⁰C
c. Mencari Ruangan terdekat yang Listriknya berfungsi
(ICU).
2. Dokument
Rekam Medis pasien.
a. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari Ruang Nicu.
3. Interview
Hasil interview dengan Penanggung Jawab Shift pada
tanggal 21 September 2017
4. Interview dengan saudari F (Penanggung jawab Shift)
a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik tiba-
tiba padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di rawat di
dalam inkubator mengalami Hipotermi, Suhu: 35,7º C.
b. Dokter Asebagai DPJP
c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR
d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan
mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam inkubator
e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang
perawat.
f. Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing
Berdasarkanhasil interview, kronologis menurut Perawat
Fadalahsebagaiberikut:
- Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,
- Pasien mulai hipotermi pada pukul 19.00 WIB
- Pasien sudah di selimuti, di pakaikan topi, kaos
tangan dan kaos kaki .
- Pada saat observasi jam 19.30, suhu bayi menjadi
35,1ºC
- Perawat F segera melaporkan kejadian tersebut
kepada kepala ruangan NICU
- Kepala Ruangan Meneruskan Laporan keKetua
komite keperawatan dan Melapor ke Pelayanan Medik
melalui telepon.
- Ketua komite keperawatan segera mencari solusi
agar bayi bisa di transfer ke ruang ICU yang
mempunyai aliran listrik.
g. Interview denganPerawat S (petugasOK pada tanggal
20September 2017 jam 19.30)
- Perawat S menerima informasi dari Kepala Ruangan
OK tentang kejadian di ruang NICU. Bahwa bayi R
membutuhkan infant warmer untuk menangani
hipotermi nya
- Perawat S mengerti dan segera mengambil tindakan
dengan mendorong infant warmer ke ruang ICU.
h. Interview dengan perawat A( perawat ICU pada tanggal
20 september 2017 jam 19.35 )
- Perawat A menerima informasi dari perawat OK
bahwa bayi di ruang NICU membutuhkan infant
warmer yang ada di ruang OK, akan tetapi tidak ada
aliran listrik di ruang OK
- Perawat ICU segera menyetujui rencana pemindahan
infant warmer dari ruang OK ke Ruang ICU.
 - Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan
infant warmer dengan sumber listrik sambil menunggu
bayi dari ruang NICU.
- Perawat F menerima informasi dari kepala ruangan
nicu bahwa infant warmer di ruang ICU sudah ready,
bayi segera di bawa ke ruang ICU
- Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian
Umum dan petugas dari IPSRS segera
menyambungkan kabel ke ruang NICU.
- Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa
digunakan
- Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi dari
ruang ICU ke ruang NICU.Dan segera melapor
kembali ke kepala ruangan.

4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017

Jam 19.00

KEJADIAN Pasien by.Ramlah I mengalami Pasien dipindahkan ke

hipotermi saat listrik sedang ruang ICU untuk
padam dan inkubator tidak ditempatkan d infant
berfungsi. warmer.

INFORMASI Kondisipasien di Nicu Pasien teraba dingin,

TAMBAHAN GCS: 15 refleks isap berkurang.
S: 35,7ºC
HR: 142x/m
P: 42x/m

GOOD Penanggung jawab shift Kepala ruangan segera

PRACTICE langsung melapor ke kepala melapor ke komite
ruangan keperawatan dan
pelayanan medik

MASALAH Kepala ruangan sudah Terjadi masalah pada

PELAYANAN mengajukan permintaan lampu genset
emergency, akan tetapi belum
ada pengadaan.
 Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017
Jam 20.00 Jam 20.30

KEJADIAN Bayi Ramlah I dibawa kembali Tidak ada keluhan selanjutnya

ke ruang NICU untuk di rawat suhu tubuh pasien perlahan naik,
kembali di inkubator Pasien tetap di rawat di dalam
inkubator.

INFORMASI -
TAMBAHAN

GOOD Managemen instruksi agar -Petugas IPSRS segera

PRACTICE segera menyambungkan kabel menyambung kabel ke
listrik ke ruang NICU ruang NICU

MASALAH - -
PELAYANAN

5. FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 20 /09/17 20/09/17 20/09/17

Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan Ruangan ICU Petugas

ruangan/ operasi IPSRS
perawat NICU
 DPJP Perawat Visite Perawatan Visite
lanjut di
dalam
inkubator

6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. TidakadaLampu emergency yang Lampu Emergency harus segera di

tersedia siapkan

2. Genset tidak berfungsi pada saat listrik Menghubungi petugas IPSRS/

padam tekhnisi saat terjadi gangguan listrik

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang Apakahterdapatb

dilakukansaatinsiden uktiperubahandal
am proses

Di Setiap ruangan tersedia Tidak ada lampu emergency Ya

Lampu Emergency yang bisa di yang bisa di gunakan
gunakan segera

Koordinasi antara ketua tim Dilakukan koordinasi pada saat Ya

dan kepala ruangan tentang insiden
pengadaan Lampu
Emergency
8. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apapenghalangpadamasala Apakah MengapaPenghalangGagal? Apa

hini? Penghal Dampaknya?
angDila
kukan?

Permohonan Alkes yang Tidak KarenaTidak ada lampu

urgent harus mendapat emergency(penghangat).
perhatian khusus dari KTD pada bayi BBLR
manajemen

Permohonan Alkes harus Tidak selalu Kegiatan di ruangan kadang padat

selalu di pantau, Koordinasi dengan pasien Total care.
dengan bidang Belum ada Lampu emergency
keperawatan dan
Pelayanan Medik

9. 5 WHY
1. Mengapa bisa timbul Hipotermi ?Karena Tidak tersedia Sarana (lampu
emergency) yang bisa di gunakan untuk
menghangatkan bayi saat listrik padam
2. Mengapa tidak Tersedia Lampu Karena Permintaan Alkes belum di setujui
Emergency? oleh unit terkait.
3. Mengapa Genset tidak berfungsi Karena terjadi Trouble di gardu induk
pada saat listrik padam?

4. Mengapa Ruangan tidak Karena kegiatan yang padat di ruangan

mengajukan kembali permohonan dan banyak nya pelaporan data.
alkes?
5. Mengapa petugas tidak Karena kurangnya perhatian petugas
memanfaatkan inkubator transport? sehingga inkubator transport juga dalam
kondisi lowbatt

Insidenkeselamatanpasien yang terjadi diruang

NICUdisebabkanolehkurangnya perhatian pihak management akan permohonan
alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas jaga di ruangan untuk
selalu memantau Alkes yang ada.

Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang

menemukan suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi karena
padamnya listrik. Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada kepala
ruangan dan selanjutnya di teruskan ke unit terkait. Dilakukan penanganan segera
dengan membawa bayi ke ruang ICU untuk di tempatkan di bawah infant warmer.
Tidak berapa lama kemudian pihak management melalui petugas IPSRS sudah
menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU sehingga bayi dapat di rawat kembali di
dalam inkubator.

Jikapihak management lebih memperhatikan pengusulan Alkes yang bersifar

Urgent khususnya di unit-unit perawatan intensive care dan petugas /perawat jaga
lebih memperhatikan perawatan Alkes yang ada, makakami
percayabahwakeselamatanpasienakansemakinmeningkat.
A. KESIMPULAN

Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasalah
dariinsidenkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang
bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah
ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasiserta
tindaklanjutuntukmencegah agar tidakadalagiinsidenkeselamatanpasien yang
terjadi.

B. SARAN

Berdasarkananalisisakarmasalahmakaselanjutnyadari Tim RCA

mengajukanrekomendasidantindaklanjutuntuksegeradirealisasikan
permohonan pengadaan Alkes yang bersifat Urgen serta melakukansosialisasi
SPO tentang Perawatan dan pemeliharaan
Alkes.Mengingatpentingnyahaltersebutsebagaisalahsatuaspekdalamkeselamat
anpasien. Tim KPRS danpihak-
pihakterkaitakhirnyamelakukansosialisasikepadaperawat-perawat di Ruang
NICU RS PKU Muhammadiyah Cepu.
 BAB IV

PENUTUP