PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS

RUMAH SAKIT ST. ELISABETH

TAHUN 2016

RS ST. ELISABETH
Jl. Raya Narogong 202, Kemang Pratama
BEKASI
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................. 1

BAB I DEFINISI ........................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ........................................................................................... 5
A. Cara Pelaksanaan ............................................................................................... 5
Langkah 1: Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi ................................... 5
Langkah 2: Pilih tim investigator ....................................................................... 5
Langkah 3: Kumpulkan data .............................................................................. 6
Langkah 4: Petakan informasi kronologi insiden .............................................. 7
Langkah 5: Identifikasi masalah/ care management problem (CMP) ............... 9
Langkah 6: Analisa informasi ............................................................................ 10
Langkah 7: Membuat rekomendasi dan rencana kerja perbaikan (action plan) 11
B. Pelaporan RCA ................................................................................................... 11
C. Monitoring dan Evaluasi .................................................................................... 11
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 13
REFERENSI .................................................................................................................. 14

1
 BAB I
DEFINISI

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan
Kejadian Potensial Cedera.2
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse event
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near miss
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 2
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.2
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetap belum sampai
terjadi insiden.
Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.2
Kejadian ini meliputi:3
o Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
o Kehilangan fungsi yang tidak berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
o Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya
Root Cause/ Akar Masalah
Sumber mendasar yang melatarbelakangi suatu kekeliruan, kegagalan, atau
insiden.4
Root cause analysis (RCA)4
Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan
(KTD).
Penyebab langsung4
Kejadian-kejadian termasuk kondisi-kondisi yang terjadi sebelum terjadi
suatu KTD, yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Insiden yang dilakukan RCA adalah

Insiden dengan grading risiko kuning dan merah.
Setiap kejadian sentinel.
Pelaksana RCA adalah
Komite PMKP.
o Melakukan analisa RCA
o Melaporkan hasil RCA kepada direksi
Staff lain
o Bekerja sama dengan komite PMKP untuk melakukan RCA
Direksi
o Memberikan umpan balik terhadap hasil RCA

3
 BAB III
TATALAKSANA

A. Cara Pelaksanaan
Root cause analysis dikerjakan dengan 7 langkah, yakni
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi Masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan

Langkah 1: Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara mendetail adalah apabila masalah
serius/ membahayakan pasien/ RS dan/atau masalah potensial untuk pembelajaran dalam
unit atau organisasi yang lebih luas.
RCA wajib dilakukan untuk setiap kejadian sentinel.

Langkah 2: Pilih tim investigator

Tim investigasi idealnya terdiri atas 3-4 orang dan harus memilih orang yang ahli
untuk melakukan investigasi suatu insiden serius (terlatih dengan RCA). Juga penting
untuk menginvestigasi anggota tim dengan ketrampilan berbeda dan komitmen terhadap
waktu investigasi. Untuk suatu insiden yang serius, tim investigasi dapat dibebastugaskan
dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi dan analisis.
Tim ideal untuk melakukan RCA suatu kejadian sentinel terdiri atas:
1. Orang yang ahli dalam melakukan investigasi dan analisis
2. Seorang ahli eksternal (mis. seorang yang tidak berlatar belakang medis)
3. Senior management expert (mis: direktur medis, direktur keperawatan)
4. Senior clinical expertise (contoh: direktur medis atau konsultan)
5. Seseorang yang mengetahui unit secara baik walau orang tersebut tidak
secara langsung terlibat insiden.

Langkah 3: Kumpulkan data

Proses pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara:
1. Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden.
Dapat dilakukan dengan membuat foto, gambar layout ruangan (lokasi
alat dan orang) dan melakukan rekonstruksi
2. Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi, dan inspeksi
4
 Tujuannya adalah
i. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
ii. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
iii. Menggambarkan insiden secara akurat
iv. Mengorganisasi informasi
v. Memberikan petunjuk pada tim investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan
segera.
i. Semua catatan medis (misal: catatan keperawatan, catatan medis,
dll)
ii. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis
iii. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (laporan insiden)
iv. Kebijakan dan prosedur (SPO)
v. Integrated care pathway yang berhubungan
vi. Pernyataan-pernyataan dan observasi
vii. Hasilwawacara dengan siapa saja yang terlibat di dalam insiden
viii. Bukti fisik (contoh: tata ruang bangsal, dll)
ix. Daftar staf yang terlibat
x. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden
(contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf terlatih, dll)
3. Wawancara
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil
observasi dan data dokumentasi.
Dikumpulkan dari semua orang yang terlibat di dalam insiden
Langkah 4: Petakan informasi kronologi insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara untuk memetakan kronologi.
1. Kronologi narasi
Kronologi narasi sangat berguna pada laporan akhir insiden
Penulisan narasi didasarkan pada tanggal dan waktu. Kumpulan data
dibangung berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang
kemudian dipadatkan dalam suatu cerita.
Metode ini dapat digunakan untuk kejadian sederhana dan tidak
kompleks, dimana masalah, praktik, dan faktor kontribusinya
sederhana.
Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum dari kejadian
yang lebih kompleks.
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan dimana hal tersebut memudahkan pembacaan.

5
 Kelemahan metode ini adalah sulit menemukan titik cerita dengan
tepat dan sulit mengerti ceritanya apabila terlibat dengan banyak
orang.
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi.
Metode ini menjabarkan secara urut kejadian yang terjadi
berdasarkan kronologis waktu.
3. Tabular time line
Merupakan pengembangan dari metode timeline namun lebih
mendetail menginformasikan good practice, Care Managemen
Problem (CMP)
Baik digunakan pada tiap tipe insiden terutama pada kejadian yang
berlangsung lama.
Teknik ini membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi
dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca dan teknik ini
memungkinkan mengidentifikasi kekurangan yang terjadi secara
cepat.

Bagan 1 - ContohTabular Timeline

4. Time person grids

Merupakan pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dll) sebelum,
selama, dan sesudah kejadian.
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat
kejadian/ insiden.
Metode ini cocok digunakan apabila:

6
 i. Insiden melibatkan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka di dalam
insiden
ii. Berguna pada keadaan jangka pendek
iii. Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih
mendetail.
Metode ini baik karena dapat digunakan pada waktu yang pendek dan
mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi.
Kelemahannya karena hanya dapat digunakan untuk insiden dengan
jangka waktu pendek dan orang yang terlibat tidak selalu ingat
lokasinya saat kejadian. Metode ini juga terfokus pada individu.

Anggota staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Perawat Bersama
Di ruangan Di ruangan Di ruangan Di ruangan
magang pasien
Bersama Bersama Bersama Bersama Bersama
Dokter
pasien di pasien di pasien di pasien di pasien di
Anestesi
ruang anestesi ruang anestesi ruang anestesi ruang anestesi ruang anestesi
Perawat Di ruang Di ruang Di ruang Di ruang
?**
asisten bedah pemulihan pemulihan pemulihan anestesi
Bersama Bersama Bersama
Staff perawat Di ruang Di ruang
pasien di pasien di pasien di
IBS perawat perawat
ruang anestesi ruang anestesi ruang anestesi
Petugas
Kantor admin Di ruang Di kantor Di kantor
administrasi ?**
IBS perawat admin IBS admin IBS
IBS
Perawat Di ruang Di ruang Di ruang Di ruang Di ruang
instrumen perawat perawat perawat perawat perawat
Di ruang Di ruang Di ruang
Dokter bedah istirahat istirahat
perawat perawat perawat
Bagan 2 - Time person grids

Langkah 5: Identifikasi Masalah/ Care management problem (CMP)

Care management problem/ masalah pelayanan merupakan masalah yang terjadi di
dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya terjadi. Suatu insiden dapat terjadi akibat beberapa CMP. Identifikasi
CMP dikerjakan untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Pada prinsipnya CMP adalah pelayanan yang menyimpang dari standar yang ditetapkan
yang memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada IKP. Contohnya adalah
keterlambatan diagnosis, serah terima yang tidak adekuat, kegagalan untuk memeriksa
peralatan yang rusak, tidak menjalankan SPO (tanpa justifikasi klinis).

7
 Langkah 6. Analisa informasi
Setelah mengetahui CMP, setiap CMP dilakukan analisa dengan menggunakan
metode 5 why atau diagram tulang ikan. 5 why, yang dikenal juga sebagai why-why chart
merupakan metode yang difokuskan untuk mencari akar masalah dengan secara konstan
bertanya mengapa. Teknik ini dapat digunakan untuk mendapatkan penyebab langsung,
factor kontributor, dan akar masalah secara mendalam. Teknik ini juga sederhana dan
efektif. Dalam melakukannya tidak harus selalu lima kali bertanya mengapa, bisa
kurang atau lebih dari 5.

Bagan 3 - Teknik 5 Mengapa

Selain teknik 5 why, juga dapat digunakan teknik lain, yakni analisa tulang ikan.
Teknik ini digunakan untuk mencari faktor-faktor kontributor atau akar masalah yang
multipel.

Langkah 7: Membuat rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan (action

plan)
Produk akhir dari RCA adalah tersusunnya rencana kerja/ action plan sebagai
rekomendasi untuk perbaikan. Dalam menyusun rencana kerja minimal mencakup
beberapa keterangan berikut:
1. Akar masalah
2. Tindakan perbaikan yang ditujukan untuk perbaikan.
3. Penanggung jawab perbaikan

8
 4. Sumber daya yang dibutuhkan
5. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan tindakan
6. Monitoring dan evaluasi yang dikerjakan untuk mengevaluasi tindakan dan hasil
7. Bukti-bukti yang menjelaskan bahwa tindakan perbaikan dikerjakan
8. Tanda tangan persetujuan dari manajemen bahwa rencana perbaikanakan
dikerjakan.

B. Pelaporan RCA
Hasil RCA dilaporkan kepada direktur paling lambat 45 hari sejak laporan
insiden diterima oleh komite PMKP. Setelah diskusi dengan direktur, rencana kerja
untuk perbaikan diberitahukan kepada unit kerja sebagai umpan balik. Hasil
tersebut dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan.

C. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan RCA dilakukan secara
berkalaoleh direktur utama. Indikator-indikator yang digunakan untuk menilai RCA
adalah:
1. Angka keterlambatan pelaporan RCA
Dimensi mutu: keselamatan pasien
Definisi operasional: laporan dilaporkan kepada direktur utama>45 hari
sejak laporan insiden diberikan ke komite PMKP.
Tujuan: untuk mempercepat proses perbaikan dijalankan.
Frekuensi pengumpulan data: 3 bulan
Frekuensi analisa data: 6 bulan
Penanggungjawab pengumpulan data: direktorat utama
Numerator: jumlah RCA yang terlambat dilaporkan
Denumerator: jumlah RCA yang dilaporkan
2. Persentase kepatuhan pelaksanaan RCA
Dimensi mutu: keselamatan pasien
Definisi operasional: persentase RCA yang dilaksanakan dari seluruh
kejadian sentinel dan insiden dengan grading kuning & hijau yang
dilaporkan.
Tujuan: untuk memastikan proses pembelajaran berjalan
Frekuensi pengumpulan data: 3 bulan
Frekuensi analisa data: 6 bulan
Penanggungjawab pengumpulan data: direktorat utama
Numerator: jumlah RCA yang dilaksanakan
Denumerator: jumlah insiden sentinel dan insiden dengan grading kuning
atau merah

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Kegiatan RCA harus didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan RCA yang
memuat:
1. Topik dan waktu pelaksanaan RCA
2. Anggota Tim RCA
3. Daftar bukti yang digunakan dalam investigasi
4. Kronologi insiden
5. Daftar CMP yang ditemukan
6. Analisa akar masalah yang dilakukan
7. Rencana kerja yang disusun
8. Lampiran laporan insidendari unit kerja.

10
 REFERENSI

1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP). Jakarta: Persi. 2008.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar
Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.
4. Daud, AW. Slide: Langkah Ke 6 Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang
Keselamatan Pasien dengan RCA. Dalam Pelatihan Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien. Yogjakarta, 2012.

11