FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

RISIKO JATUH
 LATAR BELAKANG

FMEA:
suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah
terbukti dapat meningkatkan keselamatan.

Rumah Sakit Kraton:

RS Rujukan Tipe B non Pendidikan
Berpotensi untuk terjadi risiko yang dapat menimbulkan
kerugian

Managemen risiko
 TOPIK FMEA 2015 :
PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Risk register
1. Risiko jatuh (skor 16)
2. Tertusuk jarum (skor16)
3. Pelayanan apotik (skor 12)
 TIM FMEA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Ketua Dr. Kristina Dian Ismayawati,SpM

Sekretaris Dwi Hesti Diah, SST
Anggota Ir. Supriyadi, MT
Gamal Setiadi, A.Md
Ns. Slamet Martono, Skep, MA
Paula Eka Yany S, SE
Teguh Saifullah, S.Kep
R. Eko Rudi Prabowo
Afni Risnawati
Mardwina
 PENGERTIAN JATUH

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi

mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk dilantai/tempat yang lebih rendah dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2004).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar

menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja. Dan tidak
termasuk jatuh akibat pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang.
Kejadian jatuh tersebut adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan
konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar
mengalami jatuh (Stanley, 2006)
 TAHAPAN FMEA

1. Memilih proses yang berisiko tinggi

2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang
mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
(RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)

 TUJUAN FMEA

Terciptanya budaya keselamatan pasien

Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
Terlaksananya program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
 Alur Proses

Keamanan
Intervensi
lingkungan Assesment Pemberian
pada evaluasi
dari risiko risiko jatuh identifikasi
pasien
jatuh
 Sub Proses

lingkungan assesment identifikasi Intervensi evaluasi

Lantai baik SPO mengenai Pemberian Orientasi kamar Melakukan

(bersih,tidak risiko jatuh tanda khusus pada pasien asesmen ulang
licin, tidak Petugas (klip kuning) Penempatan Pemantauan
berlubang) melakukan pada pasien dgn barang berkala sesuai
Kamar mandi asesmen pasien risiko jatuh keperluan SPO
dilengkapi rel risiko jatuh Pemberian pasien di dekat
pengaman & bel monitoring tanda risiko pasien
Penerangan penerapan SPO jatuh di tempat Memposisikan
ruangan baik Pelaporan tidur, alat bantu tempat tidur
Akses pasien ke kejadian jatuh gerak, dan pintu rendah dan
kamar mandi kamar roda terkunci
berada dalam Memasang bed
satu ruangan rail side
Tempat tidur Edukasi pasien
terpasang tentang efek
pengaman, dan obat/anestesi
bel di sisi pada
pasien keluarga/pasien
Edukasi pasien
dan keluarga
tentang risiko
jatuh (brosur).
 KEMUNGKINAN KEGAGALAN PROSES

I II III IV V

Tidak memasang Petugas tidak melakukan

Lantai licin klip risiko jatuh Orientasi ruangan pd
Tidak
Lantai rusak pada gelang pasien&keluarga
Belum ada SPO dilakukan
identitas
risiko jatuh monitoring
Tidak tersedia Pengisian dokumen risiko jatuh
berkala
Rel pengaman Persediaan klip tidak lengkap
kmr mandi & Belum semua risiko jatuh
petugas dpt Dokumentasi
bel terbatas Tdk menempatkan bel dan
melakukan evaluasi (-)
barang keperluan pasien pd
Tanda assesment Penanda risiko posisi dekat pasien
peringatan area risiko jatuh jatuh tidak
dgn risiko jatuh dipasang di Posisi roda tdk terkunci dan
Kesalahan dlm kmr/bed psn posisi tempat tidur tinggi
Penerangan melakukan
ruangan tdk asesment risiko Belum tersedia Bed side rail tdk terkunci,
baik jatuh tanda risiko jatuh tempat tidur tdk memiliki bed
utk bed/kmr rail side
Akses psn ke pasien
kamar mandi Kurang jelas dalam pemberian
jauh. edukasi risiko jatuh ke pasien
&keluarga
 Risk Priority Numbers (RPN)

S=Severity (Keparahan) :
1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor
Injury), 5 ( Terminal injury/death)

O= Occurence (Keseringan) :
1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-
kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)

D= Detectable (Terdeteksi) :
1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi),
3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil
terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)
 MENETAPKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN TINGKAT
KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN
MENGHITUNG RISK PRIORITY NUMBER
(SEBELUM DESAIN ULANG)

Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Keamanan Lantai licin Ada kobocoran 3 3 2 18
lingkungan dari
risiko jatuh Hujan 3 2 3 18
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18
Kamar mandi tidak dilengkapi rel Belum menjadi standar 4 5 2 40
pengaman
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 4 3 48
Kamar mandi tidak dilengkapi bel Belum menjadi standar 4 5 2 40
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 4 3 48
Penerangan dalam ruangan tidak
baik Lampu redup/mati 2 2 1 4
Akses pasien ke kamar mandi jauh Posisi bed yang jauh 2 3 1 6
Tidak ada tanda peringatan area Petugas tidak melakukan memberi tanda
dgn risiko tinggi jatuh peringatan
4 2 2 16
Tidak tersedia barang 'tanda peringatan' 4 2 2 16
 Belum semua petugas Petugas tidak paham mengenai
dapat mengidentifikasi SPO risiko jatuh
pasien risiko jatuh 4 2 2 16
Tidak dilakukan Petugas tidak mengetahui SPO 4 2 2
asesmen pada pasien asesmen risiko jatuh 16
rawat inap Petugas belum paham mengenai 4 3 3
SPO risiko jatuh 36

Asesmen risiko Form asesmen tidak ada 3 2 2 12

jatuh
SDM tidak memadai 3 3 2 18

PPJP sibuk 3 3 3 27

Petugas tidak melakukan 4 2 2 16

Kesalahan dalam Petugas tidak paham 4 2 3 24
melakukan asesmen Petugas terburu-buru dalam
melakukan asesmen 4 3 2 24
Pemberian
identifikasi
Penambahan Tidak dilakukan pemasangan tanda tanda khusus (klip kuning)
tanda khusus khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan
(klip kuning) habis) 3 3 3 27
Petugas tidak melakukan
melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh
belum memadai Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36
Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda risiko Tanda tidak tersedia/habis
tanda di bed jatuh di kamar/bed pasien 3 2 1 6
atau pintu
kamar Petugas tidak melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk di Persediaan di ruang rawat
kamar/ bed pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Memasang Tidak dipasang label Label tidak tersedia 3 2 1 6
label di RM Petugas tidak melakukan/tidak
pasien melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
RM pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Intervensi pada
pasien
Orientasi kamar Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
kepada pasien orientasi ruang rawat melakukan
4 2 2 16
pada pasien/keluarga
Petugas sibuk/SDM tidak memadai 3 3 2 18
Keluarga terlalu banyak 3 3 2 18
Tidak ada keluarga pasien 3 2 2 12
Dilakukan, ttp tidak Petugas tidak melakukan 3 3 2 18
didokumentasikan
Form tidak ada 3 2 2 12
Pemberian informasi Petugas terburu-buru 3 3 3 27
tidak jelas
Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27
Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9
Menempatkan Bel Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang 4 2 2 16
pada posisi dekat
Bel rusak 4 3 1 12
pasien
Petugas tidak melakukan 3 2 2 12
Menempatkan barang Tidak menempatkan Petugas tidak melakukan melakukan
keperluan pasien di barang keperluan pasien
dekat pasien di dekat pasien 3 2 2 12
Petugas tidak menanyakan kepada
pasien barang keperluannya
3 2 3 18
Memposisikan tempat Posisi roda tidak terkunci Roda rusak
tidur rendah dan roda dan tempat tidur tinggi
terkunci 4 2 2 16
Handle putar bed rusak
4 2 2 16

Petugas tidak melakukan melakukan 3 2 2 12

Bed side rail Bed side rail tidak
terpasang Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36
Bed side rail rusak 4 3 3 36
Keluarga tidak paham kegunaan bed
side rail 3 2 3 18

Keluarga tidak tahu cara penggunaan

bed side rail 3 2 2 12

Bed side rail tidak terkunci sempurna 4 2 3 24

Edukasi pasien Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan
tentang efek baik pada melakukan edukasi
obat/anestesi pada pasien/keluarga 3 2 2 12
keluarga/pasien Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi diberikan pada
keluarga, keluarga tidak
paham petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27
pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi pasien dan Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan
keluarga tentang keluarga, keluarga tidak
risiko jatuh paham 3 3 3 27
pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi tidak diberikan Keluarga banyak dan yang
kepada keluarga menunggu bergantian
3 3 2 18
Petugas tidak melakukan
memberikan edukasi 3 2 2 12
 Evaluasi
Melakukan asesmen Tidak dilakukan Petugas belum mengetahui SPO 3 2 3 18
ulang asesmen ulang Petugas tidak melakukan
melakukan 3 2 2 12
Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 3 2 18
Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Pemantauan berkala Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
sesuai SPO didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
pemantauan secara melakukan 3 2 2 12
berkala Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 2 2 12
 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DAN RENCANA TINDAK
LANJUT DARI PENYEBAB KEGAGALAN DENGAN RPN 20 -48

Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

Rel pengaman/bel di kamar Belum masuk dalam Pengadaan rel Bagian

mandi belum dipasang perencanaan pengadaan pengaman /bel di Penunjang
seluruh kamar mandi Sarana

Persediaan tanda khusus (klip Pengadaan belum Pengadaan disesuaikan apotik

kuning) belum mencukupi mencukupi kebutuhan dan ada
stok

Petugas belum sepenuhnya Persepsi petugas belum Sosialisasi SPO Ka Ruangan

paham mengenai SPO risiko sama
jatuh karena sosialisasi SPO ttg
resiko pasien jatuh belum
optimal
Petugas terburu-buru dalam
melakukan
asesmen/edukasi/orientasi
Cara menjelaskan/edukasi
kurang adekuat
Bed side rail rusak
Bed side rail tidak terkunci
sempurna
Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas Ka Ruangan
melakukan secara
efektif dan efisien
Petugas terburu-buru Edukasi petugas Diklat
dalam memberikan mengenai komunikasi
edukasi dan belum semua efektif
petugas mendapatkan IHT
mengenai Komunikasi
efektif yg masuk dalam
service excelent
Maintence barang/alat Maintenance barang IPSRS
belum maksimal secara berkala
Review ttg Ka Ruangan
Petugas tidak melakukan penggunaan alat bagi
sesuai prosedur petugas
PROGRAM TINDAK LANJUT
 Keamanan Lingkungan Dari Risiko Jatuh

Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel

pengaman, bel dan lantai tidak boleh licin)

Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan

kamar mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko
jatuh

Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi

Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang
rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS
secaraberkala dan terdokumentasi dengan baik
 Asesmen Risiko Jatuh

Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-

asesmen Pembuatan SPO, sosialisasi dan evaluasi
implementasi secara berkala
 Pemberian identifikasi

Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar

Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning
 Intervensi

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

Identifikasi kebutuhan pasien
Pemantauan oleh Petugas
Edukasi secara efektif
Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
EVALUASI PROGRAM
 MENETAPKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN TINGKAT
KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN
MENGHITUNG RISK PRIORITY NUMBER
(SEBELUM DESAIN ULANG)

Desain Lama Desain Baru

Kemungkinan
Proses Penyebab Kegagalan RP RP
Kegagalan S O D S O D
N N
Ada kobocoran 3 3 2 18 3 1 2 6
Lantai licin
Hujan 3 2 3 18 3 1 3 9
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18 3 1 3 9
Kamar mandi tidak Belum menjadi standar 4 5 2 40 4 1 2 8
dilengkapi rel Belum terpasang pd semua
4 4 3 48 4 1 3 12
pengaman unit perawatan
Keamana
Belum menjadi standar 4 5 2 40 4 1 2 8
n Kamar mandi tidak
Belum terpasang pd semua
lingkunga dilengkapi bel 4 4 3 48 4 2 3 24
unit perawatan
n dari
Penerangan dalam
risiko Lampu redup/mati 2 2 1 4 2 1 1 2
ruangan tidak baik
jatuh
Akses pasien ke kamar
Posisi bed yang jauh 2 3 1 6 2 2 1 4
 Desain Lama Desain Baru
Proses Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan
S O D RPN S O D RPN
Belum semua petugas Petugas tidak paham
dapat mengidentifikasi mengenia SPO risiko 4 2 2 16 4 1 2 8
pasien resiko jatuh jatuh
Petugas tidak
mengetahui SPO 4 2 2 16 4 1 2 8
assesment risiko jatuh
Petugas belum paham
mengenai SPO risiko 4 3 3 36 4 2 2 16
jatuh
Tidak dilakukan
Form asesmen tidak
assesment pada pasien 3 2 2 12 3 1 2 6
Assesment rawat inap ada
Risiko Jatuh
SDM tidak memadai 3 3 2 18 3 3 2 18

DPJP sibuk 3 3 3 27 3 3 2 18
Petugas tidak
4 2 2 16 4 1 2 8
melakukan assesment
Pemberian Kemungkinan Desain Lama Desain Baru
Penyebab Kegagalan
identifikasi Kegagalan S O D RPN S O D RPN
tanda khusus (klip
kuning) tidak ada
Tidak dilakukan 3 3 3 27 3 1 3 9
(persediaan ruangan
Penambah pemasangan tanda
habis)
an tanda khusus (klip kuning)
khusus Petugas tidak
4 2 1 8 4 1 1 4
(klip memasang klip
kuning) Ketersediaan klip sbg
Pengadaan belum
tanda risiko jatuh 4 3 3 36 4 1 3 12
mencukupi
belum memadai
Tanda tidak
3 2 1 6 3 1 1 3
Tidak dilakukan tersedia/habis
pemasangan tanda
Pemberian
risiko jatuh di Petugas tidak
tanda di 4 2 1 8 4 1 1 4
kamar/bed pasien memasang penanda
bed atau
pintu
kamar Ketersediaan tanda
risiko jatuh untuk di Persediaan di ruang
 Desain Lama Desain Baru
Intervensi Kemungkinan
Penyebab Kegagalan RP
pada pasien Kegagalan S O D S O D RPN
N

Petugas tidak
4 2 2 16 4 1 2 8
melakukan orientasi
Tidak dilakukan
Petugas sibuk/SDM
orientasi ruang 3 3 2 18 3 2 2 12
tidak memadai
rawat pada
pasien/keluarga Keluarga terlalu banyak 3 3 2 18 3 3 2 18

Tidak ada keluarga

3 2 2 12 2 1 2 4
pasien
Orientasi
Petugas tidak
kamar kepada
pasien Dilakukan, ttp tidak melakukan 3 3 2 18 2 2 2 8
didokumentasikan dokumentasi
Form tidak ada 3 2 2 12 2 1 2 4

Petugas terburu-buru 3 3 3 27 2 2 3 12

Pemberian Cara menjelaskan

3 3 3 27 2 1 3 6
informasi tidak kurang adekuat
 Desain Lama Desain Baru
Intervensi Kemungkinan
Penyebab Kegagalan RP
pada pasien Kegagalan S O D RPN S O D
N
Petugas tidak
Tidak menempatkan barang
Menempatkan 3 2 2 12 3 1 2 6
menempatka keperluan pasien di
barang
n barang dekat pasien
keperluan
keperluan Petugas tidak
pasien di dekat
pasien di menanyakan kepada
pasien 3 2 3 18 3 1 3 9
dekat pasien pasien barang
keperluannya
Roda rusak 4 2 2 16 3 1 2 6

Memposisikan Posisi roda Handle putar bed

4 2 2 16 3 1 2 6
tempat tidur tidak terkunci rusak
rendah dan dan tempat Petugas tidak
roda terkunci tidur tinggi mengunci dan
3 2 2 12 3 1 2 6
menempatkan tempat
tidur tinggi
Tempat tidur tidak ada
 Desain Lama Desain Baru
Intervensi pada Kemungkinan
Penyebab Kegagalan RP
pasien Kegagalan S O D S O D RPN
N
Petugas tidak
Tidak dilakukan 3 2 2 12 2 1 2 4
melakukan edukasi
edukasi baik pada
pasien/keluarga Penunggu pasien
Edukasi pasien 3 3 2 18 3 2 2 12
bergantian
tentang efek
obat/anestesi petugas terburu-
3 3 3 27 3 2 2 12
pada buru melakukan
Edukasi diberikan
keluarga/pasie
pada keluarga, pendidikan
n
keluarga tidak pasien/kelaurga 3 3 1 9 3 2 1 6
paham rendah
Penunggu pasien
3 3 2 18 3 2 2 12
bergantian
petugas terburu-
buru melakukan
3 3 3 27 3 2 2 12
edukasi ke keluarga
Edukasi diberikan
tentang risiko jatuh
 Desain Lama Desain Baru
Kemungkinan Penyebab
Evaluasi RP
Kegagalan Kegagalan S O D S O D RPN
N
Petugas belum
3 2 3 18 3 1 2 6
mengetahui SPO
Petugas tidak
Tidak dilakukan melakukan 3 2 2 12 3 1 2 6
asesmen ulang melakukan
Melakukan Pergantian shift
asesmen ulang 4 2 2 16 3 1 2 6
tidak dioperkan
Petugas sibuk 3 3 2 18 3 2 2 12
Petugas tidak
Evaluasi tidak
melakukan 3 2 2 12 3 1 2 6
didokumentasikan
melakukan
Petugas tidak
Evaluasi tidak
melakukan 3 2 2 12 3 1 2 6
didokumentasikan
melakukan
Pemantauan Petugas tidak
 Keamanan Lingkungan Dari Risiko Jatuh

Sudah dilakukan standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel

pengaman, bel dan lantai tidak licin)
Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi
untuk pasien dengan risiko jatuh
Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi
Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan
lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS secara berkala dan
terdokumentasi dengan baik

Pengadaan rel pengaman dan bel kamar mandi belum terlaksana pada semua
ruangan kendala: biaya
 ASSESMEN RISIKO JATUH

Sudah dilakukan masukan dalam pembuatan SPO

penatalaksanaan risiko jatuh
Melakukan Sosialisasi SPO risiko jatuh
evaluasi penilaian keberhasilan penerapan SPO
 Pemberian identifikasi

Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar perlu

diperbanyak sedang proses pemesanan
Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning dan penanda risiko jatuh belum
semua petugas mengimplementasikan penatalaksanaan risiko jatuh

Perlu bantuan perwakilan dari tiap ruangan utk ikut bertanggung

jawab terhadap implementasi risiko jatuh di ruangan
 Intervensi

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

Identifikasi kebutuhan pasien
Pemantauan oleh Petugas
Edukasi secara efektif brosur risiko jatuh sedang dalam
proses penggandaan oleh humas
Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
 KESIMPULAN

- FMEA merupakan suatu metode yang efektif dalam proses

managemen risiko
- Melalui FMEA dan implementasi design baru dapat
mengurangi kejadian risiko jatuh
GAMBAR HASIL REKOMENDASI NOTA
STAF DARI FMEA 2014 DI RSUD
KRATON
HAND RAIL DI KAMAR MANDI

Ruang rawat kls III Ruang rawat kls I

BEL DI KAMAR MANDI

Ruang rawat kl III

LAMPU PANGGILAN DI DEPAN KAMAR SAAT ADA PANGGILAN DARI
PASIEN
TANDA KHUSUS PASIEN RISIKO JATUH
TANDA RISIKO JATUH PADA TEMPAT
TIDUR
TANDA RISIKO JATUH PADA PINTU
KAMAR PASIEN

Dalam proses pembuatan

TEMPAT TIDUR DENGAN REL
PENGAMAN
TANDA PERINGATAN AREA
RISIKO JATUH
TERIMA KASIH