Failure Mode and Effect Analysis

Nama Prosedur: Pemasangan Infus

Alur Prosedur
No
1

Proses

Model Kegagalan Efek dari

Kegagalan O S D RPN
Akar Masalah
Cairan
Cek Program therapi:
diberikan
Jenis cairan
tidak sesuai
jenis cairan, lama
Jenis cairan
tidak bisa
6 4 2 48
dengan
pemberian/ jumlah cc
tidak di cek
terbaca
dalam 24 jam
instruksi yang
dengan jelas
diberikan
Tidak ada
standar
penulisan
Lama
Lama
pemberian/
pemberian/
Kelebihan/
jumlah cc dalam
5 6 2 60
jumlah cc dalam
kekurangan
24 jam tidak
24 jam tidak
cairan
terbaca dengan
dicek
Tidak
ada
jelas
standar
penulisan
Perawat
tidak
Alkes tidak
Proses
Siapkan alkes dan cairan
tau peralatan
disiapkan
pemasangan
5 2 1 10
yang akan digunakan
yang akan
dengan lengkap infus tertunda
disiapkan
SPO belum
Alkes tidak
dilakukan
tersedia
dengan baik
Perawat tidak
Perawat tidak
Waktu
Beri salam dan lakukan
mengetahui
5 2 2 20
melakukan cuci perawatan lebih
kebersihan tangan
langkah cuci
tangan
lama
tangan
Belum
tersosialisasi
Handrub habis
stock

Plan of action/ Rencana re-design

Standarisasi penulisan instruksi

infus (jenis cairan dan jumlah
tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24
jam)

D RPN

Kenalkan nama dan

beritahu tindakan yang
akan dilakukan

Tidak
menjelaskan
tujuan tindakan
pemasangan
infus

Lakukan identifikasi
pasien serta pastikan
Tidak dilakukan
sesuai dengan stiker
identifikasi
identitas yang terpasang
dibotol infus
Stiker pasien
tidak terpasang
Tempatkan alat didekat Ruangan pasien
pasien
sempit

pasien ada riwayat

sulit pemasangan
infus, bila ya minta
perawat yang mahir
(IV team) untuk
melakukan

Alat alat
ditempatkan
jauh dari pasien
Tidak
menanyakan
riwayat sulit
pemasangan
infus

Waktu
pelaksanaan
tindakan
tertunda

Belum dilakukan
permintaan/
order
Pengecekan
inventaris tidak
dilakukan
dengan
baik
Perawat tidak
5

10

memahami
tujuan
pemasangan
infustidak
Perawat
melihat rekam
medis

Salah pasien
Salah cairan
infus
Proses
pemasangan
infus tertunda

Terjadi
kegagalan
pemasangan
infus

10

Perawat
belum ahli
84
dalam
pemasangan
infus

Perawat
freshgraduate

Pelatihan IV Therapy for

Nurses

Atur posisi pasien

semi fowler/ fowler
(lokasi insersi lebih
rendah dari jantung)
jika tidak ada kontra
indikasi

Pilih vena yang akan di

insersi lalu oleaskan zalf
anestesi topikal (kontra
indikasi pada bayi
prematur dan
hipersensitif)

10

Pakai sarung tangan

Tutup/ klamp set infus

lalu hubungkan set infus
11
ke botol infus, tekan
chamber hingga terisi
setengah

Terjadi
kegagalan
pemasangan
infus

Pasen merasa
nyeri saat
tindakan
pemasangan
infus

Belum
tersedianya
Pembuatan tim IV nurses
perawat mahir
Perawat
infus
belum
memahami
84 pentingnya
posisioning
pemasangan
Re-sosialisasi SPO
infus
SPO belum
pemasangan infus dan
dilakukan atau
penekanan mengenai
dipahami?
posisioning pasien

24

Tidak memakai
sarung tangan

Terjadi infeksi
nosokomial

42

Klem tidak
ditutup

Cairan infus
tumpah

Posisi pasien
saat
pemasangan
infus tidak
diatur dengan
baik
Vena tidak
terlihat dengan
jelas
Zalf anaestesi
topikal tidak
diberikan

Zalf anaestesi
topikal tidak
tersedia
Belum dilakukan
pengadaan zalf
anestesi
Sarung tangan
tidak tersedia
Sarung tangan
habis
Sarung tangan
belum diorder

Keluarkan udara dari seti

infus dengan cara:
naikkan ujung infus set
12 hingga sejajar dengan
chamber lalu buka klamp
perlahan hingga cairan
memenuhi selang

13

Pasang perlak dibawah

area punksi

14

Pasang torniquet 12-15

cm diatas lokasi punksi
vena tidak lebih dari 2
menit

Cairan tidak
memenuhi
selang/ masih
ada udara
tersisa dalam
selang
Proses
pengeluaran
tidak baik
Perlak tidak
terpasang
Perlak tidak
tersedia
Torniquet tidak
terpasang

Udara masuk
kedalam
pembuluh darah

30

Cairan/ darah
tercecer
kemana-mana

Vena tidak
terlihat jelas

Torniquet tidak
84
tersedia
Tidak dilakukan
pengecekan
inventaris/kesia
pan alat
Penugasan
harian tidak
dijalankan
Penugasan
belum dibuat

Gagal
pemasangan
infus

Desinfectan area punksi

dengan alkohol swab
dengan gerakan sirkuler
dari dalam keluar dengan
Tidak dilakukan
15 diameter 6-8 cm, atau
desinfektan
satu arah dari atas
kebawah dengan satu
kali usapan dan biarkan
mengering

Terjadi infeksi
nosokomial

42

Pembuatan dan pembagian

tugas dengan jelas dan
monitoring pengecekan
inventaris setiap shift

Tidak tersedia
desinfectan
Desinfectan
tidak dilakukan
dengan benar

Lakukan traksi pada

permukaan kulit
kemudian dengan posisi Tidak dilakukan
bevel jarum menghadap traksi pada kulit
16 keatas lakukan punksi
dan sudut
vena secara perlahan
penusukan tidak
dengan sudut 15-30 bila
tepat
tepat akan terlihat darah
pada ujung cateter
Kurangi sudut punksi
sampai hampir
menyentuh pangkal
permukaan kulit lalu
Kateter didorong
17 dorong kateter intravena tanpa menarik
secara perlahan sampai
jarum
seluruhnya masuk, darah
terlihat hingga ujung
katater
Kateter didorong
pada saat sudut
punksi masih 45
derajat
Lepaskan torniquet
18
keluarkan jarum lalu
sambungkan selang infus

Torniquet tidak
dilepas
Cairan tidak
jalan

Terjadi
kegagalan
penusukan

Perawat belum
memahami
84
teknik
penusukan infus

Re-sosialisasi dan praktek

langsung

Perawat belum
tersosialisasi
Perawat belum
memahami
teknik
penusukan infus

Terjadi ruptur
vena

Kegagalan
pemasangan
infus
Infus bengkak
dan darah
banyak yg
keluar

84

Perawat belum
tersosialisasi

Tidak
memperhatikan
6 terniquet yg
terpasang.
Buru - buru
melakukan tindakan

Lakukan Sosialisasi SPO

Tingkatkan Supervisi dalam
tindakan pemasangan infus

Buka klem pengatur

19 tetesan cek lancar atau
tidak, bengkak atau tidak
20

Pasang transparan
dressing lalu fiksasi bila
perlu pasang spalk

Klem tidak
dibuka
Cairan tidak
masuk
Spalk tidak
dipasang,
Fiksasi tidak
benar

21

Tempel stiker tanggal

pemasangan pada
chamber

Atur tetesan cairan

22 sesuai program medis/
atau gunakan infus pump

23

Buka sarung tangan

24

Rapikan pasien dan

lingkungannya

25

Lakukan kebersihan
tangan

Stiker tdk
ditempel

Tetesan infus
tidak diatur
Tetesan infus
terlalu cepat
atau lambat.
Infus pump tidak
tersedia
Sarung tangan
tidak dibuka

Pasien akan
merasa sakit
pada daerah yg
terpasang infus
IV line mudah
terlepas
Bila tidak
terpasang
dressing,maka
sulit utk menilai
InfusVIPS
set tidak
diganti sesuai
dengan
waktunya
Resiko terjadi
infeksi
nosokomial
Cairan yg masuk
berkurang atau
berlebih

Ingin menyelesaikan
kerjaan secepatnya
2

36

30

42

Tidak mengerti
cara
60
menghitung
tetesan infus.
Tidak mengerti
mengoperasikan
infus pump.

Terjadi infeksi
nosokomial

Perawat tidak
Waktu
melakukan cuci perawatan lebih
tangan
lama

42

Terjadi infeksi
nosokomkial

42

KPI tidak
tercapai

Plebitis

32

14

14

Minta pasien/ keluarga

Pasien tidak
menanda tangan formulir menandatangani Rekap KPI tidak
26
pemantauan KPI
KPI penusukan
sesuai target
penusukan infus
infus
Perawat tidak
meminta tanda
tangan keluarga
Pasien tidak
Minta pasien melaporkan
melapor bila
bila nyeri, merah atau
27
nyeri, merah /
bengkak pada lokasi
bengkak
insersi
Tanda dan gejala
plebitis tidak
termonitor
Perawat
tidak
melakukan
edukasi
mengenai
plebitis
Jenis
cairan,

Dokumentasikan jenis
Legalitas asuhan
cairan, volume, jam dan volume, jam dan
tidak dapat
28
perawat yang memasang perawat tidak
dipertanggung
di form-kep-32-01
terdokumentasi
jawabkan
Salah Cairan
Infus
Jumlah/ volume
infus tidak
terdokumentasi
Dokumentasikan
Legalitas asuhan
prosedur yang dilakukan
pada formulir
Prosedur tidak
tidak dapat
29
pemantauan penggunaan terdokumentasi dipertanggung
alat invasif (form-kep-09jawabkan
02)

Kegagalan Pemasangan Infus

SDM/ MAN

PASIEN

MATERIAL/ OBAT

IV team tidak ready

Pasien tidak kooperatif

Perawat belum terlatih

Karakteristik Vena (vena tidak terlihat jelas)

Plan Of Action
Pelatihan IV Therapy for Nurses
Re-sosialisasi SPO pemasangan infus
Pembuatan Tim IV line
Kegagalan Pemasangan
Infus

Tidak menanyakan riwayat sulit pemasangan infus

Torniquet tidak tersedia

Posisi pasien saat pemasangan infus tidak diatur dengan baik

Torniquet tidak terpasang
Torniquet terpasang tidak pada posisi yang tepat
Permukaan kulit pasien tidak ditraksi

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

an infus

Cairan Berlebih/ Berkurang

SDM/ MAN

PASIEN

MATERIAL/ OBAT

Plan of Action

Standarisasi penulisan instruksi infus (jenis caira

Penyediaan infus pump disetiap unit
Sosiasasi cara penghitungan tetesan infus yang te

Instruksi lama pemberian tidak tertulis dengan baik

Tidak melakukan double chek sebelum memberikan therapi infus

Cairan berlebih atau

Berkurang
Tetesan infus tidak diatur
Tetesan infus terlalu cepat/ lambat
Infus pump tidak tersedia
Lama pemberian tidak dicek

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

is cairan dan jumlah tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24 jam

yang tepat

Cairan yang diberikan tidak sesuai dengan instruksi

SDM/ MAN

PASIEN

MATERIAL/ OBAT

Plan of Action
Standarisasi penulisan instruksi infus (jenis caira
Sosialisasi jenis-jenis cairan infus

Penulisan instruksi belum ada standar

Pembacaan instruksi memiliki persepsi yang berbeda
Tidak melakukan double check sebelum pemberian cairan infus

Cairan yang diberikan

Tidak sesuai dengan
Instruksi

Jenis cairan tidak dicek

Jenis cairan tidak bisa dibaca dengan jelas
Sistem dokumentasi menggunakan handwriter
Belum ada sarana komputerize

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

is cairan dan jumlah tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24 jam

SPO Pemasangan Infus

Cek Program therapi: jenis

cairan, lama pemberian/
jumlah cc dalam 24 jam
Siapkan alkes dan cairan
yang akan digunakan
Beri salam dan lakukan
kebersihan tangan
Kenalkan nama dan
beritahu tindakan yang
akan dilakukan
Lakukan identifikasi
pasien serta pastikan
sesuai dengan stiker
identitas yang terpasang
dibotol infus
Tempatkan alat didekat
pasien
Tanyakan apakah pasien
ada riwayat sulit
pemasangan infus, bila ya
minta perawat yang
mahir (IV team) untuk
melakukan pemasangan
Atur posisi pasien semi
fowler/ fowler (lokasi
insersi lebih rendah dari
jantung) jika tidak ada
kontra indikasi
Pilih vena yang akan di
insersi lalu oleaskan zalf
anestesi topikal (kontra
indikasi pada bayi
prematur dan
hipersensitif)
Pakai sarung tangan

Tutup/ klamp set infus lalu

hubungkan set infus ke
botol infus, tekan
chamber hingga terisi
setengah
Keluarkan udara dari seti
infus dengan cara:
naikkan ujung infus set
hingga sejajar dengan
chamber lalu buka klamp
perlahan hingga cairan
memenuhi selang
Pasang perlak dibawah
area punksi
Pasang torniquet 12-15
cm diatas lokasi punksi
vena tidak lebih dari 2
menit
Desinfectan area punksi
dengan alkohol swab
dengan gerakan sirkuler
dari dalam keluar dengan
diameter 6-8 cm, atau
satu arah dari atas
kebawah dengan satu kali
usapan dan biarkan
mengering
Lakukan traksi pada
permukaan kulit
kemudian dengan posisi
bevel jarum menghadap
keatas lakukan punksi
vena secara perlahan
dengan sudut 15-30 bila
tepat akan terlihat darah
pada ujung cateter
Kurangi sudut punksi
sampai hampir
menyentuh pangkal
permukaan kulit lalu
dorong kateter intravena
secara perlahan sampai
seluruhnya masuk, darah
terlihat hingga ujung
katater

Lepaskan torniquet
keluarkan jarum lalu
sambungkan selang infus
Buka klem pengatur
tetesan cek lancar atau
tidak, bengkak atau tidak
Pasang transparan
dressing lalu fiksasi bila
perlu pasang spalk
Tempel stiker tanggal
pemasangan pada
chamber
Atur tetesan cairan sesuai
program medis/ atau
gunakan infus pump
Buka sarung tangan
Rapikan pasien dan
lingkungannya
Lakukan kebersihan
tangan
Minta pasien/ keluarga
menanda tangan formulir
pemantauan KPI
penusukan infus
Minta pasien melaporkan
bila nyeri, merah atau
bengkak pada lokasi
insersi
Dokumentasikan jenis
cairan, volume, jam dan
perawat yang memasang
di form-kep-32-01
Dokumentasikan prosedur
yang dilakukan pada
formulir pemantauan
penggunaan alat invasif
(form-kep-09-02)