FMEA

I. Unit kerja:
RANAP

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Dianusvita (Ketua Tim Manajemen Risiko Klinis)
Anggota 1 dr. Pantja Kentjana (Koor UKP)
(pastikan semua area 2 drg. Aris (Ketua Mutu)
terkait terwakili) 3. dr.Siti cholifah (Ketua Tim KP)
4 Ali Sofyan (Petugas Lab)
5 Suci (Tim Manajemen Resiko)
6. Juli (Tim Manajemen Risiko)
7. UGD
8. Ranap
9. Loket

Petugas pencatat
(notulis) Enggar

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua - Mengatur jalannya proses FMEA
- Menetapkan peran dari setiap anggota tim
- Mengkoor proses FMEA
- Bersama-sama tim menentukan area prioritas
- Mengevaluasi implementasi manajemen risiko pada area
prioritas
- Memastikan tim bekerja secara efektif
- Menyampaikan hasil kerja di RTM
Anggota - Memahami proses FMEA
- Hadir dalam setiap pertemuan FMEA
- Membantu tugas ketua tim sesuai peran yang ditetapkan
- Memberikan input pada tim
- Melaksanakan solusi
- Melaksanakan uji coba

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1. Pembentukan Tim FMEA 2 Januari 2018 -
Menentukan SOP yang akan di 2 Januari 2018
FMEA
Menganalisa Failure Mode SOP 4 Januari 2018
Mengumpulkan data 5 Januari 2018
Pelaksanaan uji coba SOP 8 Januari 2018
FMEA (penginformasian
kepada tiap2 poli)
Mengevaluasi SOP 23 Januari 2018
V. Alur proses pemasangan infus yang sekarang:
1. Petugas mengecek status pasien
2. Jelaskan pada pasien atau keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan
dan pengisian inform concent
3. Siapkan alat dan bahan
4. Cuci tangan
5. Pakai sarung tangan
6. Kaji daerah penusukan infus (jika daerah penusukan ditumbuhi rambut, cukur
daerah tersebut diameter kurang lebih 1-2 cm)
7. Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm dari daerah yang akan ditusuk
8. Bersihkan daerah penusukan dengan cairan antiseptik dengan cara rotasi dari
dalam ke luar
9. Gunakan tangan yang dominan untuk menekan vena di daerah penusukan
kurang lebih 1-2 cm
10. Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° jika jarum sudah menembus kulit, ubah
posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm kemudian tusukan
ke dalam vena
11. Jika darah telah memasuki lumen jarum, tarik mandrim dengan perlahan-lahan,
lalu dengan berhati-hati mengikuti arah vena
12. Lepakan tourniquet dan kepalkan tangan pasien
13. Tangan yang tidak dominan menekan vena dan tangan dominan menarik
mandrim lalu menghubungkan ujung infus set dengan poros jarum lakukan
dengan cepat dan cermat
14. Buka klem pada infus set, cek apakah ada tanda-tanda infiltrasi. Atur tetesan
infus sesuai dengan dosis
15. Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, balut daerah tusukan dengan kasa steril dan
cairan antiseptik lalu fiksasi
16. Atur tetesan infus
17. Buang jarum i.v cateter kedalam safety box
18. Rapihkan alat-alat
19. Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius
20. Petugas cuci tangan
21. Dokumentasikan pada rekam medis
VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Petugas mengecek status pasien Petugas tidak mengecek status pasien
2 Jelaskan pada pasien atau keluarganya Petugas tidak memberikan inform concent
tentang tindakan yang akan dilakukan
dan pengisian inform concent
3 Siapkan alat dan bahan Bahan tidak disiapkan dengan baik

4 Cuci tangan Petugas tidak melakukan cuci tangan

5 Pakai sarung tangan Petugas tidak memakai sarung tangan

6 Kaji daerah penusukan infus (jika Petugas tidak mengkaji daerah penusukan
daerah penusukan ditumbuhi sesuai SOP
rambut, cukur daerah tersebut
diameter kurang lebih 1-2 cm)
7 22. Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm Tourniquet di pasang lebih dari 5 cm
dari daerah yang akan ditusuk
8 Bersihkan daerah penusukan dengan Penusukan dilakukan tanpa membersihkan
cairan antiseptik dengan cara rotasi daerah tusuk dengan benar
dari dalam ke luar
9 Gunakan tangan yang dominan Petugas menekan vena lebih dari 2 cm
untuk menekan vena di daerah
penusukan kurang lebih 1-2 cm
10 Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° Penusukan tidak dilakukan sesuai SOP
jika jarum sudah menembus kulit,
ubah posisi jarum sejajar dengan
kulit sepanjang kurang lebih 1 cm
kemudian tusukan ke dalam vena
11 Jika darah telah memasuki lumen Penarikan jarum suntik asal-asalan/tidak
jarum, tarik mandrim dengan sesuai SOP
perlahan-lahan, lalu dengan berhati-
hati mengikuti arah vena
12 Lepakan tourniquet dan kepalkan Pelepasan tourniquet dan pengepalan tangan
tangan pasien pasien terlalu lama
13 Tangan yang tidak dominan Penghubungan ujung infus set tidak
menekan vena dan tangan dominan dilakukan dengan cepat dan cermat
menarik mandrim lalu
menghubungkan ujung infus set
dengan poros jarum lakukan dengan
cepat dan cermat
14 Buka klem pada infus set, cek Pengekleman terlalu lama dan tetesan infus
apakah ada tanda-tanda infiltrasi. terlalu cepat
Atur tetesan infus sesuai dengan
dosis
15 Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan
balut daerah tusukan dengan kasa fiksasi
steril dan cairan antiseptik lalu
fiksasi
16 Atur tetesan infus Tetesan infus tidak diatur dengan benar

17 Buang jarum i.v cateter kedalam Jarum tidak dibuang kedalam safety box
safety box
18 Rapihkan alat-alat Alat tidak di tata pada tempatnya

19 Lepas sarung tangan dan buang Sarung tangan dibuang sembarangan

dalam sampah infeksius
20 Petugas cuci tangan Petugas tidak mencuci tangan

21 Dokumentasikan pada rekam medis Rekam medis tidak terdokumentasikan

VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN

(occurr (severit (detecta (OxSxD)
ence) y) bility)
1 Petugas tidak mengecek Menangani pasien yang sedang Pasien tidak teridentifikasi 2 2 5 20
status pasien gawat darurat dengan baik
2 Petugas tidak memberikan Petugas lupa memberikan inform Bila ada keluhan bisa terkena 1 2 5 10
inform concent concent/ kehabisan lembaran tuntut oleh pasien
3 Bahan tidak disiapkan Operan alat tidak jalan Bahan dan alat tidak bisa 2 2 5 20
dengan baik digunakan sewaktu-waktu
4 Petugas tidak melakukan cuci Petugas lupa menerapkan SOP cuci Petugas dapat menularkan 2 2 7 28
tangan tangan
penyakit pada pasien karena
tidak hygiene
5 Petugas tidak memakai Kehabisan persediaan sarung Petugas dapat terkena cairan 2 2 2 8
sarung tangan tangan tubuh pasien
6 Petugas tidak mengkaji Petugas ragu-ragu dalam mengkaji Salah penusukan sehingga 2 2 2 8
daerah penusukan sesuai SOP daerah penusukan terjadi luka
7 Tourniquet di pasang lebih Petugas tidak mematuhi SOP Vena tidak terlihat 1 2 2 4
dari 5 cm pemasangan
8 Penusukan dilakukan tanpa Petugas lupa membersihkan daerah Dapat terjadi infeksi pada 1 2 2 4
membersihkan daerah tusuk tusukan daerah penusukan
dengan benar
9 Petugas menekan vena lebih Petugas tidak mematuhi SOP Pengambilan darah tidak 1 2 2 4
dari 2 cm penekanan vena saat penusukan berhasil
10 Penusukan tidak dilakukan Petugas terburu-buru Pengambilan darah tidak 2 2 2 8
sesuai SOP berhasil dan terjadi luka
11 Penarikan jarum suntik asal- Petugas terburu-buru Terjadi hematum/luka pada 1 3 2 6
asalan/tidak sesuai SOP daerah tusukan
12 Pelepasan tourniquet dan Petugas lupa dalam pelepasan Aliran darah terhambat dan 2 2 2 8
pengepalan tangan pasien tourniquet tangan kesemutan
terlalu lama
13 Penghubungan ujung infus Petugas kurang cermat dalam Darah keluar dan cairan infus 1 2 2 4
set tidak dilakukan dengan memasang selang infus tidak masuk ke dalam pembuluh
cepat dan cermat vena
14 Pengekleman terlalu lama Petugas kurang yakin dengan Oedem 1 4 2 8
dan tetesan infus terlalu cepat pembuluh darah yang ditusuk
15 Daerah tusukan yang dibalut Bahan tidak tersedia Infus mudah lepas 2 3 2 12
tidak dilakukan fiksasi
16 Tetesan infus tidak diatur Petugas tidak melihat advice dokter Pasien mengalami gejala 1 4 2 8
dengan benar hipertermi
17 Jarum tidak dibuang kedalam Petugas membuang jarum Jarum bisa melukai petugas dan 1 4 2 8
safety box sembarangan pasien
18 Alat tidak di tata pada Kurang koordinasi antar petugas Alat susah dicari atau hilang 2 2 2 8
tempatnya dalam operan alat saat akan digunakan
19 Sarung tangan dibuang Petugas membuang sarung tangan Penyebaran infeksius melalui 2 4 2 16
sembarangan sembarangan barang dan tidak enak
dipandang
20 Petugas tidak mencuci tangan Petugas tidak perduli dengan SOP Petugas dapat terkena bakteri 2 2 8 32
cuci tangan atau virus
21 Rekam medis tidak Petugas malas Riwayat rekam medis pasien 2 2 2 8
terdokumentasikan tidak teridentifikasi dengan baik
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN Kumul Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke atif kumulatif
terendah)
1 Petugas tidak mencuci tangan
32 32 13,8%
2 Petugas tidak melakukan cuci tangan
28 60 25,8%
3 Petugas tidak mengecek status pasien 20 80 34,5%
4 Bahan tidak disiapkan dengan baik 20 100 43,1%
5 Sarung tangan dibuang sembarangan 16 116 50%
6 Daerah tusukan yang dibalut tidak
12 128 55,2%
dilakukan fiksasi
7 Petugas tidak memberikan inform 10
138 59,5%
concent
8 Petugas tidak memakai sarung tangan 8 146 62,9%
9 Petugas tidak mengkaji daerah 8
154 66,4%
penusukan sesuai SOP
10 Penusukan tidak dilakukan sesuai SOP 8 162 69,8%
11 Pelepasan tourniquet dan pengepalan 8
170 73,3%
tangan pasien terlalu lama
12 Pengekleman terlalu lama dan tetesan 8
178 76,7%
infus terlalu cepat
13 Tetesan infus tidak diatur dengan benar 8 186 80,1% Cut of point
14 Jarum tidak dibuang kedalam safety 8
194 83,6%
box
15 Alat tidak di tata pada tempatnya 8 202 87%
16 Rekam medis tidak terdokumentasikan 8 210 90,5%
17 Penarikan jarum suntik asal- 6
216 93,1%
asalan/tidak sesuai SOP
18 Tourniquet di pasang lebih dari 5 cm 4 220 94,8%
19 Penusukan dilakukan tanpa 4
membersihkan daerah tusuk dengan 224 96,5%
benar
20 Petugas menekan vena lebih dari 2 cm 4 228 98,2%
21 Penghubungan ujung infus set tidak 4
232 100%
dilakukan dengan cepat dan cermat
 IX. Matrix FMEA

N Tahap Failure Modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

o kegiatan (OxSx keberhasilan
D)
1 Petugas Petugas tidak Petugas tidak Petugas dapat terkena 2 2 8 32 Sosialisasi kepada petugas Petugas menerapkan
mencuci mencuci tangan peduli dengan SOP bakteri atau virus dan pemberian reward bagi cuci tangan dalam
tangan cuci tangan petugas berprestasi keseharian

2 Cuci tangan Petugas tidak Petugas lupa Petugas dapat 2 2 7 28 Sosialisasi kepada petugas Petugas menerapkan
melakukan cuci menerapkan SOP dan pemberian reward bagi cuci tangan dalam
menularkan penyakit
tangan cuci tangan petugas berprestasi keseharian
pada pasien karena
tidak hygiene
3 Petugas Petugas tidak Menangani pasien Pasien tidak 2 2 5 20 Pengecekan setelah gawat Petugas melakukan
mengecek mengecek status yang sedang gawat teridentifikasi dengan darurat selesai ditangani pengecekan
status pasien pasien darurat baik meskipun gawat
darurat
4 Siapkan alat dan Bahan tidak Operan alat tidak Bahan dan alat tidak 2 2 5 20 Pemberian tempat Bahan dan alat siap
bahan disiapkan dengan jalan bisa digunakan penyimpanan bahan yang digunakan
baik sewaktu-waktu mudah diingat dan di
jangkau serta sosialisasi
penggunaan bahan
5 Lepas sarung Sarung tangan Petugas membuang Penyebaran infeksius 2 4 2 16 Sosialisasi pembuangan Limbah medis terbuat
tangan dan dibuang sarung tangan melalui barang dan limbah medis yang sesuai di tempat sampah
sembarangan sembarangan tidak enak dipandang tempatnya khusus
buang dalam
sampah
infeksius
6 Bila tidak ada Daerah tusukan Bahan tidak Infus mudah lepas 2 3 2 12 Penyediaan bahan Daerah tusukan
tanda-tanda yang dibalut tidak tersedia dilakukan fiksasi
infiltrasi, balut dilakukan fiksasi
daerah
 tusukan
dengan kasa
steril dan
cairan
antiseptik lalu
fiksasi
7 Jelaskan pada Petugas tidak Petugas lupa Bila ada keluhan bisa 1 2 5 10 Sosialisasi pada petugas Pasien diberikan
pasien atau memberikan memberikan terkena tuntut oleh dan penyedian lembar inform concent
keluarganya inform concent inform concent/ pasien inform concent
tentang tindakan kehabisan
yang akan lembaran
dilakukan dan
pengisian inform
concent
8 Pakai sarung Petugas tidak Kehabisan Petugas dapat terkena 2 2 2 8 Sosialisasi penggunaan Petugas
tangan memakai sarung persediaan sarung cairan tubuh pasien APD menggunakan APD
tangan tangan dalam kesehatan
9 Kaji daerah Petugas tidak Petugas ragu-ragu Salah penusukan 2 2 2 8 Sosialisasi kepada petugas Petugas
penusukan mengkaji daerah dalam mengkaji sehingga terjadi luka untuk melakukan intervensi melaksanakan tugas
penusukan sesuai daerah penusukan sesuai SOP sesuai dengan SOP
infus (jika
SOP
daerah
penusukan
ditumbuhi
rambut, cukur
daerah
tersebut
diameter
kurang lebih 1-
2 cm)
10 Tusukan jarum Penusukan tidak Petugas terburu- Pengambilan darah 2 2 2 8 Sosialisasi kepada petugas Petugas
dengan posisi dilakukan sesuai buru tidak berhasil dan untuk melakukan intervensi melaksanakan tugas
SOP terjadi luka sesuai SOP sesuai dengan SOP
30°-40° jika
 jarum sudah
menembus
kulit, ubah
posisi jarum
sejajar dengan
kulit sepanjang
kurang lebih 1
cm kemudian
tusukan ke
dalam vena
11 Lepakan Pelepasan Petugas lupa dalam Aliran darah terhambat 2 2 2 8 Refreshing ilmu kepada Petugas dapat
tourniquet dan tourniquet dan pelepasan dan tangan kesemutan petugas konsentrasi dalam
pengepalan tangan tourniquet bekerja
kepalkan
pasien terlalu lama
tangan pasien
12 Buka klem Pengekleman terlalu Petugas kurang Oedem 1 4 2 8 Refreshing ilmu kepada Pasien tertangani
pada infus set, lama dan tetesan yakin dengan petugas dengan baik dan tidak
infus terlalu cepat pembuluh darah ada komplain
cek apakah
ada tanda- yang ditusuk
tanda infiltrasi.
Atur tetesan
infus sesuai
dengan dosis
13 Atur tetesan Tetesan infus tidak Petugas tidak Pasien mengalami 1 4 2 8 Pengecekan berulang Tetesan infus pada
infus diatur dengan benar melihat advice gejala hipertermi sebelum dan sesudah pasien sudah benar
dokter dilakukan intervensi
X. Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan:Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu
dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:

No Kegiatan Waktu Penanggun Hasil Ket

Pelaksanaan g jawab
1 Sosialisasi petugas untuk Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
mencuci tangan sesudah UKP RPN
melakukan perawatan Februari
2018
2 Sosialisasi kepada petugas Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
untuk mencuci tangan UKP RPN
sebelum dilakukan Februari
tindakan perawatan 2018
3 Refreshing Petugas dalam Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
pengecekan status pasien UKP RPN
Februari
2018
4 Penyiapan alat dan bahan Segera Petugas Penurunan nilai
dilakukan UGD RPN
5 Sosialisasi pembuangan Segera Ko. UKP Penurunan nilai
limbah medis dilakukan RPN
6 Sosialisasi perawatan dalam Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
penanganan pasien UKP RPN
Februari
2018
7 Sosialisasi petugas untuk Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
pemberian inform consent UKP RPN
Februari
2018
8 Sosialisasi petugas untuk Segera Ko. K3 Penurunan nilai
penggunaan APD dilakukan RPN
9 Sosialisasi perawatan yang Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
sesuai SOP UKP RPN
Februari
2018
10 Sosialisasi perawatan yang Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
sesuai SOP UKP RPN
Februari
2018
11 Sosialisasi perawatan yang Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
sesuai SOP UKP RPN
Februari
2018
12 Sosialisasi perawatan yang Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
sesuai SOP UKP RPN
Februari
 2018
13 Refreshing petugas terkait Praminlok Ko. UKP Penurunan nilai
SOP yang benar UKP RPN
Februari
2018

XI. Alur proses yang baru:

1. Petugas mengecek status pasien

2. Jelaskan pada pasien atau keluarganya tentang tindakan yang akan
dilakukan dan pengisian inform concent
3. Siapkan alat dan bahan
4. Cuci tangan
5. Pakai sarung tangan
6. Kaji daerah penusukan infus (jika daerah penusukan ditumbuhi rambut,
cukur daerah tersebut diameter kurang lebih 1-2 cm)
7. Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm dari daerah yang akan ditusuk
8. Bersihkan daerah penusukan dengan cairan antiseptik dengan cara rotasi
dari dalam ke luar
9. Gunakan tangan yang dominan untuk menekan vena di daerah
penusukan kurang lebih 1-2 cm
10. Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° jika jarum sudah menembus kulit,
ubah posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm
kemudian tusukan ke dalam vena
11. Jika darah telah memasuki lumen jarum, tarik mandrim dengan perlahan-
lahan, lalu dengan berhati-hati mengikuti arah vena
12. Lepakan tourniquet dan kepalkan tangan pasien
13. Tangan yang tidak dominan menekan vena dan tangan dominan menarik
mandrim lalu menghubungkan ujung infus set dengan poros jarum
lakukan dengan cepat dan cermat
14. Buka klem pada infus set, cek apakah ada tanda-tanda infiltrasi. Atur
tetesan infus sesuai dengan dosis
15. Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, balut daerah tusukan dengan kasa
steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi
16. Atur tetesan infus
17. Mengecek tetesan infus apakah sudah benar atau belum benar
18. Buang jarum i.v cateter kedalam safety box
19. Rapihkan alat-alat
20. Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius
21. Petugas cuci tangan
22. Dokumentasikan pada rekam medis
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan.Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiatan Penangg Kegiatan S O D RPN
kendali yg yang ung yang
sdh direkome jawab dilakuka
dilakukan ndasikan n
Petugas Petugas tidak Petugas Petugas 2 2 8 32 Sosialisasi Sosialisas Ko.UKP Rapat 2 1 2 4
mencuci mencuci tidak peduli dapat cuci i kepada minlok
tangan tangan dengan SOP terkena tangan petugas
cuci tangan bakteri atau pada saat melalui
virus apel rapat
minlok
Cuci tangan Petugas tidak Petugas Petugas 2 2 7 28 Sosialisasi Sosialisas Ko.UKP Rapat 2 1 2 4
melakukan lupa cuci i kepada minlok
dapat
cuci tangan menerapka tangan petugas
n SOP cuci menularkan pada saat melalui
tangan apel rapat
penyakit
minlok
pada pasien
karena tidak
hygiene
Petugas Petugas tidak Menangani Pasien tidak 2 2 5 20 Sosialisasi Pelatihan Ko. Rapat 2 2 1 4
mengecek mengecek pasien yang teridentifika pada servis UKP minlok
status status pasien sedang si dengan petugas excelent
pasien gawat baik tentang dan
darurat SOP penanga
penangana nan
n pasien pasien
Siapkan alat Bahan tidak Operan alat Bahan dan 2 2 5 20 Petugas Pembuat Ko. Rapat 2 2 2 8
dan bahan disiapkan tidak jalan alat tidak jaga wajib an form UKP internal
dengan baik bisa memberita pemakai tim
digunakan hukan an dan UGD
alat-alat penempa dan
sewaktu-
apa saja tan alat Ranap
waktu yang di
gunakan
dan di
taruh
dimana
Lepas Sarung Petugas Penyebaran 2 4 2 16 Sosialisasi Sosialisas Ko.UKP Rapat 2 1 2 4
sarung tangan membuang infeksius pemakaia i kepada Minlok
tangan dan dibuang sarung melalui n alat-alat petugas
sembarangan tangan barang dan medis puskesm
buang
sembaranga tidak enak as
dalam
sampah n dipandang
infeksius
Bila tidak Daerah Bahan tidak Infus 2 3 2 12 Sosialisasi Perencan Ko.UKP Rapat 2 2 1 4
ada tanda- tusukan yang tersedia mudah pemakaia aan alat minlok
tanda dibalut tidak lepas n alat-alat dan
dilakukan medis bahan
infiltrasi,
fiksasi serta
balut daerah pelatiha
tusukan n pada
dengan kasa perawat
steril dan
cairan
antiseptik
lalu fiksasi