PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat. Jln Raya Ngempit No. 19 Telp. 428 160 Pasuruan

No. RM :
No. Register IGD :
SKRINING Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
GIZI DEWASA Alamat :
Tanggal :
BB.........Kg
No PARAMETER SKOR TABEL
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di DM, Penyakit ganas
inginkan dlam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0 Stroke
b. Tidak yakin/tidak mampu/ terasa longgar pada baju 2 Pneomonia Berat
c. Jika iya berapa penurunan BB tersebut Penyakit Ginjal kronik
1-5 kg 1 Geriati
6- 10 kg 2 Imunitas menurun
11-15 kg 3 ISPA, B
 15 kg 4 Luka Bakar
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Cidera kepala
(mual atau muntah)
a. Iya 0
b. Tidak 1 Paraf
Total skor
Iterpresntasi skor:0-1 rendah 2-3 Resiko rendah 4-5 Resiko tinggi
Pasien dengan diagnosa Khusus Iya Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat. Jln Raya Ngempit No. 19 Telp. 428 160 Pasuruan

No. RM :
No. Register IGD :
SKRINING Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
GIZI ANAK Alamat :
Tanggal :

No PARAMETER SKOR TABEL

1. Apakah pasien tampak kurus ? Penyakit ganas
a. Tidak 0 Stroke
b. Iya 1 Pneomonia Berat
2. Apakah terdapat penurunan BB dalam 1 bulan terakhir? ( untuk Luka bakar
bayi <1 Tahun, BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
a. Tidak 0 Geriati
b. Iya 1 Imunitas menurun, ISPA
3. Apakah terdapat salah satu kondisi dibawah ini Cidera kepala
a. Diare >5x/hari dan muntah>3x/ hari dalam 1 minggu 0
Tidak 1
Iya
b. Asupan makan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4. Apakah ada penyakit/ keadaan pasien berresiko malnutrisi,
sebutkan....
a. Tidak 0
b. Iya 1
Total skor Paraf

Iterpresntasi skor: 0-1 rendah 2-3 Resiko rendah 4-5 Resiko tinggi
Pasien dengan diagnosa Khusus Iya Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat. Jln Raya Ngempit No. 19 Telp. 428 160 Pasuruan

No. RM :
No. Register IGD :
SKRINING GIZI Nama :
KEHAMILAN /NIFAS Tgl Lahir/ Umur :
Alamat :
Tanggal :

No PARAMETER SKOR
1. Apakah terdapat penuruan nafsu makan dalam 3 hari terakhir?
c. Tidak 0
d. Iya 1
2. Adakah pertambahan BB yang kurang atau berlebihan selama kehamilan?

c. Tidak 0
d. Iya 1
Dihitung sejak semester
a. Trisemester 1 : 4-5 kg
b. Trisemester 2 : 8-9,5 kg
c. Trisemester 3 : 13-15 kg
3. Nilai Hb <10 g/dl

Tidak 0
Iya 1
4. Adakah gangguan metabolisme/ Kondisi kurus? (DM, TB, gangguan Fgs Tiroid, HIV, AIDS,
lainnya .........)
c. Tidak 0
d. Iya 1
Total skor
Paraf
Iterpresntasi skor: 0-1 rendah 2-3 Resiko rendah 4-5 Resiko tinggi
Pasien dengan diagnosa Khusus Iya Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat. Jln Raya Ngempit No. 19 Telp. 428 160 Pasuruan
ASESSMEN GIZI/ REASESSMEN GIZI
A. ANTROPOMETRI
Antropometri Dewasa

-BB : Kg -BB est: Cm -TB: Cm - BBI: Kg -IMT: Kg/m3 -LLA: cm

Status Gizi : Buruk Kurus Normal Lebih Obesitas

Nb : Lingkari jika terkategori
Antropometri Anak
-BB: Kg -TB/PB: Cm - LLA Cm -BBI: Kg
-BB/U: - TB/U: -BB/TB -LLA/U:

Status Gizi : Buruk Kurus Normal Lebih Obesitas

Nb : Lingkari jika terkategori
B. BIOKIMIA
Normal Asam urat >5,7 mg/dl
Albumin <3 mg/dl Kreatini > 1,2 mg/dl
Hb <10 g/dl BUN >20 mg/dl
Kolesterol >200mg/dl Kalium > 5,1 mmol
GDA > 25 mg/dl Kalium < 3,5 mmol Nb: Lingkari jika terkategori
Normal
Mual
Muntah
Diare
Gigi goyang/ tidak lengkap
Penurunan nafsu makan