PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMPUNG
Jl. Wesi Aji Desa Babadan Kec. Limpung Kab. Batang 51271 Telp. 0285 4468830
Email : puskesmaslimpung@gmail.com Website : www.puskesmaslimpung.blogspot.com

MANAJEMEN RESIKO UNIT PELAYANAN GAWAT DARURAT

(Healthcare failure mode and effect analysis/ HFMEA)

Unit Kerja Unit Pelayanan Gawat Darurat

Proses yang dianalisis Inform Consent
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr Hendrawan Permadi Memimpin kegiatan analisis resiko
Anggota Rita Fitriyani. AMK Mengidentifikasi resiko, analisis resiko
Mochamad Choirudin, A.Md.Kep Mengidentifikasi resiko, analisis resiko
Asropi, A.Md.Kep Mengidentifikasi resiko, analisis resiko
Petugas pencatat (notulis) Ratna Kurniasih, AMK
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima Petugas menentukan Petugas menjelaskan

Petugas Petugas
RM pasien diagnosa dan tindakan penyakit dan tindakan
melakukan melakukan
yang akan dilakukan yang akan dilakukan
pemeriksaan vital pemeriksaan fisik
sign

Petugas memasukkan Petugas menulis jenis Petugas meminta

data tindakan ke dalam
Petugas Petugas menyiapkan
kegiatan yang telah peralatan untuk persetujuan pasien
buku kunjungan melaksanakan
dilakukan ke dalam tindakan atas tindakan yg akan
RM dan buku tindakan dilakukan
tindakan
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima RM pasien Salah mengambil rekam medis

2 Vital Sign Stetoskop rusak

Termometer baterainya lemah

3 Pemeriksaan fisik Salah mendengarkan suara paru-paru

Salah mendengarkan suara usus

4 Menentukan diagnosa Salah menulis diagnosa

Menjelaskan penyakit dan rencana tindakan Pasien kurang memahami penyakit dan tindakan yang
5
dijelaskan petugas

6 Meminta persetujuan pasien Pasien ragu menyetujui tindakan yang akan dilakukan petugas

7 Mempersiapkan peralatan APD kurang lengkap

Melakukan tindakan Petugas melakukan tindakan dengan prosedur yang tidak urut
8
sesuai SOP

9 Mencatat kedalam buku RM dan buku kunjungan Kesalahan dalam menulis identitas pasien

10 Memasukan data ke dalam buku kunjungan Identitas pasien ditulis tidak lengkap
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di Unit Pelayanan Gawat Darurat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di Unit
Pelayanan Gawat Darurat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

Menerima RM pasien Salah mengambil rekam medis Terjadi kesalahan dalam memberikan
1
pelayanan pada pasien

2 Vital Sign Stetoskop rusak Hasil tekanan darah kurang akurat

Termometer baterainya lemah Hasil pengukuran suhu tubuh kurang
akurat

3 Pemeriksaan fisik Salah mendengarkan suara paru-paru Salah dalam menentukan diagnosa
Salah mendengarkan suara usus Salah dalam menentukan diagnosa

4 Menentukan diagnosa Salah menulis diagnosa Salah dalam pemberian obat

Menjelaskan penyakit dan Pasien kurang memahami penyakit dan tindakan Terjadi kesalahfahaman antara pasien
5
rencana tindakan yang dijelaskan petugas dengan petugas

Meminta persetujuan pasien Pasien ragu menyetujui tindakan yang akan Pasien atau keluarga tidak puas dengan
6
dilakukan petugas pelayanan petugas

7 Mempersiapkan peralatan APD kurang lengkap Petugas terkena infeksi

Melakukan tindakan Petugas melakukan tindakan dengan prosedur yang Pelayanan kurang maksimal
8
tidak urut sesuai SOP
 Mencatat kedalam buku RM Kesalahan dalam menulis identitas pasien Menyebabkan kesalahan pada pelayanan
9
dan buku kunjungan selanjutnya

Memasukan data ke dalam Tulisan tidak jelas Buku kunjungan susah dibaca
10
buku kunjungan

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
Menerima RM Salah mengambil rekam Terjadi kesalahan dalam petugas kurang teliti Melakukan sosialisasi
pasien medis memberikan pelayanan melihat nomor rekam kepada petugas untuk
1
pada pasien medis lebih teliti dalam
nomor RM

Vital Sign Stetoskop rusak Hasil tekanan darah Stetoskop sudah saatnya Pengadaan stetoskop
2
kurang akurat diganti yang baru
Termometer baterainya Hasil pengukuran suhu Baterai tidak rutin Menyediakan stok
lemah tubuh kurang akurat diganti baterai yang baru
dalam jumlah yang
cukup

Pemeriksaan fisik Salah mendengarkan Salah dalam menentukan Membran stetoskop Pengadaan stetoskop
3 suara paru-paru diagnosa rusak yang baru

Salah mendengarkan Salah dalam menentukan Membran stetoskop Pengadaan stetoskop

suara usus diagnosa rusak yang baru

4 Menentukan Salah menulis diagnosa Salah dalam pemberian Petugas kurang teliti Sosialisasi pada
 diagnosa obat dalam penulisan petugas agar lebih teliti
diagnosa dalam penulisan
diagnosa

Menjelaskan Pasien kurang Terjadi kesalahfahaman Petugas terlalu pelan Melakukan sosialisasi
penyakit dan memahami penyakit dan antara pasien dengan dalam menjelaskan cara menjelaskan
5
rencana tindakan tindakan yang dijelaskan petugas kepada pasien kepada pasien dengan
petugas benar

Meminta Pasien ragu menyetujui Pasien atau keluarga Penjelasan petugas Melakukan sosialisasi
persetujuan pasien tindakan yang akan tidak puas dengan kurang lengkap cara menjelaskan
6
dilakukan petugas pelayanan petugas kepada pasien dengan
benar

Mempersiapkan APD kurang lengkap Petugas terkena infeksi Pengecekan stok APD Mengecek Stok APD
7 peralatan tidak dilakukan secara setiap akhir bulan
rutin

Melakukan tindakan Petugas melakukan Pelayanan kurang Petugas lupa SOP Refreshing SOP
tindakan dengan maksimal tindakan tersebut tindakan tersebut
8
prosedur yang tidak urut
sesuai SOP

Mencatat kedalam Kesalahan dalam Menyebabkan kesalahan Petugas kurang teliti Sisoalisasi penulisan
9 buku RM dan buku menulis identitas pasien pada pelayanan dalam menulis identitas RM sesuai SOP
kunjungan selanjutnya pasien

Memasukan data ke Tulisan tidak jelas Buku kunjungan susah Petugas kurang terlalu Sosialisasi cara
dalam buku dibaca tergesa-gesa saat penulisan pada buku
10
kunjungan menulis pada buku kunjungan dengan
kunjungan benar
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN

Proses Modes (Severty) sebab (Occurrence) yg sdh (Detectability) (Risk
dilakukan Priority
Number)
Menerima Salah Terjadi 2 petugas 3 Melakukan 2 12
RM pasien mengambil kesalahan kurang teliti sosialisasi
rekam medis dalam melihat nomor kepada
memberikan rekam medis petugas untuk
pelayanan lebih teliti
pada pasien dalam nomor
RM
Vital Sign Stetoskop Hasil 5 Stetoskop 4 Pengadaan 3 60
rusak tekanan sudah saatnya stetoskop yang
darah kurang diganti baru
akurat
Termometer Hasil 4 Baterai tidak 2 Menyediakan 2 16
baterainya pengukuran rutin diganti stok baterai
lemah suhu tubuh yang baru
kurang dalam jumlah
akurat yang cukup
Pemeriksaa Salah Salah dalam 7 Membran 4 Pengadaan 2 56
n fisik mendengarkan menentukan stetoskop stetoskop yang
suara paru- diagnosa rusak baru
paru
Salah Salah dalam 6 Membran 3 Pengadaan 3 54
mendengarkan menentukan stetoskop stetoskop yang
suara usus diagnosa rusak baru

Menentuka Salah menulis Salah dalam 8 Petugas 4 Sosialisasi 2 64

n diagnosa diagnosa pemberian kurang teliti pada petugas
obat dalam agar lebih teliti
 penulisan dalam
diagnosa penulisan
diagnosa
Menjelaska Pasien kurang Terjadi 3 Petugas terlalu 3 Melakukan 3 27
n penyakit memahami kesalahfaha pelan dalam sosialisasi
dan penyakit dan man antara menjelaskan cara
rencana tindakan yang pasien kepada pasien menjelaskan
tindakan dijelaskan dengan kepada pasien
petugas petugas dengan benar
Meminta Pasien ragu Pasien atau 7 Penjelasan 6 Melakukan 2 84
persetujuan menyetujui keluarga petugas sosialisasi
pasien tindakan yang tidak puas kurang cara
akan dengan lengkap menjelaskan
dilakukan pelayanan kepada pasien
petugas petugas dengan benar
Mempersiap APD kurang Petugas 3 Pengecekan 3 Mengecek Stok 2 18
kan lengkap terkena stok APD tidak APD setiap
peralatan infeksi dilakukan akhir bulan
secara rutin
Melakukan Petugas Pelayanan 5 Petugas lupa 6 Refreshing 3 90
tindakan melakukan kurang SOP tindakan SOP tindakan
tindakan maksimal tersebut tersebut
dengan
prosedur yang
tidak urut
sesuai SOP
Mencatat Kesalahan Menyebabka 4 Petugas 2 Sisoalisasi 1 8
kedalam dalam menulis n kesalahan kurang teliti penulisan RM
buku RM identitas pada dalam menulis sesuai SOP
dan buku pasien pelayanan identitas
kunjungan selanjutnya pasien
Memasukan Tulisan tidak Buku 3 Petugas 2 Sosialisasi 1 6
data ke jelas kunjungan kurang terlalu cara penulisan
dalam buku susah dibaca tergesa-gesa pada buku
kunjungan saat menulis kunjungan
pada buku dengan benar
kunjungan

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang
akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)
Petugas melakukan tindakan dengan 90 90 18,18%
1
prosedur yang tidak urut sesuai SOP
Pasien ragu menyetujui tindakan 84 174 35,15%
2
yang akan dilakukan petugas
3 Salah menulis diagnosa 64 238 48,08%
4 Stetoskop rusak 60 298 60,20%
Salah mendengarkan suara paru- 56 354 71,51%
5
paru
Salah mendengarkan suara usus 54 408 82,42% Titik potong pada
6 persentase
kumulatif 80%
Pasien kurang memahami penyakit 27 435 87,88%
7 dan tindakan yang dijelaskan
petugas
8 APD kurang lengkap 18 453 91,51%
9 Termometer baterainya lemah 16 469 94,74%
10 Salah mengambil rekam medis 12 481 97,17%
Kesalahan dalam menulis identitas 8 489 98,79%
11
pasien
12 Tulisan tidak jelas 6 495 100%
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perludilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yg Penanggung waktu

Proses Modes sebab kendali (Risk direkomendasikan jawab
yang sudah Priority
dilakukan Number)
Menerima Salah Terjadi 2 petugas kurang 3 Melakukan 2 12 Petugas Pj IGD 1
RM pasien mengamb kesalahan teliti melihat sosialisasi melakukan bulan
il rekam dalam nomor rekam kepada sosialisasi
medis memberik medis petugas kepada petugas
an untuk lebih untuk lebih teliti
pelayanan teliti dalam dalam nomor RM
pada nomor RM
pasien
Vital Sign Stetoskop Hasil 5 Stetoskop 4 Pengadaan 3 60 Bagian Sarana Pj IGD 3
rusak tekanan sudah saatnya stetoskop prasarana bulan
darah diganti yang baru melakukan
kurang pengadaan
akurat stetoskop yang
baru
Termomet Hasil 4 Baterai tidak 2 Menyediak 2 16 Bagian Sarana Pj IGD 1
er pengukura rutin diganti an stok prasarana bulan
baterainy n suhu baterai menyediakan
a lemah tubuh yang baru stok baterai yang
kurang dalam baru dalam
akurat jumlah jumlah yang
yang cukup cukup
Pemeriksa Salah Salah 7 Membran 4 Pengadaan 2 56 Bagian Sarana Pj IGD 3
an fisik mendenga dalam stetoskop rusak stetoskop prasarana bulan
rkan menentuk melakukan
 suara an yang baru pengadaan
paru-paru diagnosa stetoskop yang
baru

Salah Salah 6 Membran 3 Pengadaan 3 54 Bagian Sarana Pj IGD 3

mendenga dalam stetoskop rusak stetoskop prasarana bulan
rkan menentuk yang baru melakukan
suara an pengadaan
usus diagnosa stetoskop yang
baru

Menentuk Salah Salah 8 Petugas kurang 4 Sosialisasi 2 64 Petugas Pj IGD 1

an menulis dalam teliti dalam pada melakukan bulan
diagnosa diagnosa pemberian penulisan petugas sosialisasi agar
obat diagnosa agar lebih lebih teliti dalam
teliti dalam penulisan
penulisan diagnosa
diagnosa
Menjelask Pasien Terjadi 3 Petugas terlalu 3 Melakukan 3 27 Petugas Pj IGD 1
an kurang kesalahfah pelan dalam sosialisasi melakukan bulan
penyakit memaha aman menjelaskan cara sosialisasi cara
dan mi antara kepada pasien menjelaska menjelaskan
rencana penyakit pasien n kepada kepada pasien
tindakan dan dengan pasien dengan benar
tindakan petugas dengan
yang benar
dijelaskan
petugas
Meminta Pasien Pasien 7 Penjelasan 6 Melakukan 2 84 Petugas Pj IGD 1
persetuju ragu atau petugas kurang sosialisasi melakukan bulan
an pasien menyetuj keluarga lengkap cara sosialisasi cara
ui tidak puas menjelaska menjelaskan
tindakan dengan n kepada kepada pasien
yang pelayanan pasien dengan benar
 akan petugas dengan
dilakukan benar
petugas
Mempersi APD Petugas 3 Pengecekan 3 Mengecek 2 18 Bagian sarapa Pj IGD 1
apkan kurang terkena stok APD tidak Stok APD prasarana bulan
peralatan lengkap infeksi dilakukan setiap akhir melakukan
secara rutin bulan pengadaan APD
setiap bulan
Melakuka Petugas Pelayanan 5 Petugas lupa 6 Refreshing 3 90 Petugas rutin Pj IGD 1
n melakuka kurang SOP tindakan SOP melakukan bulan
tindakan n maksimal tersebut tindakan sosialisasi
tindakan tersebut tindakan sesuai
dengan SOP
prosedur
yang
tidak urut
sesuai
SOP
Mencatat Kesalaha Menyebab 4 Petugas kurang 2 Sosialisasi 1 8 Petugas Pj IGD 1
kedalam n dalam kan teliti dalam penulisan melakukan bulan
buku RM menulis kesalahan menulis RM sesuai sosialisasi
dan buku identitas pada identitas pasien SOP penulisan RM
kunjunga pasien pelayanan sesuai SOP
n selanjutny
a
Memasuk Tulisan Buku 3 Petugas kurang 2 Sosialisasi 1 6 Petugas Pj IGD 1
an data ke tidak jelas kunjungan terlalu tergesa- cara melakukan bulan
dalam susah gesa saat penulisan sosialisasi cara
buku dibaca menulis pada pada buku penulisan pada
kunjunga buku kunjungan buku kunjungan
n kunjungan dengan dengan benar
benar
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yg Penangg Kegiatan S O D RP
Proses Modes sebab kendali yg (Risk direkomenda ung yang N
sdh Priorit sikan jawab dilakuka
dilakukan y n
Numb
er)
Menerim Salah Terjadi 2 petugas 3 Melakukan 2 12 Petugas Pj IGD 2 3 2 12
a RM mengambi kesalahan kurang teliti sosialisasi melakukan
pasien l rekam dalam melihat kepada sosialisasi
medis memberika nomor rekam petugas kepada
n medis untuk lebih petugas
pelayanan teliti dalam untuk lebih
pada nomor RM teliti dalam
pasien nomor RM
Vital Sign Stetoskop Hasil 5 Stetoskop 4 Pengadaan 3 60 Bagian Pj IGD 5 4 3 60
rusak tekanan sudah stetoskop Sarana
darah saatnya yang baru prasarana
kurang diganti melakukan
akurat pengadaan
stetoskop
yang baru
Termomet Hasil 4 Baterai tidak 2 Menyediakan 2 16 Bagian Pj IGD 4 2 2 16
er pengukura rutin diganti stok baterai Sarana
baterainya n suhu yang baru prasarana
lemah tubuh dalam menyediaka
kurang jumlah yang n stok
akurat cukup baterai yang
baru dalam
jumlah yang
cukup
Pemeriks Salah Salah 7 Membran 4 Pengadaan 2 56 Bagian Pj IGD 7 4 2 56
aan fisik mendenga dalam stetoskop stetoskop Sarana
rkan menentuka rusak
 suara n diagnosa yang baru prasarana
paru-paru melakukan
pengadaan
stetoskop
yang baru

Salah Salah 6 Membran 3 Pengadaan 3 54 Bagian Pj IGD 6 3 3 54

mendenga dalam stetoskop stetoskop Sarana
rkan menentuka rusak yang baru prasarana
suara n diagnosa melakukan
usus pengadaan
stetoskop
yang baru

Menentu Salah Salah 8 Petugas 4 Sosialisasi 2 64 Petugas Pj IGD 8 4 2 64

kan menulis dalam kurang teliti pada melakukan
diagnosa diagnosa pemberian dalam petugas agar sosialisasi
obat penulisan lebih teliti agar lebih
diagnosa dalam teliti dalam
penulisan penulisan
diagnosa diagnosa
Menjelas Pasien Terjadi 3 Petugas 3 Melakukan 3 27 Petugas Pj IGD 3 3 3 27
kan kurang kesalahfah terlalu pelan sosialisasi melakukan
penyakit memaham aman dalam cara sosialisasi
dan i penyakit antara menjelaskan menjelaskan cara
rencana dan pasien kepada kepada menjelaska
tindakan tindakan dengan pasien pasien n kepada
yang petugas dengan pasien
dijelaskan benar dengan
petugas benar
Meminta Pasien Pasien 7 Penjelasan 6 Melakukan 2 84 Petugas Pj IGD 7 6 2 84
persetuju ragu atau petugas sosialisasi melakukan
an pasien menyetuju keluarga kurang cara sosialisasi
i tindakan tidak puas lengkap menjelaskan cara
 yang akan dengan kepada menjelaska
dilakukan pelayanan pasien n kepada
petugas petugas dengan pasien
benar dengan
benar
Mempersi APD Petugas 3 Pengecekan 3 Mengecek 2 18 Bagian Pj IGD 3 3 2 18
apkan kurang terkena stok APD Stok APD sarapa
peralatan lengkap infeksi tidak setiap akhir prasarana
dilakukan bulan melakukan
secara rutin pengadaan
APD setiap
bulan
Melakuk Petugas Pelayanan 5 Petugas lupa 6 Refreshing 3 90 Petugas Pj IGD 5 6 3 90
an melakuka kurang SOP tindakan SOP rutin
tindakan n maksimal tersebut tindakan melakukan
tindakan tersebut sosialisasi
dengan tindakan
prosedur sesuai SOP
yang tidak
urut
sesuai
SOP
Mencatat Kesalahan Menyebabk 4 Petugas 2 Sosialisasi 1 8 Petugas Pj IGD 4 2 1 8
kedalam dalam an kurang teliti penulisan melakukan
buku RM menulis kesalahan dalam RM sesuai sosialisasi
dan buku identitas pada menulis SOP penulisan
kunjunga pasien pelayanan identitas RM sesuai
n selanjutny pasien SOP
a
Memasuk Tulisan Buku 3 Petugas 2 Sosialisasi 1 6 Petugas Pj IGD 3 2 1 6
an data tidak jelas kunjungan kurang cara melakukan
ke dalam susah terlalu penulisan sosialisasi
buku dibaca tergesa-gesa pada buku cara
kunjunga saat menulis kunjungan penulisan
n pada buku dengan pada buku
kunjungan benar kunjungan
dengan
benar
Alur proses yang baru

Petugas menerima Petugas melakukan Petugas menentukan Petugas menjelaskan

Petugas
RM pasien pemeriksaan vital diagnosa dan tindakan penyakit dan tindakan
melakukan
sign yang akan dilakukan yang akan dilakukan
pemeriksaan fisik

Petugas menulis jenis Petugas Petugas menjelaskan Petugas menyiapkan Petugas meminta
kegiatan yang telah kembali tindakan yang peralatan untuk persetujuan pasien
melaksanakan
dilakukan ke dalam RM akan dilakukan tindakan atas tindakan yg akan
dan buku tindakan tindakan dilakukan

Petugas memasukkan
data tindakan ke dalam
buku kunjungan

Kepala UPTD Puskesmas Limpung Ketua PMKP

dr. Jul Hendro Gunawan dr. Hendrawan Permadi

NIP. 19700712 200212 1 004 NIP. 19780112 200701 1 008