PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui RT. 03 Kampung Tepian Buah, Kecamatan Segah
Email : tepianbuahpkm@gmail.com , Kode Pos : 77361

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UGD
Proses yang Alur Triase
dianalisis
Tim FMEA Peran
Ketua dr. Prayoga Adinawer Sirait
Anggota Dadang Munandar, A.Md.Kep
Dumora Sirait, A.Md.Keb
Petugas pencatat
(notulis)

Alur proses yang sekarang:

1. Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD,
2. Petugas melakukan triase dengan anamnesa dan pemeriksaan singkat
3. Penderita diperiksa secara cepat dengan menggunakan penilaian ABCD untuk
menentukan derajat kegawatannya, oleh dokter/perawat yang terlatih.
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan member kode warna :
a. Hijau adalah warna untuk penderita tidak gawat dan tidak darurat.
b. Kuning adalah warna untuk penderita yang darurat tidak gawat dan gawat tidak
darurat.
c. Merah adalah warna untuk penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi
mengancam).
d. Hitam adalah warna untuk penderita yang telah meninggal dunia
5. Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning,
hijau, hitam
6. Pada waktu jam kerja penderita dengan warna hijau dikirim ke BP / rawat jalan Unit
terkait Poliklinik, Ruang perawatan,
7. Petugas mendokumentasikan identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan yang telah
dilakukan, evaluasi tindakan,
8. Petugas merencanaKan tindakan selanjutnya.
 Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan alur triase
N Proses Failure mode Penyebab Aklibat OCC SE DE RPN
o V T
1 Pasien datang 1. Pasien Petugas tidak ada di Bed ditempati tidak 9 2 7 126
diterima pasien langsung tidur tempat sehingga pasien sesuai kegawatan
di bed langsung masuk tidur di
bed UGD
2. Keluarga Keluarga pasien yang Kesulitan 8 3 2 48
pasien terlalu panik sehingga menentukan
panik mengganggap pasien ini kegawatan, resiko
gawat konflik dengan
keluarga pasien
3. Pasien dan Pasien dan keluarganya Tidak tidur di bed 6 3 3 54
keluarganya tidak mengikuti perintah yang ditentukan
tidak petugas
kooperatif
2 Anamnesis dan 1. Keluhan pasien Pasien merasa sakitnya pasien menjadi 4 2 2 16
pemeriksaan fisik berlebihan berbahaya indikasi gawat
singkat padahal tidak
2. Pasien tidak Pasien hanya menjawab Kesulitan 3 3 2 18
menceritakan keluhan seadanya menentukan
semua diagnosis
keluhannya
3. Kesalahan hasil anamnesis dan Kesalahan 4 5 6 120
diagnosis pemeriksaan fisik tidak pengelompokan
akurat kegawatan
3 Penilaian ABCD Kesalahan penentuan Pasien pura-pura tidak Penanganan tidak 3 5 10 150
GCS sadar, pasien afasia, sesuai kegawatan
pasien lumpuh
4 Prioritas layanan 1. Kesalahan Hasil anamnesis, pemfis, Penanganan tidak 3 6 10 180
menurut warna penentuan pemeriksaan ABCD sesuai kegawatan
kegawatan tidak akurat
5 Identitas pasien, 1. Salah identitas Petugas tidak teliti Kesalahan pemberian 2 5 3 30
hasil pemeriksaan, terapi
tindakan yang 2. Salah hasil Petugas belum kompeten Kesalahan diagnosa 3 4 4 48
telah dilakukan, pemeriksaan
dan evaluasi fisik
tindakan 3. Kesalahan Kesalahan diagnosa, Pasien tidak 2 5 8 80
tindakan dan petugas belum kompeten mendapat
pemberian penanganan
terapi maksimal

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No kegagalan RPN Kumulatif Presentasi Solusi Validasi Solusi
kumulatif
1 Kesalahan penentuan 180 180 20,6 Petugas harus menguasai ilmu Perencanaan untuk
kegawatan kegawatan dengan mengikuti petugas UGD ikut
pelatihan kegawatan pelatihan BTCLS (bagi
perawat) dan ATLS
(bagi dokter)
2 Kesalahan penentuan 150 330 37,9 Petugas harus mahir dalam Pemantauan
GCS menentukan kesadaran pasien
3 Pasien langsung 126 456 52,4 Petugas stand by sehingga bila Pemantauan
tidur di bed ada pasien datang langsung di
 tangan dan tentukan triasenya
4 Kesalahan diagnosis 120 576 66,2 Melakukan anamnesis dan Pemantauan
pemeriksaan fisik secara
menyeluruh sehingga didapat
diagnosa yang akurat
5 Kesalahan tindakan 80 656 75,4 Diagnosa harus tepat sehingga Pemantauan
dan pemberian terapi mendapatkan terapi sesuai
diagnosis
6 Pasien dan 54 710 84,5 Menenangkan dan memberi Pemantauan
keluarganya tidak edukasi terkait kondisi pasien
kooperatif dan kegawatannya pada keluarga
pasien
7 Keluarga pasien 48 758 87,1 Menenangkan pasien dan Pemantauan
terlalu panik keluarganya, petugas tidak ikut
panik
8 Salah hasil 48 806 92,6 Lakukan pemfis secara Pemantauan
pemeriksaan fisis mendalam dari head to toe
9 Salah identitas 30 836 96,0 Petugas harus teliti Pemantauan
10 Pasien tidak 18 854 98,1 Lakukan anamnesis secara Pemantauan
menceritakan semua mendalam baik alloanamnesis
keluhannya maupun heteroanamnesis
11 Keluhan pasien 16 870 100 Petugas melihat kesesuaian Pemantauan
berlebihan kondisi pasien dengan keluhan
yang dia ceritakan

Tindakan Perbaikan
 Pengusulan petugas mengikuti pelatihan BTCLS dan ATLS bagi yang belum mengikuti
atau sudah tidak berlaku.
 Penunggu pasien maksimal 1 orang.
 Menyesuaikann keluhan pasien dengan kondisinya.
 Edukasi pasien terkait sistem triase (mendahulukan yang darurat).

Tepian Buah, ……………………

Kepala UPTD Puskesmas Tepian Buah

MUHD ARAS