ROOT CAUSE ANALYSIS/ANALISA AKAR MASALAH

INSIDEN STEVENS JOHNSON KARENA ADVERSE DRUG REACTION/ALERGI OBAT

Langkah 1, Identifikasi insiden

1. Insiden : Pasien jatuh di Kamar Mandi.
2. Tipe Insiden *buku : Jatuh.
3. Sub Tipe Insiden *buku : Slip/terpeleset.
4. Lokasi/Tempat Insiden : Ruang Perawatan Penyakit Dalam 2.
5. Unit Penyebab Insiden : Ruang Perawatan Penyakit Dalam 2.
6. Tanggal MRS/Poliklinik : 14 September 2021
7. Tanggal dan Waktu Insiden : 19 September 2021 Pukul. 13.00 Wib
8. Jenis Insiden : KTD.
9. Insiden Terjadi Pada Pasien : Ruang Perawatan Penyakit Dalam 2.
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien : Dahi pasien sebelah kiri ada
benjolan/hematoma.
11. Grading Risiko : Kuning.

Langkah 2, Pembentukan tim

1. Ketua Tim : Akhmad Rifai, S.Kep.Ns.,SH.
2. Notulis : - Hanik Muthowi’ah, S.Kep.Ns.
- Novita Amaliyah, Amd.Kep.
3. Anggota : - Adi Kusuma P., dr.
- Indri Widyanti, S.Farm.,Apt.
- Maf’ulah, S.Kep.Ns.
- Sumiati, S.Kep.Ns.
- Luluk Maisaroh, Amk.
- Rista Kusuma W., Amd.Fis.
4. Tanggal/Waktu Laporan : 19 September 2021 Pukul. 15.30 Wib
5. Tanggal/Waktu Investigasi : 19 September 2021 Pukul. 16.30 Wib

Langkah 3, Kumpulkan Data dan Informasi.

1. Observasi langsung.
- Observasi langsung dilakukan di ruang perawatan penyakit dalam 2.
- Didapatkan px Ny-S post terpeleset pada bagian dahi kiri pasien terbentur tembok, dan
kondisi sudah membaik, GCS 456, terdapat benjolan di dahi sebelah kiri diameter 5cm.
- Melakukan pengkajian riwayat penyakit pasien.
 Keluhan utama awal masuk pasien datang di IGD tanggal 12 September 2021:
Pasien mengeluh badannya panas 1 minggu, dirumah minum obat pamol mixagrip
dibawa ke klinik mendapat terapi asam mefenamat dan cefixime. Pasien tidak tahu
mempunyai riwayat allergi.

1
  Observasi Vital Sign :
Obs VS: S/N 40℃ T: 130/80 mmgg. SPO2 : 92% hasil X-ray gambaran pneumonia dan
pasien disarankan masuk ruang isolasi, dua hari di ruang isolasi hasil swab
dinyatakan negatif dan tanggal 14 September 2021 pasien di pindahkan ke ruang
perawatan dewasa 2, kondisi pasien diruang perawatan dewasa 2 (Ku lemah).
 Hasil pemeriksaan penunjang
HB: 12,9 Lekosit : 17,7 D-dimer 2,12 SGOT : 285, SGPT: 99, GDA 81 swab PCR
negatif, X-ray gambaran pneumonia,
 Terapi yang sudah didapatkan
Inf RL 14 tpm, levofloxacin 1x750. metyl prednoso;son 3x125 , cerini, codipront,
neurodex.

2. Dokumen
- Laporan insiden.
- Kronologi kejadian
- Catatan perawat / buku laporan jaga
- Dokumen rekam medis pasien, foto pasien

3. Interview (dokter/staf yang terlibat) saat kejadian.

- Perawat ruang perawatan penyakit dalam 2. (shift 2)
- Dokter jaga IRNA.

Langkah 4, Tabulasi Timeline.

Tabulasi Timeline

Waktu Kejadian 19 Sept 2021 19 Sept 2021 19 Sept 2021

Pukul 11.30 Pukul 13.00 Pukul 15.00
Kejadian Px Ny.S dengan Dx DPJP memperbolehkan Edukasi ke px,
DM+stevens Johnson, px untuk pulang, sambil pemberian dokumen
DPJP sudah menunggu px dijemput +obat px, diketahui
memperbolehkan px dan masih menunggu ada hematoma/
untuk pulang diruangan (411), px ke benjolan krn px habis
kamar mandi dan terpeleset dikamar
didalam kamar mandi mandi
px terpeleset
Informasi Px mendapat Diketahui ada Diketahui ada
Tambahan tambahan obat tablet hematoma didahi px hematoma didahi px
neurodex 1x1 sebelah kiri sebelah kiri dia 5cm,
Obs VS:T:110/74
mmhg S/N:36,9˚C/80
x/mnt, GCS 4-5-6
Good Practice Saat diketahui pasien
habis terpeleset
- Pjshift melapor
dokter jaga IRNA
untuk dilakukan
pemeriksaan pada
pasien.

2
 - Pasien diberikan
kompres basah
pada daerah
hematoma dan
diobservasi 5 jam
sebelum pasien
diperbolehkan
pulang
- Melakukan
investigasi dari tim
managemen risiko
Masalah Petugas tidak Optimalisasi SOP
Pelayanan mengetahui kejadian pencegahan px jatuh.
insiden px Ny.S
terpeleset dikamar
mandi.

Langkah 5, Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Critical Event.

Penyebab Langsung Akar Masalah

Edukasi pencegahan px jatuh, berkaitan Pasien jatuh slip/terpeleset di kamar mandi
kondisi px Ny.S kurang optimal ruang (411).

NO CMP TOOLS
1 Edukasi pencegahan px jatuh, berkaitan kondisi px Ny.S 5 Why
kurang optimal
2 Pasien jatuh slip/terpeleset di kamar mandi ruang (411). Fish bone analysis

Langkah 6, Analisis Informasi.

MASALAH Edukasi pencegahan px jatuh belum optimal

Mengapa SOP pencegahan pasien jatuh kurang dipahami oleh petugas.
Mengapa Petugas tidak mengikuti SOP pencegahan px jatuh.
Mengapa Adanya standar kerja yang tidak lengkap
Mengapa Petugas tidak mengikuti instruksi kerja pimpinan.
Mengapa Tidak adanya handle didalam kamar mandi untuk px.

3
FISH BONE ANALYSIS
Mencari faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause), melalui Fish Bone :

Implementasi metode Pengetahuan &

asesmen awal px pemahaman petugas
tentang SOP
pencegahan px jatuh
kurang optimal
Instruksi kerja kurang
optimal Petugas tidak
mengedukasi kpd px Px jatuh slip/terpeleset
dikamat mandi ruang
(411)
METHODS MAN POWER

PROBLEM/OUTCAME
E

ENVIRONMENT MATERIALS/PX

Tidah ada handle PX Dx DM dan stevens

dikamar mandi px johnson

Kondisi lantai kamar Kondisi px masih lemah

mandi basah/genangan
air

MENCARI FAKTOR KONTRIBUTOR

No Faktor kontributor Komponen Sub komponen Keterangan

1. Organisasi dan Budaya Keselamatan Attitude kerja Petugas tidak

Manajemen melakukan asesmen
awal untuk
pencegahan px jatuh
SDM Ketrampilan staf Pemahaman petugas
yang berbeda terhadap SOP
pencegahan px jatuh
kurang optimal
2. Lingkungan Kerja Peralatan/sarana/pra Ketidaktersediaan Handle untuk
sarana pegangan px dikamar
mandi tidak ada.
3. TIM Respon terhadap Dukungan peers Group diskusi untuk
insiden setelah insiden edukasi kasus yang
sama diunit lain.
4. Tugas Ketersediaan SOP Ketersediaan SPO Implementasi SPO
pencegahan px jatuh
masih kurang optimal
5. Pasien Pengobatan Mengetahui risiko Edukasi berkaitan

4
 yang berhubungan dengan pemberian
dengan pengobatan obat, dan Dx stevens
johnson kepada px
6. Komunikasi Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan - Form Edukasi
Informasi pasien berisiko
jatuh.
- Edukasi kepada
pendamping/
keluarga.

5
Langkah 7, Rekomendasi dan Rencana Tindaklanjut.
AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH REKOMENDASI JAWAB YANG PENEYELESAIAN
DIBUTUHKAN
1. Edukasi Implementasi Form PMKP - Ka IGD, KA Oktober 2021 Form Edukasi Checklist Form
kepada pasien Edukasi px IRJ, Ka IRNA. Edukasi
dan keluarga
berkaitan
dengan
pencegahan
px jatuh

2. Pemahaman Diklat/Sosialisasi SOP PMKP - Ka IGD, KA Oktober 2021 SOP Pencegahan UMAN
petugas IRJ, Ka IRNA. px jatuh
berkaitan
dengan SOP
pencegahan
pasien jatuh
3. Ketidaklengka Koordinasi dengan Aplikasi - Ka IRNA Oktober 2021 Handle pegangan Foto dokumentasi
pan sarana Unit Umum SiUmum px didalam kamar
prasarana mandi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua,

Akhmad Rifa’i S.Kep Ns. SH.