QAR/2210/001

Revisi 4

PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/138 2 1 dari 2
Ditetapkan,
SPO Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit
25 Februari 2019

dr. Muchdor, Sp.B,FINACS

A. PENGERTIAN :
1. Pengumpulan data adalah metode mendapatkan informasi kwalitas pelayanan
dengan mengambil sample dari populasi yang ditentukan.
2. Pengumpulan data dilakukan oleh petugas yang sudah mendapatkan pelatihan
manajemen PMKP.
3. Sumber dari pengumpulan data : Rekam medik, Hospital information technologi/IT,
kuesioner, hasil observasi pada pasien/responden.

B. TUJUAN :
1. Terlaksananya program mutu dan keselamatan pasien.
2. Terlaksananya pengumpulan data indicator mutu dan insiden setiap bulan.
3. Terlaksananya analisa data indicator mutu unit kerja.
4. Terlaksananya laporan kegiatan mutu.

C. KEBIJAKAN :
1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor 103/Kpts/Ka.RSSG/2019
tanggal 02 Januari 2019 tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
2. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor 104/Kpts/Ka.RSSG/2019
tanggal 02 Januari 2019 tentang Pedoman Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

D. PROSEDUR PELAKSANAAN
1. PIC data unit-unit kerja/unit pelayanan melakukan survey indicator mutu yang
diukur diunit kerja/unit pelayanan.
a. PIC Sub Komite Sasaran Keselamatan Pasien.
b. PIC Sub Komite Manajemen Risiko.
c. PIC Sub Komite Mutu.

2. PIC data unit-unit kerja melakukan pengukuran indikator mutu dan pelaporan :
a. Indikator Mutu Nasional/Wajib.
b. Indikator Mutu Prioritas.
c. Indikator Mutu Area Klinis (IAK).
d. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM).
e. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
f. Insiden Keselamatan Pasien.
g. Clinical Pathway/CP.
 QAR/2210/001
Revisi 4

PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/138 2 2 dari 2

3. Pengukuran indicator mutu dengan menggunakan sumber data dari rekam medis,
catatan administrasi, sensus harian, atau lainnya.
4. PIC indicator mutu melakukan pencatatan dalam kertas kerja/form indicator mutu
yang sudah disediakan dengan frekwensi pengumpulan : harian, bulanan, atau satu
tahun.
5. PIC Indikator mutu selanjutnya mengumpulkan kerta kerja/form indicator mutu
melalui :
a. Input data sensus/survey ke SISMADAK.
b. Mengirim kertas kerja/form indicator mutu melalui email muturssg@gmail.com
setiap tanggal 5-10 pada bulan berikutnya.
6. Data yang dikumpulkan divalidasi oleh koordinator/kepala ruangan unit kerja.
7. PIC indicator mutu membuat Analisa dengan PDSA untuk capaian indicator mutu
yang tidak sesuai dengan standard.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien mengcollect data indicator mutu yang dikirim
via email, selanjutnya dibuat laporan triwulan kepada Kepala Rumah Sakit Semen
Gresik.
9. Laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan kepada
Direksi dengan membuat resume capaian pengukuran indicator mutu yang tidak
sesuai dengan standard dengan analisa dan tindaklanjut sesuai dengan PDSA yang
telah dibuat.
10. Data capaian pengukuran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
tidak tercapai/tidak seusai dengan standart dilakukan pembahasan melalui rapat
dengan pimpinan unit kerja/pelayanan dan PIC indicator mutu unit yang terkait,
sebagai feed back, dilakukan 3 (tiga) bulanan.
11. Komite mutu dan keselamatan pasien mendokumentasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk buku laporan.

E. UNIT TERKAIT
1. Pelayanan Medik.
2. Penunjang Medik.
3. Pelayanan Keperawatan.
4. Bagian Mutu Keselamatan Pasien dan Inovasi.
5. Umum, Administrasi dan Rumah Tangga.
6. Akuntansi dan Keuangan.
7. Sumber Daya Manusia.
8. Pemasaran dan Operasional Pelayanan.
9. Pengadaan dan Logistik.
10. Legal Risk Governance Compliance.
 QAR/2210/001
Revisi 4

PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/138 2 3 dari 3