Kamus Indikator Klinis Snars 2019 - 9 Fix

KAMUS
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro meliputi :
1. Asesmen Awal Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Asesmen Awal Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pada

Pasien Rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan pengisian asesmen awal medis adalah
terisinya semua asesmen awal medis oleh DPJP dalam 24
jam pertama. Assessment awal lengkap apabila terdapat
penulisan : jam dan tanggal, riwayat alergi, anamnesa
(alasan masuk RS serta riwayat penyakit yang positif),
riwayat pengobatan, pemeriksaan fisik, diagnosa, masalah
medis, masalah keperawat/ bidanan, rencana
asuhan/terapi/instruksi, sasaran (target pencapaian), tanda
tangan dan nama DPJP, pasien/keluarga.
Ketentuan 24 jam dimulai setelah pasien masuk rawat inap
(Form 01/RI)
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
asesmen awal medis rawat inap
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan
DASAR Standar akreditasi SNARS Ed. 1 2018
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah asesmen awal medis yang diisi lengkap dalam 24
jam pertama dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah rekam medis pasien baru rawat inap dalam satu
bulan
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI  Retrospective
PENGUMPULAN DATA  Sensus Harian/Concurent
CAKUPAN DATA Target sampel :
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi: Dokumen RM pasien baru rawat inap
Eksklusi : Dokumen RM pasien baru rawat inap
yang meninggal/ dirujuk/pulang APS sebelum 24 jam,
hari sabtu dan hari libur
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan

>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
1
< 64 Populasi 100% diambil
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainya……
FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR 80 %
METODOLOGI ANALISA Statistik : diagram Bar
DATA Interpretasi data : trend
SUMBER DATA/AREA Rawat Inap
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data : Kepala Ruang/Kepala Instalasi
Penanggung jawab pengumpul data : PJ Imut
PUBLIKASI Internal : Data ditampilkan di story board
DATA/DESIMINASI DATA Eksternal : website UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
Form Asesmen Awal Medis

Jam Riwaya Anam Riwayat Pemeri Diagnosa Masalah Masalah Rencana Sasara Tanda tangan
dan t alergi nesa pengobat ksaan medis keperawat/ asuhan/ n DPJP,
tanggal an fisik kebidanan terapi/ pasien/keluarga
instruksi
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
JUDUL Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di

INDIKATOR status pasien
DEFINISI Ketidakpatuhan perawat/ bidan dalam pengisian pendokumentasian asesmen

OPERASIONAL nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
TUJUAN Tergambarnya ketidakpatuhan perawat/ bidan dalam asesmen nyeri di status
pasien
DIMENSI Keselamatan, Kesinambungan, Fokus pada pasien
MUTU
PEMIKIRAN/
ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
DENUMERATO Jumlah dokumentasi rekam medis pasien nyeri dalam satu bulan
R
2
FORMULA
PENGUKURAN
PENGUMPULA  Sensus Harian/Concurent
N DATA
CAKUPAN Target sampel :
DATA Inklusi: Dokumen RM pasien rawat inap
(TOTAL/SAMP Eksklusi : -
EL) Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
PENGUMPULA  Mingguan
N DATA  Bulanan
 Lainya……
FREKUENSI  Bulanan
ANALISA  Triwulan
DATA  Semester
 Tahunan
NILAI 0%
AMBANG/STA
NDAR
METODOLOGI Statistik : diagram Bar
ANALISA Interpretasi data : trend
DATA
SUMBER Rawat Inap
DATA/AREA
MONITORING
PJ Penanggung jawab data : Kepala Ruang/Kepala Instalasi
PENGUMPUL Penanggung jawab pengumpul data : PJ Imut
DATA
PUBLIKASI Internal :Data ditampilkan di story board
DATA/DESIMIN Eksternal : website UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
ASI DATA
No No.RM Unit kerja Patuh Tidak Patuh
3
3. Kerusakan Sampel Darah
JUDUL INDIKATOR Kerusakan Sampel Darah

DEFINISI Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan
OPERASIONAL syarat sampel darah yang baik
TUJUAN Tergambarnya kerusakan sampel darah
DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kerusakan sampel darah dalam satu bulan.
DENUMERATOR Jumlah seluruh pengambilan sampel darah dalam satu bulan
FORMULA
PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : semua sampel darah lisis dan beku yang diambil
di laboratorium, IGD dan Ranap UPTD RSUD Jend.
A. Yani Metro
Eksklusi : sampel darah yang berasal dari luar UPTD
RSUD Jend. A. Yani Metro Sampel pasien dengan
kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit,
contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ),
PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(Deseminated Intravascular Coagulation), perdarahan
dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post
dialisa
Sampel size :
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
 Bulanan
 Lainya……
FREKUENSI ANALISA  Bulanan
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
4
NILAI 0%
AMBANG/STANDAR
ANALISA DATA Interpretasi data : trend
SUMBER DATA/AREA Area rawat inap, IGD dan Laboratorium
MONITORING
DATA/DESIMINASI Eksternal : website UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
DATA
Sampel ada kerusakan

No Tgl Nama/cm Bangsal
(Ya/Tidak)
4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
JUDUL INDIKATOR Tidak terlaporkannya hasil kritis
DEFINISI Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,

OPERASIONAL yaitu hasil laboratorium yang nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga
membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab petugas laboratorium dan
perawat/ bidan dalam pelaporan hasil kritis pasien di status
pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Fokus pada pasien
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah tidak terlaporkannya hasil kritis pasien di status pasien
DENUMERATOR Jumlah dokumentasi rekam medis hasil kritis pasien dalam

satu bulan
FORMULA
PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi: Dokumen RM rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
5
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
FREKUENSI ANALISA  Bulanan
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI 0%
AMBANG/STANDAR
ANALISA DATA Interpretasi data : trend
SUMBER DATA/AREA Rawat Inap
MONITORING
DATA/DESIMINASI Eksternal : website UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
DATA
No No.RM Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis Jam/Tgl

(Ya/Tidak)
5. Penolakan expertise
JUDUL INDIKATOR Penolakan expertise
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise
oleh dokter pengirim
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah banyaknya penolakan expertise pemeriksaan foto
rontgen dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
6
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : semua perbedaan pandangan baik verbal
maupun tertulis mengenai hasil radiologi
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Status rekam medis pasien
MONITORING Instalasi Radiologi
Tangga
No Nama/cm Penolakan Expertise
l
6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan hasil foto rawat jalan

DEFINISI OPERASIONAL Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil
foto tanpa kontras oleh pasien rawat jalan/IGD lebih dari tiga
jam.
PEMIKIRAN/ALASAN
7
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah keterlambatan hasil pemeriksaan foto rontgen tanpa
kontras pasien di rawat jalan/IGD lebih dari tiga jam dalam
satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : hasil foto diterima lebih dari 3 jam yang
dilakukan di Instalasi Radiologi UPTD RSUD
Jend. A. Yani Metro pada jam kerja
Eksklusi : hasil pemeriksaan USG, foto dengan
kontras, mammografi, CT-Scan, permintaan cito
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
METODOLOGI ANALISA Statistik : diagram Bar Statistik : diagram Bar
DATA Interpretasi data : trend Interpretasi data : trend
SUMBER DATA/AREA Instalasi Radiologi
MONITORING
PUBLIKASI Internal : Data ditampilkan di story board
Form
No Keterlambatan hasil foto rontgen tanpa kontras
Tangga
No Rontgen Nama/cm lebih dari tiga jam pada pasien rawat jalan/IGD
l
(terlambat/tidak)
8
7. Pemeriksaan Ulang Radiologi
JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Ulang Radiologi

DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan Foto Rontgen yang diulang oleh karena faktor
salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan
permintaan.
DIMENSI MUTU Efisiensi, keselamatan

PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu
bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Foto rontgen yang diulang dilakukan di
Instalasi Radiologi UPTD RSUD Jend. A. Yani
Metro
Eksklusi : pemeriksaan foto ulang yang
disebabkan faktor mesin, artefak, keadaan umum
pasien.
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 2 %
9
SUMBER DATA/AREA Instalasi Radiologi
MONITORING

Form
Tangga Kesalahan Kesalahan
No Nama/cm Tidak sesuai permintaan
l posisi teknik
8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
JUDUL INDIKATOR Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan

yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah asesmen awal pemeriksaan foto rontgen yang
dilakukan tindakan dalam satu bulan yang didokumentasikan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen yang dialkukan
tindakan dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Foto rontgen yang dilakukan tindakan di
Instalasi Radiologi UPTD RSUD Jend. A. Yani
Metro
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
10
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Intalasi Radiologi
Form
No Nama Pasien Tanggal No rontgen Asesmen Awal
(ya/tidak)
9. Tidak Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi
JUDUL INDIKATOR Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi
DEFINISI OPERASIONAL Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan keselamatan operasi sesuai
standar
DIMENSI MUTU Keselamatan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian tidak dilakukan penandaan operasi pada
pasien dengan periode waktu tertentu
DENUMERATOR Jumlah pasien dengan operasi pada periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
11
Eksklusi : Operasi yang tidak memerlukan
penandaan lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau
lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung,
TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan
gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi
tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Instalasi Bedah Sentral
MONITORING
Formulir Harian Tidak Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi
Tangga Tidak dilakukan penandaan

Nama Pasien Keterangan
l lokasi operasi
(Ya/Tidak)

12
10. Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya
JUDUL INDIKATOR Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau

Komplikasinya
DEFINISI OPERASIONAL Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang

sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7
hari atau kurang.
standar
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian operasi ulang dengan diagnosa sama dan
atau komplikasinya pada pasien dengan periode waktu
tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien dengan operasi baik elektif
maupun emergensi yang dilakukan di UPTD
RSUD Jend. A. Yani Metro
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
13
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 1,5 %
MONITORING
Formulir Harian Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya
Operasi ulang dengan diagnosa

Tangga
Nama Pasien sama dan atau komplikasinya Keterangan
l
(Ya/Tidak)

11. Kesalahan Prosedur Operasi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Prosedur Operasi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
standar
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan prosedur operasi pada pasien
dengan periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh kesalahan prosedur operasi baik elektif
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
14
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING
Formulir Harian Kesalahan Prosedur Operasi
Tangga Kesalahan prosedur operasi

Nama/no CM Keterangan
l (ya/tidak)

12. Kesalahan Lokasi Operasi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Lokasi Operasi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadi insiden kesalahan lokasi operasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
standar
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan lokasi operasi pada pasien dengan
periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
15
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien dengan kesalahan lokasi
operasi baik elektif maupun emergensi yang
dilakukan di UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Instalasi Bedah sentral
MONITORING
Formulir Harian Kesalahan Lokasi Operasi
Tangga Kesalahan lokasi operasi

Nama/no CM Keterangan
l (ya/tidak)

16
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra

operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
standar
DIMENSI MUTU Keselamatan, Efisiensi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan diagnose pre dan post operasi
pada pasien dengan periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh jumlah pasien yang mengalami
kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan
post operasi yang disebabkan oleh apapun
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 1,5 %
17
MONITORING
Formulir Harian Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Kesalahan Diagnosa Pre dan

Tangga
Nama/no CM Post operasi Keterangan
l
(ya/tidak)

14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat dan alat

kesehatan) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
injeksi dan oral
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mengalami kesalahan
pemberian obat/ alat kesehatan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan obat/
alat kesehatan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi yang berupa :
 Jenis obat
 Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
18
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan harian
MONITORING Instalasi Rawat Inap
Form Penyerahan Perbekalan Farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Ket

No
No Tgl Jenis Dosis
RM Tujuan Tempat
obat obat
15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar)
JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar)
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai

berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
injeksi dan oral
PEMIKIRAN/ALASAN
19
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mengalami kesalahan
pemberian obat
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan obat
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien yang dirawat inap dan
mendapatkan obat
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Catatan sensus harian
MONITORING Instalasi Rawat Inap
Form Kesalahan Pemberian Obat

Nama/R Kesalahan pemberian obat ket
No Tgl M Jenis Dosis Orang Waktu Rute/car
obat obat a
20
16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter

anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
standar
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian ketidaklengkapan asesmen pre anestesi pada
pasien dengan periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien dengan operasi baik elektif
Eksklusi : anestesi lokal atau untuk diagnostik
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
21
MONITORING Instalasi Bedah Sentral
Formulir Harian Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Ketidaklengkapan Asesmen
Tangga
Nama/no RM Pre Anestesi Keterangan
l
(Ya/Tidak)

17. Kejadian Reaksi Transfusi
JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi
DEFINISI OPERASIONAL Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada pengelolaan tranfusi
darah.
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh kantung pada pasien yang mendapat transfusi

produk darah dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Transfusi darah yang diberikan tidak cocok
dengan golongan darah pasien.
Eksklusi : Kelainan pada darah atau sepsis yang
bukan disebabkan oleh transfusi darah pada
golongan darah yang sama.
Sampel size :
>= 640 128
22
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Catatan harian
MONITORING Instalasi Rawat Inap, IBS, HD
Form Kejadian Reaksi Transfusi

Nama/R Terjadi reaksi transfusi
No Tgl/jam
M Gol darah sesuai Gol darah tidak sesuai
18. Ketidaklengkapan Informed Concent
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Informed Concent
DEFINISI OPERASIONAL Informed Concent (IC) adalah persetujuan tindakan

kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab DPJP dalam kelengkapan
informed concent
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang tidak lengkap ICnya dalam satu
23
bulan
DENUMERATOR Jumlah rekam medis dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : rekam medis yang disetor ke Instalasi Rekam
Medis
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Instalasi Rekam Medis
MONITORING
Formulir Harian Ketidaklengkapan Informed Concent
Ketidaklengkapan Informed
Tangga
Nama Pasien Concent Keterangan
l
(Ya/Tidak)

24
19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi

seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang,
dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab DPJP dalam kelengkapan
informasi rekam medis
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi tidak lengkap dalam satu
bulan
DENUMERATOR Jumlah rekam medis dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : rekam medis yang disetor ke Instalasi Rekam
Medis selambat-lambatnya 14 hari
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Instalasi Rekam Medis
MONITORING
25
Formulir Harian Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien
Ketidaklengkapan Catatan
Tangga
Nama/no RM Medis Pasien Keterangan
l
(ya/tidak)

20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
JUDUL INDIKATOR Infeksi Daerah Operasi (IDO)
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit
(HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30
hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian IDO pada pasien dengan luka operasi
bersih periode waktu tertentu
DENUMERATOR Jumlah pasien dengan luka operasi bersih pada periode
waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN Jumlah pasien yang terinfeksi IDO/ jumlah pasien yang
dioperasi X 100 %
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi :
a. Seluruh pasien dengan luka bersih/operasi elektif di
UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
b. Kasus yang ditemukan di rawat inap (surveilans aktif)
26
dan rawat jalan (surveilans pasif)
Infeksi Luka Operasi di bagi 3 yaitu:
1. Infeksi luka ….
Eksklusi : jejunostomy, ilesotomy dan colostomy
serta pasien yang dioperasi diluar UPTD RSUD
Jend. A. Yani Metro
Sampel size :
Total sampling
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR 2 ‰
METODOLOGI ANALISA Statistik : grafik batang dan
DATA garis
Interpretasi data : trend dan
standar
SUMBER DATA/AREA Area rawat inap dan rawat jalan
MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data : IPCN
Penanggung jawab pengumpul data : IPCLN
Formulir Harian Surveilans Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Tangga Infeksi
Nama/no RM Antibiotik Kultur Keterangan
l

27
21. Sepsis
JUDUL INDIKATOR Sepsis
DEFINISI OPERASIONAL Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis
respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter yang merawat)
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di RS
DIMENSI MUTU Keselamatan, efisiensi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian sepsis pada pasien dalam periode waktu
tertentu.
DENUMERATOR Jumlah pasien dalam periode waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien di rawat inap
Eksklusi : pasien masuk RS dengan sepsis
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Insiden rate ≤ 1,5 ‰
SUMBER DATA/AREA Area rawat inap dan rawat jalan
MONITORING
28
Formulir Harian Surveilans Sepsis
Tangga
Nama/no RM Sepsis Keterangan
l

29
22. Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)
JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)
DEFINISI OPERASIONAL Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit
bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan
kultur.
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan/ kebidanan di
RS
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian ILI/Plebitis pada pasien yang terpasang IV
line dalam periode waktu tertentu.
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan iv line pada pasien dalam periode
waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN Jumlah yang terinfeksi plebitis/jumlah hari pemasangan infus
perifer x 1000
a. Seluruh pasien yang terpasang IV line
b. Terjadi plebitis setelah 48 jam
c. Ketika masuk RS tidak ada tanda phlebitis
Eksklusi :
a. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
b. Adanya bakterimia dalam pemeriksaan kultur
c. Pemasangan IV line dari RS lain
Sampel size : semua pasien yang terpasang infus perifer
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
30
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Insiden rate 1 ‰
METODOLOGI ANALISA Statistik : diagram batang
DATA dan garis
Interpretasi data : trend
SUMBER DATA/AREA Area rawat inap
MONITORING
Formulir Harian Surveilans Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Jumlah hari Pemakaian
Antibiotik Kultur Keterangan
Tangga alat
Nama/no RM
l ET
T CVL IVL UC

31
23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
JUDUL INDIKATOR Aliran Darah Primer (IADP)
DEFINISI OPERASIONAL Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba

melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem
pembuluh darah melalui insersi intravena kateter, baik berupa
kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun
diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena perifer /
infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul
minimal 3 kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan
dibuktikan dengan adanya hasil kultur.
RS
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian IADP pada pasien yang terpasang CVC,
IV line, double lumen hemodialisa dalam periode waktu
tertentu.
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan pasien yang terpasang CVC, IV
line, double lumen hemodialisa pada pasien dalam periode
waktu tertentu
FORMULA PEaNGUKURAN Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah perifer (IADP) /
jumlah hari terpasang kateter central line x 1000.
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien yang terpasang CVC, IV line
dan double lumen hemodialisa di Instalasi Rawat
Inap dengan kriteria salah satu sebagai berikut :
 Ditemukan pathogen dari biakan specimen dari
kateter intravaskuler dan dari darah perifer tidak
berkaitan dengan infeksi ditempat lain.
 Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda
sebagai berikut : deman > 38 0 C, menggigil atau
hipotermi tanpa penyebab lainnya dan diperoleh
hasil laboratorium hasil yang positif yang tidak
berhubungan dengan infeksi ditempat lain
 Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan
kateter intravaskuler pada anak berusia < 1tahun :
memiliki minimal satu dari tanda-tanda berikut :
a) Demam 38 0 C per rektal),
b) Hipotermia ( < 37 0 C per rektal), apnea,
atau bradikardia,
32
c) Tidak ditemukan seumber infeksi selain
pemasangan kateter vascular,
d) Terdapat bakteri pathogen dalam biakan
kuman.
Eksklusi :
a. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
b. Tidak disertai dengan hasil kultur darah
c. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di
UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro .
Sampel size : semua pasien yang terpasang CVL
Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING
Formulir Harian Surveilans IADP

Jumlah hari Pemakaian Keteranga
Antibiotik Kultur
Tangga alat n
Nama/no RM
l ET CV U
T L IVL C

33
24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
JUDUL INDIKATOR Infeksi Saluran Kemih (ISK)
DEFINISI OPERASIONAL Keadaan infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (
uretra atau selang kateter, dan permukaan kandung kemih)
atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ
pendukung saluran kemih ( ginjal, ureter, kandung kemih,
uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga
perinefrik )karena penggunaan kateter urin yang timbul
setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit.
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan/kebidanan di
RS
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian ISK pada pasien yang terpasang DC dalam
periode waktu tertentu.
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan DC pada pasien dalam periode
waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin / jumlah hari
terpasang kateter urin x 1000.
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : seluruh pasien yang terpasang DC di Instalasi
Rawat Inap yang ditemukan inimal dari tanda dan
gejala klinis :
 Demam ( > 38℃ )
 Urgensi
 Frekuensi
 Disuria atau nyeri supra pubic
Tanda dan gejala ISK anak < 1 tahun :
 Demam ( > 38℃ ) rektal
34
 Hipotermi < 37℃ rektal
 Apnea
 Bradikardia
 Muntah-muntah
Tes diagnostik
 Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit
esterase dan atau nitrit
 Piuri (terdapat 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per LBP urin yang tidak disentrifugasi
 Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari
urin yang tidak disentrifugasi
 Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan
uropatogen yang sama dengan jumlah > 10² koloni
per ml dari urin yang tidak dikemihkan
 Kultur ditemukan > 10 ⁵ koloni per ml , pathogen
tunggal pada pasien yang dalam pengobatan anti
mikroba efektif untuk ISK
 Dokter mendiagnosis sebagai ISK
 Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK
Eksklusi : jika timbul karena keadaan lain
(pemasangan kateter sebelumnya di luar RS) atau
karena penyakitnya
Sampel size : semua pasien yang terpasang kateter urin
menetap > 24 jam
FREKUENSI Harian
Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
METODOLOGI ANALISA Statistik : Grafik Batang dan
DATA Line
Interpretasi data : trend
MONITORING
35
Formulir Harian Surveilans Infeksi Saluran Kemih
Tangga
Nama/no RM ISK Keterangan
l

36
25. Pneumonia akibat pemasangan Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP)
JUDUL INDIKATOR Pneumonia akibat pemasangan Ventilator (Ventilator
Associated Pneumonia/VAP)
DEFINISI OPERASIONAL Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia/

infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemasangan ventilator mekanik > 48 jam di rumah
sakit dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran nafas.
RS
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kejadian VAP pada pasien yang terpasang ventilator
dalam periode waktu tertentu.
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan ventilator pada pasien dalam periode
waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN Jumlah pasien terinfeksi ventilator Associated Pnemonia
(VAP) / Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak
mengalami pneumonia sebelumnya x 1000.
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis
pneumonia muncul minimal 2x24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
 Demam ( > 38℃ ) tanpa ditemui penyebab lainnya.
 Leukopenia ( < 4000 WBC/mm3) atau leukositosis
(≥ 12.000 SDP / mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :

 Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum
 peningkatan fraksi inspirasi oksigen > 0,2 dari
FiO2 sebelumnya
 Peningkatan PEEP setiap hari sebesar > 3cmH2O
dari PEEP sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.
Eksklusi :
a. Pasien yang telah terpasang ETT sebelum masuk RS
b. Gejala pneumonia muncul dalam waktu kurang dari
2x24 jam
c. Pasien dengan pnemoni sebelum pemasangan ventilasi
mekanik
37
Sampel sampling : semua pasien yang terpasang mesin
ventilasi mekanik
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Insiden Rate < 1,5 %
MONITORING
Formulir Harian Surveilans Infeksi Nosokomial

Jumlah hari Pemakaian
Antibiotik Kultur Keterangan
Tangga alat
Nama/no RM
l ET
T CVL IVL UC

38
26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
JUDUL INDIKATOR Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
DEFINISI OPERASIONAL Angka kejadian dimana suatu daerah yang jaringan
cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan oleh
tekanan yang terus menerus pada pasien bedrest total.
Mempunyai 2 gejala dan tanda berikut yang tidak
diketahui penyebab lainnya : kemerahan, sakit, atau
pembengkakan di tepian luka dekubitus.
Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru
setelah dilakukan pengkajian memiliki satu atau lebih
faktor risiko sbb:
a. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu dari
tubuh tanpa bantuan, seperti pada cidera medula
spenalis atau cidera kepala atau mengalami penyakit
neuromuscular.
b. Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu/
lebih area tubuh lebih dari 2 jam di TT / penggunaan
kursi roda.
c. Mengalami kondisi kronik seperti DM, Penyakit
vaskuler.
d. Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan
iritasi kulit akibat kulit yang lembab.
TUJUAN Mencegah terjadinya dekubitus pada pasien bedrest total
dan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan dan Kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN/ Standar akreditasi SNARS Ed. 1 2018
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
39
NUMERATOR Jumlah kejadian baru dekubitus selama dalam perawatan
DENUMERATOR Jumlah semua pasien bedrest total dalam periode waktu
tertentu.
FORMULA PENGUKURAN Jumlah pasien dekubitus / Jumlah hari lama tirah baring x
1000.
METODOLOGI Sensus Harian/Concurent
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang
terkena tekanan karena tirah baring
2. Eksklusi
Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring
Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum
rawat inap
Sampel size : semua pasien yang tirah baring
 Bulanan
 Lainya……
FREKUENSI ANALISA  Bulanan
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Pencatatan, pelaporan dan dokumen rekam medik
STANDAR <1,5%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab data : IPCN
PUBLIKASI DATA Data ditapilkan di story board dan website UPTD RSUD
Jend. A. Yani Metro
Formulir harian pasien dekubitus

N Tanggal Masuk Tanggal Mulai Nama/No Diagnosa Keterangan
o RS Dekubitus RM
40
27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima
oleh pasien
TUJUAN Menilai dan evaluasi kesalahan dalam identifikasi pasien
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan Pasien
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien pasien baru yang tidak terpasang gelang
identitas dengan benar dalam periode tertentu
DENUMERATOR Jumlah semua pasien baru rawat inap di masing-masing
unit
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Target sampel:
1. Inklusi
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, nomor RM)
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
2. Eksklusi
(-)
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap
Bulan
>= 640 128
41
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Laporan Insiden
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab data : Kepala Ruang/Kepala Instalasi
Jend. A. Yani Metro
Formulir Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

No Tanggal Nama/No Jenis Tindakan Dampak Keterangan
kejadian RM
42
28. Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
DEFINISI OPERASIONAL Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan.
Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara
benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High
Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker
orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan
nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi,
heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur
5 (lima) Benar Tidak ada daftar obat High allert di
masing-masing unit
Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
TUJUAN Monitor dan evaluasi insiden keamanan obat yang perlu
diwaspadai
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh kondisi potensial obat yang perlu
diwaspadai
DENUMERATOR Jumlah seluruh obat yang perlu diwaspadai
PENGUMPULAN DATA
43
1. Inklusi:
 Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara
benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High
Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi
stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ;
insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning;
obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker
merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing
unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
2. Eksklusi:
 Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Sumber data potensi kesalahan obat tahap prescribing,
transcribing, dan dispensing diperoleh di setiap Depo
Farmasi. Sumber data potensi kesalahan obat tahap
administering diperoleh dari Apoteker Penanggungjawab
Pasien (APJP). Sumber data kesalahan pemberian obat
diperoleh dari masing-masing unit.
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab data : Kepala Instalasi Farmasi
Jend. A. Yani Metro
44
29. Kejadian Pasien Jatuh
JUDUL INDIKATOR Kejadian Pasien Jatuh
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah semua Insiden pasien jatuh
di lingkungan Rumah Sakit
TUJUAN Monitor dan evaluasi kejadian pasien jatuh di lingkungan
Rumah Sakit
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dengan risiko jatuh
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
2. Eksklusi: -
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
45
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Laporan insiden
STANDAR 0%
Jend. A. Yani Metro
Formulir pelaporan kejadian pasien jatuh
No Tanggal Nama/No Diagnosa Dampak/ Keterangan

kejadian RM Kejadian Jatuh
46
30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS.
JUDUL INDIKATOR Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi

anti trombotik pada saat KRS
DEFINISI OPERASIONAL  Pemberian obat anti trombotik kepada pasien
stroke ischemic
 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil
salisilat, clopidogrel
 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
TUJUAN Tergambarnya pasien stroke ischemic yang tidak
mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua pasien dengan stroke ischemic yang tidak
mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien stroke ischemic dalam satu bulan
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien stroke ischemic yang KRS
2. Eksklusi:
Pasien stroke non ischemic
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
47
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Dokumen Rekam medis
STANDAR 0%
PUBLIKASI DATA Data ditampilkan di story board dan website UPTD
Formulir Harian Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS.
No Nama/no RM Pemberian Anti Trombotik Ket
(Ya/Tidak)
48
31. Pasien Stroke Yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama Masa Perawatan Di
Rumah Sakit
JUDUL INDICATOR Pasien Stroke Yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama
Masa Perawatan Di Rumah Sakit
DEFINISI OPERASIONAL Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan
pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau
keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab /
perawat/ bidan / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau
tenaga kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien.
TUJUAN Tergambarnya pemberian edukasi kepada pasien stroke
selama masa perawatan di Rumh Sakit
DIMENSI MUTU Kesinambungan Pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDICATOR
NUMERATOR Jumlah pasien stroke rawat inap yang tidak mendapatkan
edukasi selama dirawat di Rumah Sakit pada periode
tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dengan stroke
yang tidak mendapatkan edukasi selama dirawat di
Rumah Sakit
PENGUMPULAN DATA
Dokumen rekam medis
1. Inklusi :
Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit
2. Eksklusi
(-)
Sampel size :
49
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA
STANDAR 0%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Edukasi stroke
(ya/tidak)
50
32. Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin Anti Trombotik Dalam Waktu
24 Jam Sejak Datang Ke Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin Anti
Trombotik Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang Ke
Rumah Sakit
DEFINISI OPERASIONAL  Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark
Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau
sesudah tiba di rumah sakit .
 Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,
clopidogrel
TUJUAN Tergambarnya pasien IMA yang tidak mendapatkan
terapi aspirin anti trombotik dalam waktu 24 Jam sejak
datang ke Rumah Sakit
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien IMA rawat inap yang tidak mendapatkan
terapi aspirin anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak
datang ke Rumah Sakit dalam periode tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien IMA rawat inap yang tidak
mendapatkan terapi aspirin anti trombotik dalam waktu
24 jam sejak datang ke Rumah Sakit
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)
2. Eksklusi:
(-)
51
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Dokumen rekam medic
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab indikator mutu ruang ICU
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/no RM pasien IMA Terapi aspirin
(ya/tidak)
52
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
JUDUL INDIKATOR Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif
selama rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6
bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan
selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama
masa rawat inap
TUJUAN Mengetahui jumlah bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI eksklusif selama masa perawatan
DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan dan kenyamanan
ALASAN PEMILIHAN
INDICATOR
NUMERATOR Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
DENUMERATOR Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah
sakit
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
rumah sakit
2. Eksklusi:
o Bayi yang menderita galaktosemia
o maple syrup urine
o fenilketonuria
o ibu HIV
o ibu gangguan jiwa
o ibu terapi hipertiroid
53
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Dokumen rekam medic
STANDAR < 5%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab indikator mutu ruang perinatologi
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/no RM ASI
(ya/tidak)
54
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
JUDUL INDIKATOR Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator
selama masa rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (<
15 tahun) selama masa rawat inap
TUJUAN Mengetahui jumlah pasien asma anak yang tidak
menerima bronkodilator selama masa rawat inap
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Pasien asma yang tidak menerima bronkodilator
DENUMERATOR Semua pasien asma pada anak
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien asma pada anak
2. Eksklusi:
(-)
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
55
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Dokumen rekam medis
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab Poli Anak
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/ RM Pasien Asma yg tdk Keterangan
menerima
bronkodilator
56
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
JUDUL INDIKATOR Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
DEFINISI OPERASIONAL Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
TUJUAN Tergambarnya penanganan pasien tuberkulosis yang tidak
sesuai strategi DOTS
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang tidak
ditangani dengan strategi DOTS
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
57
2. Eksklusi:
(-)
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Dokumen Rekan Medis
STANDAR 0%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/ MR Pasien TB dgn DOTS
(ya/tidak)
58
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
JUDUL INDIKATOR Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB
DEFINISI OPERASIONAL Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga
menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3
(tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
TUJUAN Tergambarnya proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara terduga TB
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Minimal 1 dari 2 spesimen dahak adalah BTA (+)
DENUMERATOR Semua pasien yg diduga menderita TB
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi: semua pasien TB yg terkonfirmasi
bakteriologis/diduga menderita TB
2. Eksklusi:
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
59
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Registrasi rawat inap, register TB 04, TB 06
STANDAR 90 %
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Proporsi pasien TB yang terkonfirmasi bakteriologis
(ya/tidak)
60
37. Angka konversi
JUDUL INDIKATOR Angka konversi
DEFINISI OPERASIONAL Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang mengawali perubahan
menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan
tahap awal diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati.
TUJUAN Tergambarnya prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Pasien TB paru yang terkonfirmasi bakteriologis
DENUMERATOR Semua pasien yg diduga TB
PENGUMPULAN DATA
Inklusi: semua pasien TB yg terkonfirmasi
Eksklusi : -
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
61
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Register TB 03, TB 04
STANDAR 90 %
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Angka konversi (TB 03, 04)
62
38. Angka kesembuhan
JUDUL INDIKATOR Angka kesembuhan
DEFINISI OPERASIONAL Angka yang menunjukkan prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai
masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat.
TUJUAN Mengetahui prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa
pengobatan
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektifitas
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
setelah selesai masa pengobatan
DENUMERATOR Semua pasien TB dalam waktu tertentu
PENGUMPULAN DATA
Inklusi: semua pasien TB yg terkonfirmasi
Eksklusi : -
Sampel size :
63
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Register TB 01 dan TB 03
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Penaanggung jawab poli TB
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Angka kesembuhan (TB 01, 03)
64
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
JUDUL INDIKATOR Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
DEFINISI OPERASIONAL Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia.
Eklampsi adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan
efektif
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsi
DENUMERATOR Jumlah pasien persalinan dengan eklampsi
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
eklampsia.
65
2. Eksklusi:
Hipertensi menahun (kronik)
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR < 30 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala ruang kamar bersalin
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Eklampsi
(ya/tidak)
66
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
JUDUL INDIKATOR Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
DEFINISI OPERASIONAL Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan
efektif
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Semua ibu hamil yang meninggal dalam proses
persalinan karena perdarahan
DENUMERATOR Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Disebabkan antara lain APB (ante partum bleeding),
ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar
secara spontan (retentio placenta), tidak
berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
2. Eksklusi:
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena
67
tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan
dengan proses persalinan
Sampel size :
Total sampel
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR <1%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Kematian ibu karena perdarahan
68
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
JUDUL INDIKATOR Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
DEFINISI OPERASIONAL BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr
– 2500 gr
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang tidak berhasil
ditangani
DENUMERATOR Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan
≥ 32 minggu
2. Eksklusi:
Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32
minggu
Sampel size :
69
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Kamar Bersalin
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Penanganan BBLR
(tertangani/tidak)
70
42. Keterlambatan operasi sectio caesaria (SC)
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan operasi sectio caesaria
DEFINISI OPERASIONAL Sectio caesaria adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC >
30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi sectio caesaria
DIMENSI MUTU Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan operasi
sectio caesaria
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dengan operasi sectio caesaria
PENGUMPULAN DATA
Inklusi :
Eksklusi : -
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
71
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR < 30 %
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM SC
(> 30 menit/tidak)
43. Keterlambatan penyediaan darah

JUDUL INDIKATOR Keterlambatan penyediaan darah
DEFINISI OPERASIONAL Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah
sesuai pesanan > 90 menit terhitung mulai form
permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah
rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
perawat/ bidan ruangan.
TUJUAN Tergambarnya kejadian keterlambatan penyediaan darah
di UPTD RSUD Jend. A. Yani Metro
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Efisiensi Pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah keterlambatan penyediaan darah
DENUMERATOR Jumlah keseluruhan permintaan darah
PENGUMPULAN DATA
Inklusi : komponen darah PRC dgn stock gol darah
tersedia
72
Eksklusi : jam 20.00-08.00
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA Register Harian BDRS
STANDAR 20 %
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Penyediaan darah
(terlambat/tidak)
73
44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
JUDUL INDIKATOR Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
DEFINISI OPERASIONAL Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri
segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit
bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu
pertama selesai.
TUJUAN Tergambarnya prosentase IMD bayi baru lahir
DIMENSI MUTU Keamanan, Kenyamanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah yang
diberikan inisiasi menyusu dini
DENUMERATOR Jumlah semua bayi lahir dalam periode waktu tertentu
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
74
2. Eksklusi:
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti
BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio
palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR < 20 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang kamar bersalin
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Inisiasi IMD
(ya/tidak)
75
45. Angka perawatan ulang
JUDUL INDIKATOR Angka perawatan ulang
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang
sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah
pasien pulang dari rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya jumlah pasien rawat inap ulang dengan
penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh
hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang
sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah
pasien pulang dari rumah sakit
DENUMERATOR Jumlah pasien rawat inap ulang
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan
masalah kesehatan yang sama
76
2. Eksklusi:
Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang
yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR <3%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi rawat inap
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Angka perawatan ulang
(kasus sama/tidak)
77
46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama
< 72 jam
JUDUL INDIKATOR Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
(ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
DEFINISI OPERASIONAL Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
TUJUAN Mencegah pasien kembali dirawat di unit rawat intensive
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan
Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
DENUMERATOR Seluruh jumlah pasien yang dirawat di ICU dalam kurun
waktu tertentu
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan
78
intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
2. Eksklusi:
 Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
 Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR <3%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Pasien kembali ke ruang intensif dgn kasus yg sama
(ya/tidak)
79
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
JUDUL INDIKATOR Kejadian pulang atas permintaan sendiri
DEFINISI OPERASIONAL Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
PENGUMPULAN DATA
1. Inklusi:
Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
2. Eksklusi:-
Sampel size :
80
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR < 5%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama / RM Kejadian APS
48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

JUDUL INDIKATOR Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi
medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana
asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar
pelayanan rehabilitasi medis
TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
DIMENSI MUTU Efisiensi, Keselamatan Pasien
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kesalahan tindakan rehabilitasi
medik dalam satu bulan
DENUMERATOR Semua jumlah pasien dengan tindakan rehabilitasi medik
dalam satu bulan
PENGUMPULAN DATA
81
1. Inklusi:
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi
medis dan petugas rehabilitasi medis
2. Eksklusi:-
Sampel size :
Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan
STANDAR 0%
Jend. A. Yani Metro
Form
No Nama/RM Kesalahan rehab medis
(ya/tidak)
82
49. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien
rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan pengisian resume medis pasien
rawat jalan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah resume medis rawat jalan yang diisi tidak lengkap
dalam satu bulan
DENUMERATOR Semua dokumen rekam medik pasien rawat jalan dalam
kurun waktu satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI  Retrospective
PENGUMPULAN DATA  Sensus Harian/Concurent
83
CAKUPAN DATA Sampel size :
(TOTAL/SAMPEL) Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
64 – 319 64
FREKUENSI  Harian
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
METODOLOGI ANALISA Statistic : diagram Bar
MONITORING Instalasi rekam medik
No Nama / RM Lengkap/tidak lengkap
50. Sisa makan siang pasien non diit

JUDUL INDIKATOR Sisa makan siang pasien non diit
DEFINISI OPERASIONAL Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan gizi
DIMENSI MUTU Efektivitas, Fokus pada Pasien
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien dengan porsi makan siang yang tidak habis ≥
½ dari pasien dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah pasien yang diberikan diit makan siang dalam satu
bulan
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
84
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR <20%
SUMBER DATA/AREA Instalasi gizi
MONITORING
No Nama/RM Diit habis/tidak habis
51. Kesalahan diit pasien

JUDUL INDIKATOR Kesalahan diit pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan
yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair.
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
DIMENSI MUTU Efisiensi, Keselamatan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pemberian salah diit pasien dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah pasien yang diberian diit dalam satu bulan

FORMULA PENGUKURAN
85
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Catatan petugas pantry ruangan
MONITORING
No Nama / RM Diit (benar/salah)

52. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Laporan Operasi
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan laporan operasi dikamar bedah
DIMENSI MUTU Keselamatan, Kesinambungan Pelayanan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah
pasien keluar dari kamar operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan pembedahan
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
64 – 319 64
86
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Instalasi kamar operasi
No Nama/RM Laporan (lengkap/tidak)
53. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan laporan anestesi dikamar bedah
DIMENSI MUTU Keselamatan, Kesinambungan
DASAR Standar Akreditasi SNARS
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah penulisan laporan anestesi yang tidak lengkap setelah
pasien keluar dari kamar operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan pembedahan dengan anestesi dalam
satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
CAKUPAN DATA Kriteria :
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : semua tindakan operasi dengan anestesi
Eksklusi : anestesi lokal
Sampel size :
>= 640 128
87
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
No Nama/RM Laporan (lengkap/tidak)
54. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain saat operasi

JUDUL INDIKATOR Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
DEFINISI OPERASIONAL Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah
tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang
diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan.
TUJUAN Tergambarnya insiden tertingalnya instrument dan benda-
benda lain saat operasi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah tertinggalnya instrument atau benda-benda lain saat
operasi dan diketahui setelah operasi.
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : tertinggalnya kasa/benda lain saat operasi
Eksklusi : -
Sampel size :
88
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
METODOLOGI ANALISA Statistic : diagram Bar Statistic : diagram Bar
Form
No Nama/RM Insiden tertinggal
89
55. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 menit
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
DEFINISI OPERASIONAL Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor
pasien atau keluarganya
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu operasi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan
oleh karena faktor pasien atau keluarganya
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
64 – 319 64
90
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
No Nama/ RM Waktu OP > 30 mnt
56. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri

JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya ketidakpatuhan perawat/ bidan dalam
pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien baik asesmen awal maupun ulang.Semua pasien
dengan keluhan nyeri
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pendokumentasian assessment
nyeri
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pendokumentasian assessment nyeri yang tidak
lengkap pada pasien dengan keluhan nyeri dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah semua pasien dengan keluhan nyeri dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Semua pasien dengan keluhan nyeri
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
91
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Form
No Nama/RM Patuh/tidak patuh
92
57. Insiden Kesalahan Setting Ventilator
JUDUL INDIKATOR Insiden Kesalahan Setting Ventilator
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan
pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator
yang di gunakan oleh pasien.
TUJUAN Tergambarnya insiden kesalahan setting ventilator
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh insiden kesalahan setting ventilator
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dipasang ventilator

FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU
yang disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator.
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
93
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Status rekam medis pasien laporan insiden
MONITORING Instalasi Pelayanan Intensif
Form
No Nama/RM Setting Ventilator (benar/salah)
94
58. Insiden Vagal Reflex Pemasangan ET
JUDUL INDIKATOR Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya
vagal reflek pada pasien akibat pemasangan ET.
TUJUAN Tergambarnya insiden vagal reflek pada pemasangan ET
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh kejadian vagal reflek pada pemasangan ET
dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan pemasangan ET dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
CAKUPAN DATA Kriteria
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET
terhadap pasien yang dirawat di ICU.
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
95
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Status rekam medis pasien laporan insiden
MONITORING Instalasi Pelayanan Intensif
No Nama/RM Insiden Vagal Reflek
59. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien
rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi rawat jalan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan obat racikan di farmasi
rawat jalan
DIMENSI MUTU Efektivitas
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60
menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas
farmasi rawat jalan.
DENUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan yang mengambil obat
racikan di farmasi rawat jalan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60
menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas
farmasi rawat jalan
Eksklusi : -
Sampel size :
96
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR < 20 %
MONITORING Instalasi farmasi rawat jalan
PJ PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data : Kepala Farmasi
Form
No Nama/RM Obat > 60 menit
97
60. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada
pasien rawat jalan > 30 menit setelah diterimanya resep oleh
petugas instalasi farmasi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan obat non racikan di
instalasi farmasi rawat jalan
DIMENSI MUTU Efektivitas
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 30
menit setelah menyerahkan resep obat non racikan kepada
petugas farmasi rawat jalan.
DENUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan yang mengambil obat non
racikan di farmasi rawat jalan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep
obat non racikan kepada petugas Farmasi
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
98
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Instalasi farmasi rawat jalan
No Nama/RM Obat > 20 menit
99
61. Kesalahan Penulisan jenis Komponen Darah pada Kitir/Label Darah
JUDUL INDIKATOR Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
darah
DEFINISI OPERASIONAL Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang
diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
TUJUAN Tergambarnya kesalahan penulisan jenis komponen darah
pada label darah
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua kesalahan penulisan jenis komponen darah
pada label darah dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah semua permintaan darah dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
100
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Instalasi laboratorium
No Nama/RM Kesalahan Label
62. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah

JUDUL INDIKATOR Kesalahan pemeriksaan golongan darah
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana
hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai
dengan golongan darah pasien yang sebenarnya
TUJUAN Tergambarnya kesalahan pemeriksaan golongan darah
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan golongan darah yang hasilnya
tidak sesuai dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan golongan darah dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
101
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
No Nama/RM Kesalahan Pemeriksaan
63. Kesalahan Jenis Komponen Darah

JUDUL INDIKATOR Kesalahan jenis komponen darah
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada
pasien, atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis
komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
TUJUAN Tergambarnya kesalahan jenis pemberian komponen darah
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh pemberian komponen darah yang tidak sesuai
dengan permintaan dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemberian komponen darah dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
102
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
No Nama/RM Kesalahan Komponen Darah
64. Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out

JUDUL INDIKATOR Pasien rehabilitasi medis yang drop out
DEFINISI OPERASIONAL Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan pasien rehabilitasi medis
rawat jalan
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang menerima pelayanan rehabilitasi
medis rawat jalan yang tidak meneruskan layanan sesuai
rencana dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang menerima pelayanan rehabilitasi
rawat jalan dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
CAKUPAN DATA Kriteria
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi
medis sesuai program
Eksklusi : pasien pindah pelayanan, pasien meninggal
Sampel size :
103
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Instalasi rehbilitasi medis rawat jalan
No Nama/RM DO rehab medis

(ya/tidak)
104
65. Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisa
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya
penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1
jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan tindakan hemodialisa
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh tindakan hemodialisa yang mengalami
penundaan lebih dari satu jam dari jadwal dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan hemodialisa yang sudah terjadwal
dalam satu bulan
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
hemodialisa
Eksklusi : Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
105
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
MONITORING Unit hemodialisa
No Nama/RM Keterlambatan pasien HD

(ya/tidak)
106
66. Insiden Kesalahan Setting Program Hemodialisa
JUDUL INDIKATOR Insiden kesalahan setting program hemodialisa
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi
ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan hemodialisa
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua kejadian kesalahan seting program mesin
hemodialisa
DENUMERATOR Jumlah semua tindakan seting program mesin hemodialisa
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
107
 Semester
 Tahunan
No Nama/RM Kesalahan Setting Program HD
67. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri pada Pasien Hemodialisa
JUDUL INDIKATOR Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah
ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena
maupun arteri perifer atau AV shunt.
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan hemodialisa
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh tindakan pelaksanaan akses intravaskuler baik
vena maupun arteri periver atau AV shunt yang tidak tepat
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan pelaksanaan akses intravaskuler baik
vena maupun arteri perifer atau AV shunt
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV
shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses
yang dimaksud
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
108
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
METODOLOGI ANALISA Statistic : diagram Bar Statistic : diagram Bar
No Nama/RM Kesalahan Insiden insersi
109
68. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil
tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai
posisinya seperti yang diminta oleh dokter pengirim.
Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, dan CT
Scan
TUJUAN Tergambarnya kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang
tidak sesuai dengan permintaan.
DENUMERATOR Jumlah semua pemeriksaan rontgen
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : semua pemeriksaan radiologi di UPTD RSUD Jend.
A. Yani Metro
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
110
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan insiden
MONITORING Unit radiologi
Form
No Nama/RM Kesalahan Posisi
111
69. Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film
pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film
seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter
radiolog.
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pemeriksaan radiologi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh kesalahan cetak film yang tidak sesuai dengan
permintaan.
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan cetak film pemeriksaan radiologi
FORMULA PENGUKURAN
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
112
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan insiden
MONITORING Unit radiologi
Form
No Nama/RM Kesalahan cetak
113
70. Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel
JUDUL INDIKATOR Penomeran rekam medis ganda/dobel
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada
satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam
medis lebih dari satu.
TUJUAN Tergambarnya penomoran rekam medis yang berkualitas
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh rekam medis yang mempunyai nomor ganda
DENUMERATOR Jumlah seluruh rekam medis yang masih digunakan untuk

catatan kesehatan pasien
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih
dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Eksklusi : -
Sampel size :
>= 640 128
114
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan register
MONITORING Instalasi rekam medis
No Nama/RM Nomer ganda/dobel
115
71. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,

anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang
tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam
medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.
TUJUAN Tergambarnya kualitas dokumen rekam medis

PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah seluruh rekam medis pasien rawat jalan yang dinyatan
hilang
DENUMERATOR Jumlah seluruh rekam medis pasien di UPTD RSUD Jend. A.
Yani Metro
FORMULA PENGUKURAN
>= 640 128
116
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan register
MONITORING Instalasi rekam medis
No Nama/RM Kehilangan RM
117
72. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi
JUDUL INDIKATOR Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
operasi
DEFINISI OPERASIONAL Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi:
1.Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat/ bidan dan dokter anestesi
2.Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat/ bidan, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat/ bidan, dokter anestesi
dan operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO
TUJUAN Tergambarnya angka kelengkapan pengisian surgical
checklist di kamar operasi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah laporan surgical checklist yang terisi lengkap
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan di kamar operasi

FORMULA PENGUKURAN
118
>= 640 128
64 – 319 64
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA Laporan register operasi
No Nama/RM Lengkap/tidak
119
73. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
TUJUAN Kendali biaya
DIMENSI MUTU Efisiensi
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah resep yang sesuai formularium nasional dalam satu
bulan untuk pasien JKN
DENUMERATOR Jumlah seluruh resep dalam satu bulan pasien JKN
FORMULA PENGUKURAN
(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : pasien JKN
Eksklusi : Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun
tidak ada dalam
Formularium Nasional
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
120
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
SUMBER DATA/AREA IFRS
MONITORING
Form
No Nama/RM Patuh Fornas/tidak
121
74. Kematian Pasien di IGD
JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien di IGD
DEFINISI OPERASIONAL Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan di IGD
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam dalam waktu
satu bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang meninggal di IGD dalam waktu
satu bulan
FORMULA PENGUKURAN

(TOTAL/SAMPEL) Inklusi : Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi : pasien DOA
Sampel size :
>= 640 128
64 – 319 64
122
 Bulanan
 Lainya……
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR < 2 per seribu
SUMBER DATA/AREA IGD
MONITORING
Form
No Nama/RM Kematian < 8 jam
123

Kamus Indikator Klinis Snars 2019 - 9 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Klinis Snars 2019 - 9 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

JUDUL INDIKATOR Asesmen Awal Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pada

Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan

Form Asesmen Awal Medis

2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

JUDUL Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di

DEFINISI Ketidakpatuhan perawat/ bidan dalam pengisian pendokumentasian asesmen

No No.RM Unit kerja Patuh Tidak Patuh

JUDUL INDIKATOR Kerusakan Sampel Darah

Sampel ada kerusakan

4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

JUDUL INDIKATOR Tidak terlaporkannya hasil kritis

DEFINISI Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,

DENUMERATOR Jumlah dokumentasi rekam medis hasil kritis pasien dalam

No No.RM Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis Jam/Tgl

6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

JUDUL INDIKATOR Keterlambatan hasil foto rawat jalan

JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Ulang Radiologi

DASAR Standar akreditasi SNARS Ed. 1 2018

PJ PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data : Kepala Ruang/Kepala Instalasi

8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi

JUDUL INDIKATOR Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan

9. Tidak Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi

JUDUL INDIKATOR Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi

DEFINISI OPERASIONAL Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

Formulir Harian Tidak Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi

Tangga Tidak dilakukan penandaan

JUDUL INDIKATOR Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau

DEFINISI OPERASIONAL Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang

Operasi ulang dengan diagnosa

11. Kesalahan Prosedur Operasi

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Prosedur Operasi

Formulir Harian Kesalahan Prosedur Operasi

Tangga Kesalahan prosedur operasi

12. Kesalahan Lokasi Operasi

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Lokasi Operasi

Formulir Harian Kesalahan Lokasi Operasi

Tangga Kesalahan lokasi operasi

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra

Formulir Harian Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Kesalahan Diagnosa Pre dan

14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat dan alat

Form Penyerahan Perbekalan Farmasi

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Ket

15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar)

JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar)

DEFINISI OPERASIONAL Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai

Form Kesalahan Pemberian Obat

JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter

Formulir Harian Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

17. Kejadian Reaksi Transfusi

JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi

DENUMERATOR Jumlah seluruh kantung pada pasien yang mendapat transfusi

Form Kejadian Reaksi Transfusi

18. Ketidaklengkapan Informed Concent

JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Informed Concent

DEFINISI OPERASIONAL Informed Concent (IC) adalah persetujuan tindakan

Formulir Harian Ketidaklengkapan Informed Concent