KRONOLOGI PEMBELIAN OBAT THALIX-50 ( THALIDOMIDE )

Tn S dengan CA MULTIPLE MYOLOMA

Nama pasien : Tn. S

Alamat : Dusun I ketiau RT 07 Rw 000 Lempuyang Bandar Way pangubuan

Lampung Tengah

Tn.S menjalani pengobatan kemotherapi mulai tanggal 18 -9-2018 dan berakhir pada tanggal
19-2-2019, dengan mndapatkan therapy obat VAD (Vincristin, Doxorubicin, Dexamethasone ),
kemotherapi dilakukan selama 4 hari per siklus diruang RPDA dan masuk kedalam pembiayaan
BPJS.

Setelah selesai perawatan kemotherapi selama 6 siklus pasien diberikan rujukkan ke poli
penyakit dalam dan Hematologi untuk evaluasi hasil perawatan khemoterapi di RSUD Ahmad
Yani

Pada tanggal 28/2/19 hari kamis Tn. S kontrol ke poli dalam dan dinyatakan hasilnya baik, Tn.S
mendapatkan resep obat Thalidomide 50 mg, dan obat itu tidak ada di Fornas BPJS. Tn. S
menemui bu munia dan menanyakan apakah obat yg dianjurkan Thalidomide 50 mg tidak
masuk BPJS, dan ibu munia menjelaskan bahwa betul obat tersebut tidak masuk dalam Fornas
BPJS, dan menjelaskan kalo memang Tn.A tidak mau membeli obat itupun tidak apa apa, karna
obat itu bersifat anjuran saja dan tidak masuk dalam BPJS dan mahal harganya.Tn.S pun
meminta tolong dan memohon untuk di bantu mencarikan obat tersebut, dan mengatakan
akan membeli berapapun harganya dan menggunakan dana pribadi Tn S karna diluar
BPJS.Karna obat itu tidak ada di RSUD ahmad Yani maka harus mencari informasi dulu tentang
obat tersebut, harus beli dimana dan harganya berapa karna bu munia juga tidak tahu. Dan Tn.
S pulang tanpa membawa obat tersebut.

Pada tanggal 1 Maret 2019 jam 18.19 bu munia member kabar tentang obat tersebut, bahwa
obat thalidomide tidak ada dilampung harganya juga mahal, Thalidomide 50 mg 1 bok berisi 30
butir seharga Rp. 750.000,- perbok, dan menyarankan kepada Tn.S untuk tidak membeli obat
tersebut karna mahal.

Pada tanggal 4 Maret 2019 jam 09.06 Tn.S menghubungi bu munia dan meminta tolong untuk
membeli obat Thalidomide 50 mg tersebut, dan tetap ibu munia mengingatkan bahwa obat ini
mahal dan di luar BPJS, atau obat ini memang beli sendiri dan tidak ada hubungannya dengan
RSUD Ahmad Yani maupun BPJS kepada Tn.S tetapi Tn. S tetap memaksa dan memohon untuk
beli obat tersebut.

Pada tanggal 5 Maret 2019 jam 17.49 Tn.S member kabar telah mentransfer uang sejumlah
Rp.1.500.00,- untuk pembelian 2 bok obat Thalidomide 50 mg, dan pada tanggal tersebut
pasien TN.S sudah tidak menjalani rawat jalan ataupun rawat inap khemoterapi di RSUD
Ahmad yani, karna sudah selesai untuk rawatan khemoterapi ataupun rawat jalan.

Tanggal 10 Maret 2019, obat diterima oleh Tn.S

Tanggal 29-6-2019 hari sabtu jam 13.59 Tn.S menghubungi bu munia dan menanyakan kembali
obat Thalidomide karna ingin membeli obat tersebut, dan tetap diingatkan bahwa obat ini
mahal dan tidak masuk BPJS, tetapi karna merasakan lebih baik kondisinya maka Tn. S tetap
berkeras membeli obat tersebut.

Pada tanggal 1 Juli 2019 pukul 10.35 Tn S member kabar bahwa sudah transfer Rp.3.000,000,-
untuk membeli 4 bok obat Thalidomide 50 mg.

Tanggal 7 Juli 2019 Tn.S menerima obat tersebut

Transaksi yang dilakukan murni pembelian diluar Institusi RSUD Ahmad yani dan diluar
perawatan baik rawat inap maupun rawat jalan, yang dilakukan Tn.S yang memohon untuk
membantu pembelian obat tersebut, dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan
pembelian obat tersebut dilakukan murni jual beli, dan di luar perawatan pasien.
 SURAT PERNYATAAN

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya :

Nama :……………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa:

1. Saya ……………………….meminta tolong dan bantuan kepada ibu munia untuk mencarikan
info dan membeli obat Thalidomide 50 mg di luar Institusi RSUD Ahmad Yani Kota Metro
2. Saya……………………….berterima kasih kepada ibu munia karna telah membantu dan
mengupayakan untuk mendapatkan obat Thalidomide 50 mg
3. Saya……………………… tidak akan menuntut kepada pihak manapun dalam hal perawatan
di RSUD Ahmad Yani maupun dampak dari perawatan selama saya sakit.
4. Saya……………………… bersedia mencabut semua laporan kepada pihak manapun yang
berhubungan dengan perawatan sakit saya, dan dalam hal pembelian obat Thalidomide
50 mg (yang saya beli secara pribadi ) dengan dana pribadi saya tanpa ada pihak lain.
5. Saya…………………….. tidak akan menuntut dan meminta pengembalian pembelian obat
Thalidomide 50 mg kepada ibu munia dan RSUD Ahmad yani
6. Saya……………………melakukan pembelian obat Thalidomide 50 mg dengan bantuan ibu
munia dilakukan secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan diluar dari
perawatan saya di RSUD Ahmad Yani.

(…………………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya :

Nama :……………………………………………………………………. ………………….

Umur : ………………………………………………………

Rekam Medis : ………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa:

1. Saya…………………………….. . tidak akan menuntut dan meminta pengembalian

pembelian obat Velcade ke pihak RSUD Ahmad yani
2. Saya…………………………melakukan pembelian obat Velcade secara pribadi dan dilakukan
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan diluar dari perawatan saya di
RSUD Ahmad Yani.
3. Saya…………………………tidak akan menuntut kepada pihak manapun dalam hal perawatan
di RSUD Ahmad Yani maupun dampak dari perawatan selama saya sakit.

Metro, 28 Nopember 2019

(…………………………………………………..)