RSUD Prof. Dr. H. M.

Anwar Makkatutu Kabupaten Bantaeng

Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang

NAMA INDIKATOR :
resusitasi IGD
UNIT/RUANGAN : Farmasi
BULAN :
TAHUN :

Nama Obat dan alkes

No Tersedia Tidak Tersedia
emergency
 Ketersediaan obat dan alkes
INDIKATOR = emergency di ruang resusitasi IGD

Jumlah obat dan alkes emergency di

FORMULA = ruang resusitasi IGD
Obat dan alkes emergency sesuai
standar di ruang resusitasi IGD

=
x 100%

= #DIV/0!

Bantaeng, ………………………………….. 2017

PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP.
NDIKATOR

es emergency di ruang

Keterangan
 x 100%

…………….. 2017
…………………………)
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien (≤ 48 jam)

UNIT/RUANGAN : TKPRS
BULAN :
TAHUN :

No Jenis Insiden Waktu Kejadian Waktu Lapor Keterangan

INDIKATOR = Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien

FORMULA = Jumlah laporan tepat waktu

Jumlah seluruh laporan insiden keselamatan pasien selama 1 (satu)
bulan.

=
x 100%

= #DIV/0!
Bantaeng, …………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,

(……………………………………………………)
NIP
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Kejadian tertusuk jarum pada petugas kesehatan

UNIT/RUANGAN : TKPRS, K3
BULAN :
TAHUN :

Kejadian tertusuk
No Nama Petugas jarum pada petugas Jadwal Shift
pelayanan kesehatan
INDIKATOR = Kejadian tertusuk jarum pada petugas kesehatan

Bantaeng, ……………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,
(…………………………………………………………)
NIP
……………………..2017
……………………………)
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Utilisasi CT Scan

UNIT/RUANGAN : Radiologi
BULAN :
TAHUN :

No No.RM Nama Pasien

FORMULA = Jumlah Pemeriksaan ct scan dalam satu bulan
Jumlah standar pemeriksaan CT-Scan dalam satu bulan

=
360
=
JA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

Diagnosa Keterangan
scan dalam satu bulan
saan CT-Scan dalam satu bulan

x 100%

Bantaeng, ……………………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Survey kepuasan Pelanggan Rs

UNIT/RUANGAN : komite mutu
BULAN :
TAHUN :

No No.RM Nama Pelanggan Kepuasan Pelanggan Keterangan

INDIKATOR = Survey kepuasan Pelanggan Rs
FORMULA = Jumlah Kepuasan Pelanggan
Jumlah Seluruh Pelanggan yang di survey

=
x 100%

Bantaeng, ………………………………………
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………
NIP
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Survey kepuasan Staf

UNIT/RUANGAN : komite mutu
BULAN :
TAHUN :

No Nama Staf Kepuasan Staf Seluruh Staf RS

INDIKATOR =Survey Kepuasan Staf

FORMULA =Jumlah Kepuasan staf

Jumlah staf Rs

=
x 100%

=
DIKATOR
 x 100%

Bantaeng, ……………………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Demografi dan diagnosis klinis 10 penyakit terbanyak di Rs

UNIT/RUANGAN : Rekam Medis

BULAN :
TAHUN :

Jumlah Laporan
Laporan Demografi dan
demografi dan dan
diagnosis klinis
No Nama Penyakit diagnosis klinis 10
penyakit terbanyak di
penyakit terbanyak di
RS
RS
INDIKATOR = Demografi dan diagnosis klinis 10 penyakit terbanyak di RS

Jumlah Laporan Demografi dan diagnosis klinis penyakit terbanyak di RS

FORMULA =
Jumlah Laporan demografi dan dan diagnosis klinis 10 penyakit terbanyak di
RS selama 1 (satu) bulan
=
x 100%

Bantaeng, ……………………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP
ATA INDIKATOR

kit terbanyak di Rs

Keterangan
kit terbanyak di RS

s klinis penyakit terbanyak di RS

nosis klinis 10 penyakit terbanyak di

…………………………………………..2017

……………………………………………)
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Cost Recovery Rate

UNIT/RUANGAN :
BULAN :
TAHUN :

Jumlah Pendapatan Jumlah Pembelanjaan

No Bulan
fungsional operasional

Rp - Rp -
Jumlah

INDIKATOR = Cost Recovery Rate

FORMULA = Jumlah Pendapatan fungsional

Jumlah Pembelanjaan operasional

= Rp -
Rp -
= #DIV/0!

Bantaeng, ……………………………………………..2
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP
DIKATOR

Keterangan

x100%

x100%

……………………………..2017

………………………………)
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
Jl. Teratai . No. 20 Kab. Bantaeng
Telp. (0413) 21004 fax (0413) 21786

KERTAS KERJA PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR : Edukasi cuci tangan terhadap keluarga pasien

UNIT/RUANGAN : PPI
BULAN :
TAHUN :

Edukasi cuci tangan

No Nama Keluarga Pasien terhadap keluarga
pasien
= Edukasi cuci tangan terhadap keluarga pasien

= Jumlah Edukasi cuci tangan terhadap keluarga pasien

Seluruh keluarga pasien selama 1 bulan

=
x 100%

Bantaeng, ……………………………………………..2017
PIC Pengumpul Data,

(…………………………………………………………)
NIP
R

Ketarangan
 x 100%

……………..2017

………………)