RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA
Jl. Ngeksigondo No.56, Kotagede ,Yogyakarta 55172
Telp/ Fax. 0274-376092 , Email. rskiapermatabunda@gmail.com

CEKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU

RSKIA PERMATA BUNDA

Periode :____________________

KELENGKAPAN DATA VALIDITAS DATA PARAF PENANGGUNG

No INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK JAWAB DATA
1. INDIKATOR KEPATUHAN APD DI
UGD
2. INDIKATOR KEPATUHAN APD DI OK

3. INDIKATOR KEPATUHAN APD DI VK

4. INDIKATOR KEPATUHAN APD DI
UNIT IPRS
5. INDIKATOR KEPATUHAN APD DI
UNIT LOUNDRY
6. INDIKATOR KEJADIAN PULANG
PASIEN APS
7. INDIKATOR KETERSEDIAAN OBAT
EMERGENCY DI UGD
8. INDIKATOR KEPATUHAN CUCI
TANGAN SBELUM TINDAKAN DI VK
9. INDIKATOR KEPATUHAN CUCI
TANGAN SBELUM TINDAKAN DI OK
10. INDIKATOR KEPATUHAN
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS
PASIEN
11. INDIKATOR KESALAHAN
PENYAMPAIAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12. INDIKATOR KESALAHAN PASIEN
JATUH RAWAT INAP
13. INDIKATOR KEJADIAN INFEKSI
JARUM SUNTIK
14. INDIKATOR MELAKUKAN TIME
OUT PADA PASIEN OPERASI
15. INDIKATOR KELENGKAPAN
ASSESMENT AWAL MEDIS RAWAT
INAP

Yogyakarta,

Koordinator Supervisi Ketua TIM Mutu

(......................................) (Nur Windriati., A.Md.Keb)