KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK PERAWATAN BAYI DALAM INKUBATOR

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. Inkubator
2. Termometer
3. Pempers
4. Handscoon
5. Alas kasur bayi
6. Jam dengan jarum detik
7. Stetoskop
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Nyalakan inkubator 15 menit sebelum digunakan sesuaikan
dengan suhu tubuh dan berat badan bayi dan umur bayi
2 Alas matras dengan alas kasur bayi
3 Cuci tangan
4 Pasang handscoon
5 Letakkan bayi dalam inkubator dalam keadaan telanjang (hanya
memakai pempers)
6 Periksa tanda tanda vital bayi (suhu, nadi, pernafasan)
7 Lakukan terapi sesuai order dokter
8 Rapikan bayi
9 Tutup inkubator
10 Buka handscoon
11 Cuci tangan

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya

3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

.............................................................................................

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )