KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK MEMANDIKAN BAYI BARU LAHIR

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. Meja mandi khusus bayi
2. Handuk mandi
3. Sabun mandi bayi
4. Perlengkapan pakaian bayi
5. Sisir rambut bayi
6. Kain besar/handuk untuk alas
7. Waslap 2 bh
8. Kapas steril
9. Ember tempat pakaian kotor
10. Tempat sampah
11. Baskom berisi air hangat
12. Skor
13. Sarung tangan
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Cuci tangan
2 Pakai skor
3 Siapkan peralatan mandi, bentangkan handuk diatas meja
4 Siapkan pakaian ganti bayi sedekat mungkin
5 Angkat bayi dan letakkan diatas meja mandi
6 Bersihkan mata dengan kassa steril dari ujung mata ke pangkal
hidung
7 Bersihkan mulut dengan kassa yang dibasahi air matang hangat
8 Lepaskan pakaian bayi
9 Bersihkan bokong dari feses
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

10 Sangga kepala bayi dengan tangan kiri, bersihkan daerah muka

dengan waslap lembab tanpa sabun
11 Percikki tubuh bayi dengan air hangat, lakukan penyabunan
dengan urutan : kepala, telinga, leher, dada, perut, lengan, ketiak,
punggung, pantat, kaki, genitalia.
12 Angkat sisa sabun dengan waslap
13 Masukkan bayi kedalam bak mandi. Perhatikan telinga bayi saat
membilas.
14 Keringkan bayi dengan handuk lembut
15 Perhatikan kelainan-kelaianan pada bayi
16 Letakkan bayi pada pakaian yang sudah disiapkan
17 Bersihkan tali pusat dengan kassa steril
18 Mengenakan popok dan pakaian bayi
19 Menyisir rambut
20 Rapikan alat alat
21 Lepaskan skor
22 Cuci tangan

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )