KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK INISIASI MENYUSU DINI

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. Matras
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Latihan 1. Pernafasan
 Nafas dalam
Latihan 2. Gerakan Pemanasan
 Posisi duduk bersila dengan kedua tangan diletakkan
menghadap ke atas di kaki.
 Lakukan gerakan kepala dengan menengok ke kanan dan
ke kiri secara bergantian 10 kali hitungan.
 Selanjutnya gerakan kepala dengan menundukkan kepala
dan kembali ke semula sampai 10 kali hitungan.
Latihan 3. Senam kaki
 Duduk dengan kaki diluruskan ke depan dengan tubuh
bersandar tegak lurus (rileks).
 Tarik jari-jari kearah tubuh secara perlahan-lahan lalu lipat
ke depan.
 Lakukan sebanyak 10 kali, penghitungan sesuai dengan
gerakan
 Tarik kedua telapak kaki kearah tubuh secara perlahan-
lahan dan dorong ke depan. Lakukan sebanyak 10 kali,
penghitungan sesuai dengan gerakan.
Senam duduk Bersila
 Duduk kedua tangan diatas lutut
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

 Letakkan kedua telapak tangan di atas lutut

 Tekan lutut ke bawah dengan perlahan-lahan.
 Lakukanlah sebanyak 10 kali, lakukan senam duduk
bersila ini selama 10 menit sebanyak 3 kali sehari.
Senam Relaksasi atau cara tidur yang nyaman
 Berbaring miring dilantai dengan menyimpan bantal di
bawah kepala dan bukan pada bahu.
 Mata dan mulut di tutup dengan hati-hati
 Punggung dan leher dibungkukan kedepan
 Lengan yang terletak di bagian bawah diletakan ke
belakang punggung,serta di tekuk pada siku dan
pergelangan tangan.
 Lengan yang terletak di sisi atas juga di tekuk sementara
terletak di atas lantai atau bantal di bagian depan badan.
Senam Untuk Pinggang (posisi terlentang)
 Tidurlah terlentang dan tekuklah lutut jangan terlalu lebar,
arah telapak tangan ke bawah dan berada di samping
badan
 Angkatlah pinggang secara perlahan
 Lakukanlah sebanyak 8 kali
Senam Dengan satu lutut
 Tidurlah terlentang, tekuk lutut kanan.
 Lutut kanan digerakkan perlahan kearah kanan lalu
kembalikan.
 Lakukanlah sebanyak 8 kali.
 Lakukanlah hal yang sama untuk lutut kiri.
Senam dengan kedua lutut
 Tidurlah terlentang, kedua lutut ditekuk dan kedua lutut
saling menempel.
 Kedua tumit dirapatkan, kaki kiri dan kanan saling
menempel.
 Kedua lutut digerakkan perlahan-lahan kearah kiri dan
kanan.
 Lakukanlah sebanyak 8 kali.
Senam untuk pinggang (posisi merangkak)
 Badan dalam posisi merangkak
 Sambil menarik napas angkat perut berikut punggung ke
atas dengan wajah menghadap ke bawahg membentuk
lingkaran.
 Sambil perlahan-lahan mengangkat wajah hembuskan
napas, turunkan punggung kembali dengan perlahan.
 Lakukanlah sebanyak 10 kali.
Senam dengan berjongkok
 Berdiri dengan kaki menapak pada lantai yang sejajar
serta terpisah 45 cm
 bergantung dengan sokongan yang kuat pada bak air atau
kursi maupun meja.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

 Berjongkok kembali di atas tumit

 Rotasikan lutut kearah luar
 Lakukan berulang kali.
D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )