KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK
IMUNISASI CAMPAK

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Persiapan alat :
1. Vaksin Vaksin campak
2. Jarum dispoible 1 ml
3. Kapas DTT
4. Kartu Imunisasi
5. Pinset
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi dan validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
C. FASE KERJA
1. Cuci tangan
2. Persiapkan lingkungan: tutup jendela/gorden atau pasang sampiran
untuk menjaga privasi klien
3. Pastikan bayi dalam posisi nyaman dalam pegangan atau terbaring
4. Buka tutup vaksin dengan pinset
5. Larutkan dengan cairan pelarut campak yang sudah ada (5cc)
6. Pastikan umur anak tepat dengan imunisasi campak yaitu 9 bulan
7. Ambil 0,05 cc vaksin campak yang sudah dilarutkan tadi
8. Bersihkan lengan kiri bagian atas dengan kapas yang sudah di basahi
dengan air bersih, jangan menggunakan alkohol/desinfektan sebab akan
merusak vaksin tersebut
9. Suntikkan vaksin tersebut secara SC
10. Rapikan alat
11. Perawat mencuci tangan

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya

3. Lakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
4. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, DLL
2. Catat respon klien yang ditemukan saat tindakan

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

2. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

3. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

.............................................................................................

4. REKOMENDASI (oleh pembimbing, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )