KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KLIEN POSISI SIM

Nama Mahasiswa : __________________________________

NIM : __________________________________
Semester/ Kelas : __ / ______________________________
Hari/ Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien
2. Siapkan dan cek alat-alat :
a. Bantal besar1buah*
b. Bantal kecil atau handuk gulung 5 buah
c. Papan kaki
d. Sandaran punggung
e. Trochanter roll
f. Tirai
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik & panggil klien dengan namanya *
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
C. FASE KERJA
1. Cuci tangan
2. Tempatkan klien pada posisi terlentang di tengah tempat tidur
3. Miringkan klien dengan sebagian berbaring pada abdomen
4. Tempatkan bantal kecil di bawah kepala
5. Tempatkan bantal di bawah lengan fleksi klien. Bantal harus lebih dari tangan
sampai siku. (untuk mencegah rotasi internal bahu)
6. Tempatkan bantal di bawah tungkai yang fleksi, dengan menyokong tungkai
setinggi panggul
7. Tempatkan bantal pasir atau penyokong foot drop melawan kaki klien

Gambar : Posisi Sims

10. Rapikan alat

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

11. Beri reinforcement positif

12. Cuci tangan
D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Lakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik
E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)
2. Catat respon klien yang ditemukan saat tindakan
SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

SOLOK, .......................................................
PENGUJI

( _________________________________ )