KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK PEMBERIAN VIT K PADA BAYI BARU LAHIR

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. Handscoon bersih
2. Alcohol swab
3. Spuit 1 cc
4. Safety box
5. Vit K
6. Siapkan Vit K dalam spuit 1 cc
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Cuci tangan
2 Letakkan bayi pada posisi telentang
3 Pasang Hanscoond
4 Lakukan desinfeksi pada bagian tubuh yang akan di suntik vit K
(otot pada paha kiri)
5 Yakinkan bahwa jenis dan dosis Vit K yang di berikan sudah tepat
6 Pegang bagian otot yang akan disuntik dengan ibu jari dan jari
telunjuk
7 Suntikkan jarum secara IM, aspirasi, bila tidak keluar darah maka
suntikkan secara perlahan
8 Tarik jarum secara perlahan,
9 Rapikan alat
10 Cuci tangan

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

3. Rencana tindak lanjut

4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )