KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK FISIOTERAPI DADA

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. 1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Handuk (untuk alas)
4. Bantal 3-4 buah (sesuai kebutuhan)
5. Bengkok
6. Tissue
7. Air putih (untuk kumur-kumur)
8. Set penghisap sekret lengkap : mesin suction &
selang/kateter (siap pakai)
9. Foto thorax klien (k/p)
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Cucitangan
2 Ukur tanda-tanda vital dan auskultasi bunyi napas (identifikasi
letak sumbatan).
3 Ajarkan klien teknik napas dalam dan batuk efektif.
4 Lakukan drainase postural: posisikan klien sesuai kebutuhan/
sesuai letak penumpukan secret berdasarkan data klinis dan foto
thoraks.
5 Letakkan handuk/pengalas di bagian dada/ punggung yang akan
diperkusi (ditepuk/ clapping) dan digetarkan (vibrasi).
6 Lakukan perkusi (dengan tangan membentuk mangkuk) dan
vibrasipada dinding thoraks klien selama 10-15 menit (pada anak-
anak cukup 3-5 menit untuk setiap area).
7 Setelah drainase pada postur pertama, bantu klien untuk duduk
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

dan anjurkan klien untuk batuk.

8 Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam bengkok. Lakukan
penghisapan/suction bila klien tidak bisa batuk.
9 Anjurkan klien kumur-kumur setelah mengeluarkan sekret dari
mulut.
10 Bantu klien untuk istirahat sebentar pada setiap pergantian postur
(bila perlu).
11 Ulangi langkah 11-18 sampai semua are yang tersumbat telah
terdrainase (seluruh tindakan dilakukan selama30-60 menit).
12 Lakukan auskultasi ulang pada semua bidang paru.
13 Rapikan alat
14 Cuci tangan

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )